傷筋?。坠芫C合征）中醫(yī)診療方案2018版

1、傷筋?。坠芫C合征）中醫(yī)診療方案（2018年版）一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)1中“跖管綜合征”的診斷依據(jù)（ZY/T001.1-94）（1）有外傷史或慢性勞損史。（2）好發(fā)于青壯年男性，多為體力勞動者，一般呈單側(cè)性。（3）足底和足跟內(nèi)側(cè)疼痛，麻木，勞累后明顯，休息后減輕，趾管叩擊有向足底及足跟放射痛。（4）肌電圖檢查：趾內(nèi)側(cè)神經(jīng)或趾外側(cè)神經(jīng)所支配的足小肌震顫。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照實用骨科神經(jīng)傷病定位診斷學(xué)（2006年）2及臨床診療指南-疼痛分冊（2007年）3“跖管綜合征”，擬定標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）主訴足底或踝部麻木、疼痛，負(fù)重或運動后加重，休息后略緩解。（2）查體

2、見內(nèi)踝后方有腫脹、壓痛，神經(jīng)叩擊實驗（Tinel征）陽性，肌力一般不受影響；足部脛后神經(jīng)的跟支和其主要分支跖內(nèi)側(cè)神經(jīng)和跖外側(cè)神經(jīng)分布區(qū)感覺減退。（3）肌電圖檢查：見患足神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺誘發(fā)電位潛伏期延長或消失，足拇短展肌出現(xiàn)自發(fā)纖顫電位等失神經(jīng)改變。 (二)證候診斷采用中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)1中“跖管綜合征”的證候分類（ZY/T001.1-94）1.氣滯血瘀證：由外傷，勞損所致，輕者步行久或久坐后內(nèi)踝后方出現(xiàn)酸脹不適，休息后消失，重者足底灼疼，麻木或蟻行感，夜重日輕。舌紅苔薄，脈弦。2.肝血不足證：局部皮膚發(fā)白，發(fā)涼，或皮膚干燥，漫腫或見皮膚發(fā)亮變薄，趾甲失澤變脆，足底肌萎縮，內(nèi)踝后方可有脹硬

3、感，或可捫及梭形腫脹，壓痛，伴放射狀麻木感。舌淡，脈弦細(xì)。二、治療方法(一)針刀閉合性手術(shù)（或以針刀為治療手段、以其他稱謂命名的治療方法）1.治療原則：疏通氣血，松解粘連，解除卡壓。2.操作方法：（1）體位：患者側(cè)臥于治療床，患側(cè)在下，患足內(nèi)踝朝上，用枕頭將腳踝墊平穩(wěn)。（2）體表定位：內(nèi)踝尖與跟腱止點連線，該線與內(nèi)踝后下緣的交點在分裂韌帶起點處，為第1個進(jìn)針點，該線與跟骨內(nèi)緣的交點在分裂韌帶止點處，為第2個進(jìn)針點；內(nèi)踝尖與跟骨結(jié)節(jié)連線，該線與內(nèi)踝下緣的交點在分裂韌帶的起點處，為第3個進(jìn)針點，該線與跟骨內(nèi)側(cè)緣的交點在分裂韌帶止點處，為第4個進(jìn)針點（如圖所示）。（3）消毒與麻醉：施術(shù)部位常規(guī)消毒并

4、用0.5%利多卡因局部注射麻醉，然后鋪無菌洞巾，治療點正對洞巾中間。（4）針刀操作：用I型4號針刀沿進(jìn)針刀四點對其松解。針刀體與皮膚垂直，刀口線與分裂韌帶走向平行，按針刀閉合性手術(shù)四步操作規(guī)程進(jìn)針，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織、筋膜，直達(dá)骨面，沿骨面向下探尋，刀下有堅韌感時，即到達(dá)分裂韌帶，以橫行松解法及縱行剝離法松解2-3刀，范圍不超過0.5cm。術(shù)畢，拔出針刀，局部壓迫止血，視情況可用創(chuàng)可貼覆蓋針眼。(二)辨證論治1.氣滯血瘀證治法：活血化瘀，通脈止痛推薦方藥：小活絡(luò)丹加減。制天南星、制川烏、制草烏、地龍、乳香、沒藥等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯?.肝血不足證治法：養(yǎng)血柔肝，舒筋散結(jié)推薦方藥：壯筋養(yǎng)

