社會保險登記稽核表格

1、工傷保險業(yè)務管理用表工傷保險業(yè)務管理用表目錄1、社會保險登記表(表21)2、參加工傷保險人員情況表(表22)3、社會保險變更登記表(表2-3)4、社會保險注銷登記表(表24)5、社會保險驗證登記表(表25)6、工傷保險繳費申報核定表(表31)7、參加工傷保險人員增減明細表(表32)8、工傷保險繳費核定匯總表(表33)9、工傷保險繳費核定明細表(表3-4)10、工傷保險費實繳清單(表35)ll、社會保險費催繳通知單(表3-6)1 2、社會保險費補繳通知單(表37)13、工傷職工轉診轉院申請表(表41)1 4、工傷職工舊傷復發(fā)治療申請表(表42)1 5、工傷職工康復申請表(表43)1 6、工傷職工

2、配置輔助器具申請表(表44)1 7、工傷保險待遇申領表(表51)1 8、工傷職工醫(yī)療(康復)費用核定表(表52)1 9、工傷保險支出核定匯總表(表5-3)20、社會保險稽核通知書(表71)21、社會保險稽核工作記錄(表72)22、社會保險稽核情況告知書(表73)23、社會保險稽核整改意見書(表74)24、社會保險提請行政處罰建議書(表75)社會保險登記表（表2-1）單位名稱（章）：登記類型新參保（ ） 統(tǒng)籌范圍轉入（ ） 跨統(tǒng)籌范圍轉入（ ）單位分立（ ） 單位合并（ ） 其他（ ）單位類型企業(yè)（ ） 事業(yè)（ ） 社團（ ） 民辦非企業(yè)（ ）城鎮(zhèn)個體工商戶（ ） 其他（ ）單位免稅及所屬行業(yè)類

3、別組織機構代碼企業(yè)或個體工商戶工商登記信 息經濟類型國有（ ） 集體（ ） 外資（ ） 私營（ ） 其他（ ）發(fā)照機關執(zhí)照號碼發(fā)照日期有效期限機關事業(yè)社團 等批準成立信 息批準單位批準文號批準日期有效期限事業(yè)單位經費來源全額撥款（） 差額撥款（） 自收自支（），企業(yè)化管理（是、否）事業(yè)單位法人代碼上級主管部門名稱隸屬關系中央（ ） 省（ ） 計劃單列市（ ） 市、地區(qū)（ ）縣（ ） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（ ） 部隊（ ） 其他（ ）參保單位法定代表人或負責人姓 名聯(lián)系電話證件名稱證件號碼參保單位專管員姓 名所在部門聯(lián)系電話單位地址郵 編開戶銀行開戶名銀行帳戶參保險種及 時 間參加險種參加時間參加險種參加時間基

4、本養(yǎng)老保險（）工傷保險（）基本醫(yī)療保險（）生育保險（）失業(yè)保險 （）所屬分支機構信息負責人名 稱地 址社會保險登記證編號單位編號參保單位制表人： 社保機構審核人： 社保機構（章）參保單位負責人： 社保機構復核人：社會保險登記表（表2-1）填寫說明1、本表由用人單位在申請辦理社會保險登記時填寫。2、單位名稱：按工商登記執(zhí)照、有關機關批準成立證件或其他核準執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫，行業(yè)類別按國民經濟行業(yè)分類（gb/t4754-2002）的規(guī)定填寫。3、登記類型、單位類型、經濟類型、事業(yè)單位經費來源、隸屬關系、參加險種：參保單位根據(jù)實際情況，在所選擇的括號內用“”表示。參保單位是事業(yè)單位類型的，還需

