肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查.ppt

1、肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查,湖北醫(yī)藥學(xué)院第一臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室 郜元軍 副教授,第一節(jié) 肝臟的基本功能,肝臟的代謝功能 90%蛋白質(zhì)、全部清蛋白、多種凝血因子 維持血糖濃度恒定 脂類的代謝 維生素、激素及微量元素的代謝 肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用 肝臟的解毒作用 肝臟的分泌與排泄功能,第二節(jié) 肝臟常用的實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）蛋白質(zhì)代謝功能檢查 概述：多種蛋白質(zhì)、凝血因子均由肝臟合成 肝臟細(xì)胞受損 蛋白質(zhì)合成 引起低蛋白血癥 慢性炎癥引起球蛋白生成增加 血漿纖維蛋白原、凝血酶原等凝血因子 合成減少出血傾向 解毒功能減低,血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測(cè)定,血清總蛋白和清蛋白檢測(cè)是反映肝臟功能的重要指標(biāo) 清蛋白

2、質(zhì)維持膠體滲透壓、體內(nèi)代謝物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)及營養(yǎng)等方面起著重要作用 球蛋白與免疫功能、血漿黏度有關(guān) 血清總蛋白=清蛋白+球蛋白,總蛋白和清蛋白、球蛋白比值參考范圍,正常成人 血清總蛋白6080g/L 清蛋白4055g/L 球蛋白2030g/L A/G1.52.5:1 小兒 (略),臨床意義,肝臟的儲(chǔ)備功能與清蛋白半衰期（長） 急性可正常，用于慢性肝損害,血清總蛋白及清蛋白增高,血清水分減少 見于：急性失水 腎上腺皮質(zhì)功能減退,血清總蛋白及清蛋白降低,肝細(xì)胞損害影響血清總蛋白（清）合成 亞急性重癥肝炎 慢性中度以上持續(xù)性肝炎 肝硬化 肝癌 注意：清蛋白降低， 球蛋白增加 清蛋白含量與有功能肝細(xì)胞數(shù)量呈正

3、比，清蛋白持續(xù)下降，提示肝細(xì)胞壞死加重，預(yù)后不良,血清總蛋白及清蛋白降低,營養(yǎng)不良 蛋白質(zhì)攝入不足 消化不良 蛋白丟失過多 腎病綜合征 蛋白丟失性胃腸病 嚴(yán)重?zé)齻?急性失血,血清總蛋白及清蛋白降低,消耗過多 慢性消耗性疾病 重癥結(jié)核 甲亢 惡性腫瘤 血清水分增加 水鈉儲(chǔ)留 靜脈補(bǔ)充過多,血清總蛋白及球蛋白增高,高蛋白血癥：血清總蛋白80g/L 高球蛋白血癥：球蛋白35g/L 總蛋白增高主要是球蛋白增高，球蛋白增高又以蛋白為主,蛋白增高原因,慢性肝病 自身免疫性慢性肝炎 慢活肝 肝硬化 慢性酒精肝病 慢性膽汁性肝硬化 M蛋白血癥： 多發(fā)性骨髓瘤 淋巴瘤 自身免疫性疾?。?SLE RA 風(fēng)濕熱 慢

4、性炎癥與慢性感染： 結(jié)核 瘧疾 麻風(fēng),血清球蛋白濃度降低,生理性減少 免疫功能抑制 先天性低球蛋白血癥,A/G比例倒置,清蛋白降低（嚴(yán)重的肝功能損傷） 慢性中度以上持續(xù)性肝炎 肝硬化 原發(fā)性肝癌 球蛋白增高（M蛋白血癥） 多發(fā)性骨髓瘤 原發(fā)性巨球蛋白血癥,（二）血清蛋白電泳,原理 電荷與分子量 堿性環(huán)境 清蛋白帶負(fù)電荷 Alb 6271% 1 34% 2 610% 711% 918%,蛋白電泳意義,肝臟疾病 急性或輕癥肝炎電泳結(jié)果多無異常 慢性、硬化、癌Alb M蛋白血癥 腎綜、糖尿病腎病2 其他：結(jié)締組織病,血漿凝血因子測(cè)定,凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）: 11-14 s PT延長是肝硬化失代償

5、期的特征 膽汁淤積、肝合成凝血因子減少(、）的標(biāo)志 活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT）：30-42 s 凝血因子(、）減少 凝血酶時(shí)間測(cè)定（TT）：16-18 s，纖維蛋白原減少，F(xiàn)DP存在 肝促凝血酶原試驗(yàn)（HPT） 抗凝血酶III測(cè)定（AT-III）：,血氨測(cè)定,參考值：11-35 mol/L 升高 生理性：高蛋白飲食活運(yùn)動(dòng)后 病理性：見嚴(yán)重肝損 上消化道出血 尿毒癥、門體分流 降低 低蛋白飲食、貧血,膽紅素代謝檢查,（一）膽紅素的來源與生成,大部分膽紅素是由衰老紅細(xì)胞破壞、降解而來，占人體膽紅素總量的75 小部分膽紅素來自組織（特別是肝細(xì)胞）中非血紅蛋白的血紅素蛋白質(zhì)（如細(xì)胞色素P45