5、在“是否是企業(yè)化管理”項內相應打“”。4、組織機構代碼：指國家質量技術監(jiān)督部門頒發(fā)的中華人民共和國組織機構代碼證中的代碼。5、工商登記信息：按工商執(zhí)照的有關內容填寫。6、批準成立信息：按有關機關批準或成立的文書或其它核準執(zhí)業(yè)證件上的內容填寫。7、參保單位法定代表人或負責人：具有法人資格的單位，填寫法定代表人有關信息。不具有法人資格的，填寫單位負責人有關信息。法定代表人或負責人為中國國籍，其證件類型和號碼按我國居民身份證填寫；如為外籍人員，根據(jù)護照內容填寫。8、單位地址：按單位所在的詳細地址填寫，應寫明所在區(qū)（縣）、街（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）、路（道、胡同）和門牌號碼。9、所屬分支機構：單位所屬分支機構在三個

6、以上的，另附表填寫。10社會保險登記證編號和單位編號：由社保機構審核后填寫。參加工傷保險人員情況表（表2-2）單位編號：單位名稱（章）： 年 月 日 單位：元序 號姓 名公民身份號碼農 民 工月工資收入是否本頁小計人合 計人參保單位制表人： 社保機構審核人： 社保機構（章）參保單位負責人： 社保機構復核人： 參加工傷保險人員情況表（表2-2）填 寫 說 明1、本表由用人單位辦理社會保險登記時填寫。2、單位編號：指社保機構在計算機系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識別號碼，由社保機構填寫。3、單位名稱（章）：按工商登記執(zhí)照、有關機關批準成立證件或其他核準執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。4、姓名、公民身份號碼：

7、按居民身份證或戶口簿所示內容填寫。5、個人序號：指社保機構在計算機系統(tǒng)中為參保職工編制的唯一識別號碼，由社保機構填寫。社會保險變更登記表（表2-3）單位編號：單位名稱（章）：社會保障登記證編號： 年 月 日 變 更 事 項變 更 前變 更 后單位名稱單位地址郵政編碼法定代表人或負責人姓 名證件類型證件號碼聯(lián)系電話參保單位專管員姓 名電 話單位類型單位所屬行業(yè)名稱及類別組織機構統(tǒng)一代碼主管部門或總機構經濟類型事業(yè)單位經費來源隸屬關系開戶銀行開 戶 名銀行帳號參保險種發(fā)生變化變更日期備 注參保單位制表人： 社保機構審核人： 社保機構（章）參保單位負責人： 社保機構復核人：社會保險變更登記表（表2-

8、3）填 寫 說 明1、本表由參保單位辦理社會保險登記事項發(fā)生變化時填寫。2、單位編號：指社保機構在計算機系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識別號碼，由社保機構填寫。3、單位名稱（章）：按工商登記執(zhí)照、有關機關批準成立證件或其他核準執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。4、社會保險登記證編號：按社保機構頌發(fā)的社會保險登記證所示內容填寫。5、組織機構代碼：指國家質量技術監(jiān)督部門頌發(fā)的中華人民共和國組織機構代碼證中的代碼。6、單位類型：按企業(yè)、機關、事業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個體工商戶、其他7類填寫。7、經濟類型：指按國有、集體、外資、私營、其他填寫。8、事業(yè)單位經費來源：按全額撥款、差額撥款、自收自支填寫。

9、9、隸屬關系：按中央、省、計劃單列市、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部隊、其他分類。10、開戶銀行：指參保單位繳納工傷保險費的開戶銀行。11、變更日期：指參保單位參保登記項目發(fā)生變更的日期。社會保險注銷登記表（表2-4）單位編號：單位名稱（章）：社會保險登記編號： 年 月 日批準注銷、解散等文件名稱批準日期注銷原因注銷營業(yè)執(zhí)照 （ ）吊銷營業(yè)執(zhí)照 （ ）破產（關閉） （ ）兼（合）并 （ ）分 立 （ ）兼（合）并 （ ）批準或宣布終止 （ ）遷往外省市 （ ）其他原因 （ ）說明原因：社會保險登記證注銷日期參保單位制表人： 社保機構審核人： 社保機構（章）參保單位負責人： 社保機構復核人：社會保險注銷登記表

10、（表2-4）填 寫 說 明1、本表由參保單位辦理社會保險注銷登記時填寫。2、單位編號：指社保機構在計算機系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識別號碼，由社保機構填寫。3、單位名稱（章）：按工商登記執(zhí)照、有關機關批準成立證件或其他核準執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。4、社會保險登記證編號：按社保機構頒發(fā)的社會保險登記證所示內容填寫。5、批準注銷、解散等文件名稱：指注銷登記所依據(jù)的法律文書或相關文件的名稱和文號。6、批準日期：指所依據(jù)的法律文書或相關文件批準單位撤銷、解散、注銷等的日期。7、注銷原因：按表中所列類型選擇，用“”表示。如所屬原因有交叉的，只填一種類型。如選擇“其他原因”，則需填寫“說明原因”一樣。8

11、、社會保險登記注銷日期：由社保機構審核后填寫。社會保險驗證登記表（表2-5）單位編號：單位名稱（章）： 年 月 日社會保險登記有關事項年末實際情況社會保險登記證編號單位地址郵政編碼法定代表人或負責人聯(lián)系電話經辦部門經辦人聯(lián)系電話開戶銀行銀行帳號參保單位職工基本情況(人)上年度期末職工人數(shù)其中在崗人數(shù)上年度期末參保職工人數(shù)參保職工人數(shù)增減情況說明：參保單位繳費情況(萬元)上年度核定單位繳費工資總額按職工平均工資300%繳費人數(shù)人按職工平均工資60%繳費人數(shù) 人應繳社會保險費總額實繳社會保險費總額其中：其中：應繳養(yǎng)老保險費實繳養(yǎng)老保險費應繳醫(yī)療保險費實繳醫(yī)療保險費應繳失業(yè)保險費實繳失業(yè)保險費應繳工

12、傷保險費實繳工傷保險費應繳生育保險費實繳生育保險費欠費情況說明：參保單位需說明的其他情況備 注參保單位制表人： 社保機構審核人： 社保機構（章）參保單位負責人： 社保機構復核人：社會保險驗證登記表（表2-5）填 寫 說 明1、本表由參保單位辦理社會保險登記驗證時填寫。2、單位編號：指社保機構在計算機系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識別號碼，由社保機構填寫。3、單位名稱（章）：按工商登記執(zhí)照、有關機關批準成立證件或其他核準執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。4、上年度期末職工人數(shù)：指上年度末參保單位所有職工的人數(shù)。5、上年度期末參保人員人數(shù)：指上年度末參保單位所有參保的職工人數(shù)。6、上年度核定單位繳費工資總額：

13、指上年度社保機構核定的參保單位繳費工資總額。7、按職工平均工資300%繳費人數(shù)：指參保單位中工資超過當?shù)芈毠て骄べY300%繳費的人數(shù)。8、按職工平均工資60%繳費人數(shù)：指參保單位中工資低于當?shù)芈毠て骄べY60%繳費的人數(shù)。9、應繳社會保險費總額：指參保單位依據(jù)繳費基數(shù)和繳費比例而計算出的各項保險應繳納的費用總額。10、實繳社會保險費總額：指參保單位實際向社保機構繳納的各項保險費用總額。工傷保險繳費申報核定表（表3-1）單位編號：單位名稱（章）： 年 月 日項 目序號申 報 數(shù)（申報單位填寫）核 定 數(shù)（社保機構填寫）一、職工人數(shù)（人）01二、工資總額（元）02三、核定費率03四、本月應繳金額

14、（元）04五、本期補（減）收金額（元）05六、本期補繳金額（元）06其中：本年年以前07利息08滯納金09七、本期實際應繳金額（元）10利息11滯納金12參保單位經辦人：社保機構審核人：社保機構復核人：欄目關系：工傷保險繳費申報核定表（表-）填寫說明1、此表由參保單位和社保機構按月填寫。2、單位編號：指社保機構在計算機系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識別號碼，由社保機構填寫。3、單位名稱（章）：按工商登記執(zhí)照、有關機關批準成立證件或其他核準執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。4、職工人數(shù)：指參保單位當月參加工傷保險的職工人數(shù)。5、工資總額：指參保單位參加工傷保險全部職工的工資總額。6、本期補（減）收金額：指本