6、0、細(xì)胞色素b5、過氧化氫酶等）的血紅素輔基的分解 極小部分膽紅素是由造血過程中，骨髓內(nèi)作為造血原料的血紅蛋白或血紅素，在未成為成熟細(xì)胞成分之前有少量分解，即無效造血所產(chǎn)生的膽紅素。,膽紅素在血液中的運(yùn)輸,在單核吞噬細(xì)胞中生成的膽紅素可進(jìn)入血液循環(huán)，在血漿內(nèi)主要以膽紅素-白蛋白復(fù)合體的形式存在和運(yùn)輸。,膽紅素的攝取,肝細(xì)胞膜上可能有特異的載體蛋白系統(tǒng) 肝細(xì)胞有兩種色素受體蛋白即Y蛋白和Z蛋白 Y蛋白與膽紅素親和力較高,膽紅素的轉(zhuǎn)化,肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的轉(zhuǎn)化在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上進(jìn)行。在葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的催化下，膽紅素被轉(zhuǎn)化為雙葡萄糖醛酸膽紅素 膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)經(jīng)結(jié)合轉(zhuǎn)化后，其理化性質(zhì)發(fā)生了變化，從極性很

7、低的脂溶性的未結(jié)合膽紅素變?yōu)闃O性較強(qiáng)的水溶性結(jié)合物葡萄糖醛酸膽紅素，從而容易透過生物膜。,膽紅素的排泄,膽紅素從膽道排泄,示意圖,膽紅素分解與腸肝循環(huán),結(jié)合膽紅素隨膽汁排泄至腸管后，在回腸末端至結(jié)腸部位，在腸管菌叢的作用下大部分被水解而脫下葡萄糖醛酸，然后逐步被還原成二氫膽紅素、中膽紅素、二氫中膽紅素、中膽素原、糞膽原及少量d尿膽原 在小腸下段生成的膽素原約有10-20可被腸粘膜重吸收，再經(jīng)肝門靜脈入肝，重吸收入肝的膽素原大部分以原形再排入膽道，構(gòu)成腸肝循環(huán)，小部（每日0.4-4.0mg）經(jīng)體循環(huán)隨尿排出。,血清總膽紅素測(cè)定,參考值 3.417.1mol/L 臨床意義 判斷有無黃疸、黃疸程度及

8、演變過程 隱形黃疸17.134.2mol/L 輕度黃疸34.2171mol/L 中度黃疸171342mol/L 重度黃疸342mol/L以上,血清總膽紅素測(cè)定,根據(jù)黃疸程度推斷黃疸原因 溶血性黃疸342mol/L,血清總膽紅素測(cè)定,總膽紅素，結(jié)合及非結(jié)合膽紅素升高程度判斷黃疸類型 STB增高伴非結(jié)合膽紅素明顯增高（溶血） STB增高伴結(jié)合膽紅素明顯增高（梗阻） STB、非結(jié)合、結(jié)合膽紅素均增高（細(xì)胞）,血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素測(cè)定,參考值 結(jié)合膽紅素 06.8mol/L 非結(jié)合膽紅素 1.710.2mol/L 臨床意義 CB/STB為0.2-0.4 結(jié)合膽紅素測(cè)定判斷肝炎的早期診斷 肝炎、

9、肝硬化、肝癌部分增加,尿膽紅素檢查,陰性 意義： 膽汁排泄受阻 肝細(xì)胞損害 黃疸的鑒別 堿中毒時(shí)膽紅素分泌增加,尿膽原檢查,陰性或弱陽性 意義： 尿膽原增加：紅細(xì)胞破壞增加 膽紅素生成增加 肝淤血 腸梗阻（包括便秘） 減少：膽道梗阻,肝臟血清酶測(cè)定,概述： 有些酶存在肝細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞受損后釋放 ALT、AST、LDH 有些酶是由肝細(xì)胞合成（凝血酶） 有些酶通過膽汁排出（ALP、GGT） 有些酶活性與肝纖維組織增生有關(guān) MAO、PIIIP、HA、PH Vit K依賴膽汁酸鹽吸收,血清轉(zhuǎn)氨酶及同工酶,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT （舊稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶GPT） 、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST（舊稱谷草轉(zhuǎn)氨酶GOT

10、） ALT也廣泛存在于多種器官中，含量最多的不是心臟，而是肝，順序?yàn)楦?、腎、心、骨骼肌等，與AST相比，在各器官中含量都比AST少，肝中ALT絕大多數(shù)存在于細(xì)胞質(zhì)中，只有少量在線粒體中。 AST廣泛存在于多種器官中，按含量多少順序?yàn)樾呐K、肝、骨骼肌和腎，還有少量存在于胰腺、脾、肺及紅細(xì)胞中，肝中AST大部分（70）存在于肝細(xì)胞線粒體中。,參考值 ALT 1040U/L AST 1040U/L ALT/AST1,ALT,肝炎時(shí)，細(xì)胞膜通透性增加，由于肝細(xì)胞中ALT濃度約比血清高7000倍，只要有1/1000的肝細(xì)胞中的ALT進(jìn)入血液就足以使血中ALT升高1倍，故此酶是肝損傷的一個(gè)很靈敏指標(biāo)。,A