15、月參保單位因以前期別由于繳費基數(shù)或人數(shù)發(fā)生變化等原因而應補（減）收的金額。包括單位和個人的補（減）收金額。7、本期補繳金額：指本月參保單位應補繳的以前期別欠繳的工傷保險費金額。包括單位和個人補繳的金額以及欠費所產生的滯納金和利息。8、本期實際應繳金額：指本月繳費單位應繳的工傷保險費總金額。包括本月應繳金額、本期補（減）收金額、本期補繳金額。參加工傷保險人員增減明細表（表3-2）單位編號：單位名稱（章）： 年 月 日序號姓 名公民身份號碼農 民 工月工資收入變化時間是否增減本頁小計人合 計人參保單位制表人： 社保機構審核人： 社保機構（章）參保單位負責人： 社保機構復核人： 工傷保險人員增（減）

16、明細表（表3-2）填 寫 說 明1、本表參保單位每月辦理工傷保險繳費申報時填寫。同時填寫新增和減少繳費人員的情況。2、單位編號：指社保機構在計算機系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識別號碼，由社保機構填寫。3、單位名稱（章）：按工商登記執(zhí)照、有關機關批準成立證件或其他核準執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。4、序號：指填寫本表增減人員順序號。5、姓名、公民身份號碼：按居民身份證或戶口簿所示內容填寫。6、變化時間：指增加的時間或減少的時間。7、月工資收入：指按規(guī)定填寫參保人員上年（或上月）月平均工資。新參保和跨統(tǒng)籌范圍轉入的填寫轉入后首次發(fā)放工資的月工資收入。工傷保險繳費核定匯總表（表3-3） 年 月 日 單位：

17、元序號單位編號單 位 名 稱經濟類型核定金額合計本月應收金額補繳歷史欠費補收（減）金額預繳金額繳款方式甲123456789本頁小計合 計制表人： 業(yè)務負責人： 財務復核人：欄目關系：4=5+6+7+8工傷保險繳費核定匯總表（表3-3）填 寫 說 明1、此表由社保機構根據(jù)工傷保險繳費申報核定表及相關資料填寫。2、序號：指填寫本表單位個數(shù)的順序號。3、單位編號：指社保機構在計算機系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識別號碼。4、單位名稱：按工商登記執(zhí)照、有關機關批準成立證件或其他核準執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。5、經濟類型：指按企業(yè)、其他分類。其中：其他指參加工傷保險制度的機關事業(yè)單位、個體工商戶等。6、核定

18、金額合計：指當期應收金額、補繳欠費、補收（減）金額、預繳金額的合計。7、本月應收金額：指本月參保單位應繳的工傷保險費。8、補繳欠費：指參保單位補繳的以前期別欠繳的工傷保險費。包括欠費本金、利息、滯納金。9、補收（減）金額：指參保單位補交以前期別的由于繳費基數(shù)和人數(shù)發(fā)生變化等原因而應補收（減）的金額。10、預繳金額：指參保單位繳納的跨期別（跨月、跨年度）的工傷保險費。工傷保險繳費核定明細表（表3-4）年 月 日 單位：元序號單位編號單 位 名 稱核定金額合計本月應收金額補繳欠費補收（減）金額預繳金額小計其中：小計其中：補繳本年度本金滯納金利息滯納金利息甲123456789101112本頁小計合

19、計制表人： 業(yè)務負責人：工傷保險繳費核定明細表（表3-4）填 寫 說 明1、此表由社保機構根據(jù)工傷保險繳費申報核定表及相關資料填寫。2、序號：指填寫本表單位個數(shù)的順序號。3、單位編號：指社保機構在計算機系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識別號碼。4、單位名稱：按工商登記執(zhí)照、有關機關批準成立證件或其他核準執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。5、核定金額合計：指當期應收金額、補繳欠費、補收（減）金額、預繳金額合計。6、本月應收金額：指本月參保單位應繳的工傷保險費。7、補繳欠費：指參保單位補繳的以前期別欠繳的工傷保險費。包括欠費本金、利息、滯納金。8、補收（減）金額：指參保單位補交以前期別的由于繳費基數(shù)和人數(shù)發(fā)生變

20、化等原因而應補收發(fā)（減）的金額。9、預繳金額：指參保單位繳納的跨期別（跨月、跨年度）的工傷保險費。工傷保險費實繳清單（表3-5）年 月 日 單位：元序號單位編號單位名稱核定金額合計到帳金額到帳日期小計本金滯納金甲1234567本頁小計合 計制表： 復核人： 財務負責人：工傷保險費實編繳清單（表3-5）填 寫 說 明1、本表由社保機構填寫。2、序號：指填寫本表單位個數(shù)的順序號。3、單位編號：指社保機構在計算機系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識別號碼。4、單位名稱：按工商登記執(zhí)照、有關機關批準成立證件或其他核準執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。5、核定金額合計：指由社保機構核定的繳費單位應繳納的工傷保險費金額。

21、6、本金：指到賬的工傷保險費。7、滯納金：指按社會保險征繳條例第十三條規(guī)定加收的滯納金。8、到賬日期：指繳費單位繳納的工傷保險費、滯納金到達社保機構賬戶的日期。社會保險費催繳通知書（表3-6） ： 根據(jù) 的規(guī)定，你單位 年 月（季）的應繳社會（養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育）保險費款共計為 元，限 年 月 日前繳納，逾期不繳將移交勞動和社會保障行政部門依照有關法規(guī)處理。特此通知社會保險經辦機構（章）年 月 日附：社會保險費征繳明細表年 月數(shù) 額養(yǎng)老保險費失業(yè)保險費醫(yī)療保險費工傷保險費生育保險費合 計社會保險費補繳通知書（表3-7） ：截止 年 月，你單位累計欠繳社會（養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育

22、）保險費共計本金 元，利息 元，滯納金 元，請速補繳。特此通知社會保險經辦機構（章）年 月 日附：社會保險欠費表欠費年月欠費數(shù)額利 息滯納金合 計養(yǎng)老保險費失業(yè)保險費醫(yī)療保險費工傷保險費生育保險費合 計工傷職工轉診轉院申請表（表4-1）單位名稱： 編號：姓 名性 別年 齡公民身份號碼聯(lián)系人地址及電話工傷時間傷殘部位及程度工傷類別及編號協(xié)議醫(yī)療機構意見 （單位蓋章）經辦人： 年 月 日單位意見 （單位蓋章）經辦人： 年 月 日 社保機構意 見 （單位蓋章）經辦人： 年 月 日備 注填表說明：此表由申請人申請轉院時填寫。協(xié)議醫(yī)療機構意見欄應注明轉診原因及擬轉往的醫(yī)療機構名稱。工傷職工舊傷復發(fā)治療申

23、請表（表4-2）單位名稱： 編號：姓 名性 別年 齡公民身份號碼聯(lián)系人地址及電話工傷時間傷殘部位及程度工傷類別及編號病史及治療經 過協(xié)議醫(yī)療機構意見 （單位蓋章）經辦人： 年 月 日社保機構意 見 （單位蓋章）經辦人： 年 月 日備 注填表說明：此表由申請人申請舊傷復發(fā)治療時填寫。病史及治療經過一欄填寫首次診斷的時間，經治醫(yī)療機構名稱，醫(yī)療終結的時間等內容。工傷職工康復申請表（表4-3）單位名稱： 編號：姓 名性 別年 齡公民身份號碼聯(lián)系人地址及電話工傷時間傷殘部位及程序工傷類別及編號病史及治療經 過協(xié)議醫(yī)療機構意見 （單位蓋章）經辦人： 年 月 日用人單位意 見 （單位蓋章）經辦人： 年 月