11、LT,在急性肝炎時(shí)，血清ALT活性高低與臨床病情輕重相平行，又由于ALT半壽期較長，往往是肝炎恢復(fù)期最后降至正常的酶，是判斷急性肝炎是否恢復(fù)的一個(gè)很好指標(biāo) 在慢性肝炎特別是慢性活動(dòng)性肝炎ALT也經(jīng)常升高。因此臨床醫(yī)師對(duì)急慢性肝炎患者經(jīng)常檢查ALT并據(jù)此診斷和判斷病情。,注意兩種情況，重癥肝炎時(shí)由于大量肝細(xì)胞壞死，此時(shí)血中ALT可僅輕度增高，病情進(jìn)展時(shí)常明顯下降，但膽紅素卻進(jìn)行性升高，即所謂的“膽酶分離”，常是肝壞死征兆。另一種情況是少數(shù)人血清中ALT長期持續(xù)升高，肝穿無明顯病理改變，預(yù)后良好，對(duì)此現(xiàn)象目前仍在研究之中 。,肝炎時(shí)ALT常有明顯變化，不能反過來認(rèn)為凡ALT升高者就有肝炎，其它肝膽

12、疾病如膽石癥、膽囊炎、肝癌和肝淤血時(shí)也可升高。由于肝臟以外不少器官也含有ALT，因此在多發(fā)性肌炎、急性腎盂腎炎等患者血中ALT也可升高，但一般而言，這些疾病ALT升高很少超過正常上限10倍，常以400U/L為界，超過此值絕大多數(shù)可診斷為肝炎,ALT與AST,由于ALT主要存在于細(xì)胞質(zhì)中，AST主要存在于線粒體中，病變較輕的肝臟疾病如急性肝炎時(shí)血中ALT升高程度高于AST，但在慢性肝炎，特別是肝硬化時(shí)，病變累及線粒體，此時(shí)AST升高程度超過ALT。故在國外對(duì)疑是肝炎患者常同時(shí)測(cè)AST和ALT，并計(jì)算AST/ALT比值，正常約為1.15,堿性磷酸酶（ALP）,常用于早期診斷佝僂病和軟骨病，ALP升

13、高早于血鈣、磷變化以及X線檢查，是一個(gè)很靈敏的診斷指標(biāo),ALP主要分布于肝臟、骨骼、腎、小腸及胎盤中 參考值 40110U/L 臨床意義： （1）肝膽系統(tǒng)疾?。焊鞣N肝內(nèi)外膽管阻塞時(shí)ALP明 顯，且與血清膽紅素相平行；累及肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的疾 病，ALP僅輕度 （2）黃疸的鑒別： ALP 血清膽紅素 轉(zhuǎn)氨酶 膽汁淤積性 明顯 明顯 輕度 肝細(xì)胞性 正常或稍高 中等度 明顯 肝內(nèi)局限性膽道阻塞 明顯 大多正常 無明顯,（3）骨骼疾?。豪w維性骨炎、佝僂病、骨軟化癥、 成骨細(xì)胞瘤及骨折愈合期，ALP （4）生長中兒童、妊娠中晚期ALP生理性,-谷氨?；D(zhuǎn)移酶,催化谷胱苷肽上- 谷氨酰基轉(zhuǎn)移到另一個(gè)或一 個(gè)氨

14、基酸上。主要存在于細(xì)胞膜和微粒體上，參與 谷胱苷肽的代謝。腎、肝、胰含量豐富，但血清中 GGT主要來自肝膽系統(tǒng)，在肝中廣泛分布于毛細(xì)膽 管一側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng)，當(dāng)肝內(nèi)合成亢進(jìn)或膽汁排 出受阻時(shí)，血清中GGT增高 參考值 50U/L,膽道疾病如膽石癥、膽道炎癥、肝外梗阻時(shí)，GGT不僅陽性率高，而且升高明顯，可高達(dá)正常上限的5-30倍，肝臟實(shí)質(zhì)疾病如肝炎、脂肪肝、肝硬化時(shí)GGT一般只是中度升高（2-5倍），這點(diǎn)有助于肝膽疾病的鑒別診斷。 GGT又是診斷惡性腫瘤有無肝轉(zhuǎn)移的一種很有用的試驗(yàn)，腫瘤患者如GGT升高常說明有肝轉(zhuǎn)移可能,肝纖維化常用標(biāo)志物檢測(cè) (一)型前膠原氨基末端肽（PP）測(cè)定 慢性肝炎、肝硬化患者，肝臟結(jié)締組織的生物合成增加，其主要成分是膠原。在膠原生成初期，首先生成前膠原，前膠原受到肽酶切割分離而成為型膠原和PP。 P