24、 日社保機構意 見經辦人： 年 月 日備 注填表說明：此表由申請人申請工傷康復治療時填寫。協(xié)議醫(yī)療機構意見欄應注明康復的理由及康復機構的名稱。工傷職工配置輔助器具申請表（表4-4）單位名稱： 編號：姓 名性 別年 齡公民身份號碼聯(lián)系人地址及電話工傷時間傷殘部位及程序工傷類別及編號協(xié)議醫(yī)療機構 意 見 （單位蓋章） 經辦人： 年 月 日勞動能力鑒定 結 論 社保機構意 見 （單位蓋章）經辦人： 年 月 日備 注填表說明：些表由申請人申請配置輔助器具時填寫。工傷保險待遇申領表（表5-1）單位名稱： 年 月 日申請人填 寫姓 名公 民 身 份 號 碼聯(lián) 系 電 話備 注此欄由社保機構填寫 工傷認定結

25、論用人單位是否在規(guī)定時間內提交了工傷認定申請用人單位是否按規(guī)定繳納了工傷保險費勞動能力鑒定結論醫(yī)療（康復）待遇核定數(shù)額醫(yī)療費康復費輔助器具費傷殘待遇：傷殘等級（ ） 護理等級（ ）一次性傷殘補助金傷殘津貼護理費傷殘津貼與養(yǎng)老金差額工亡待遇因工死亡（ ）停工留薪期內死亡（ ）停工留薪期滿死亡（ ）喪葬補助金一次性工亡補助金供養(yǎng)親屬撫恤金小計供養(yǎng)親屬1：供養(yǎng)親屬2：供養(yǎng)親屬3：填表說明：1、此表由申請人和社保機構填寫，社保機構留存。2、傷殘津貼、護理費、供養(yǎng)親屬撫恤金的備注項填寫三項待遇的調整情況。經辦人： 復核人： 社保機構（章）工傷職工醫(yī)療（康復）費用核定表（表5-2）年 月 日姓 名公民身份

26、號碼單位名稱醫(yī)療機構名稱收據(jù)金額收據(jù)張數(shù)核定金額核定人日 期填表說明：此表由社保機構填寫工傷保險基金支出核定匯總表（表5-3） 年 月 日 單位：元序 號單位編號單位名稱工傷保險基金支出合計工傷保險待遇支出勞動能力鑒定費其他支出小計醫(yī)療費康復費輔助器具費傷殘待遇工亡待遇一次性傷殘補助金傷殘津貼生活護理費一次性工亡補助金喪葬補助金供養(yǎng)親屬撫恤金甲123456789101112131415本頁小計合 計欄目關系：3=41415，4=5678910111213制表人： 業(yè)務負責人： 財務復核人： 社保機構（章）工傷保險待遇支出核定匯總表（表5-3）填 寫 說 明1、此表由社保機構填寫。2、序號：指填

27、寫本表單位個數(shù)的順序號。3、單位編號：指社保機構在計算機系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識別號碼。4、單位名稱：按工商登記執(zhí)照、有關機關批準成立證件或其他核準執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。5、工傷保險基金支出合計：指工傷保險待遇支出、勞動能力鑒定支出和其他支出的合計。6、工傷保險待遇支出小計：指社保機構核定支付的醫(yī)療費、康復費、輔助器具費、一次性傷殘補助金、傷殘津貼、生活護理費、一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金之和。7、勞動能力鑒定費：指按規(guī)定由工傷保險基金支付的勞動能力鑒定費。8、其他支出：指按規(guī)定由工傷保險基金支付，未列入工傷保險待遇支出和勞動能力鑒定費的其它支出。省 市（縣）社會保險稽核通知書（表7-