5、血湯加減。當(dāng)歸、川芎、白芍藥、續(xù)斷、紅花、生地黃、牛膝、牡丹皮、杜仲等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯?三)特色療法1.手法治療： 治以舒筋活血。運用推、按、揉、彈撥、擦等手法。具體操作：患者仰臥，患肢外旋，醫(yī)者點按陰陵泉、三陰交、太溪、照海、金門等穴。繼以一指禪推法或揉法于小腿內(nèi)后側(cè)，由上而下推至踝部，重點在跖管局部，沿與踝管縱軸相垂直的方向推、揉5-10分鐘，同時在局部配合彈撥法疏理經(jīng)筋，最后順肌腱方向用擦法放松。2.針灸治療：選取涌泉、太溪、照海、三陰交、地機(jī)、水泉、筑賓等穴，用平補平瀉手法，得氣后留針20分鐘，10次為1療程，可治療2療程。3.電針治療：主穴選取患側(cè)涌泉、太溪、然谷、公孫、商

6、丘、三陰交穴，血瘀氣滯者配昆侖、承山穴；肝血不足足者配血海、足三里穴；用疏密波，3-20HZ，疏密周期6s，每次治療可持續(xù)30分鐘，10次為1療程，可治療2療程。4.中藥熱敷：主要選取當(dāng)歸、炙乳香、赤芍、防風(fēng)、海桐皮、骨碎補、紅花、沒藥、木瓜、川椒、獨活、透骨草、生杜仲、川斷、羌活、川牛膝、附子、大青鹽等；可于針刀閉合性手術(shù)3日后進(jìn)行。5.中藥泡洗：主要選取伸筋草、蘇木、防風(fēng)、透骨草、劉寄奴、川芎、千年健、紅花、桂枝、威靈仙、荊芥、天麻等；可于針刀閉合性手術(shù)3日后進(jìn)行。6.康復(fù)活動訓(xùn)練（1）背屈：下肢伸直（仰臥位或坐位）只活動腳踝做背屈動作，腳尖指向鼻頭(同時保持膝蓋伸直)至最背屈的位置堅持5

7、秒鐘。（2）跖屈：下肢伸直（仰臥位或坐位）只活動腳踝做跖屈動作，腳尖向下(同時保持膝蓋伸直)至最跖屈的位置堅持5秒鐘。（3）內(nèi)翻：下肢伸直（仰臥位或坐位）腳趾向上，只活動腳踝使腳內(nèi)翻，至極限的位置堅持5秒鐘。（4）外翻：下肢伸直（仰臥位或坐位）腳趾向上，只活動腳踝使腳外翻，至極限的位置堅持5秒鐘。 (四)其他外治法1.局部封閉：可用當(dāng)歸紅花注射液2ml，或強的松龍25mg加2%的利多卡因10ml，可適當(dāng)加入維生素B1注射液、維生素B12注射液，在分裂韌帶起止點各封閉1次，每周1-2次，2-3周為一個療程。2.物理治療：蠟療、半導(dǎo)體激光、紅外線照射、電磁療法、超聲藥物透入、中頻治療等，可根據(jù)患者

8、情況每日予以單項或者多項選擇性治療。(五)西醫(yī)治療1.西藥治療（1）對于感覺異常和（或）麻木明顯者必要時給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物，如維生素B12、甲鈷胺等。（2）對于伴有明顯疼痛者必要時給予非甾體類鎮(zhèn)痛消炎藥，解痙鎮(zhèn)痛，如布洛芬、阿司匹林等。2.外科開放式手術(shù)治療外科開放式手術(shù)治療適用于有以下情況之一者：患處有占位性病變；癥狀嚴(yán)重久治無效或反復(fù)發(fā)作；踝管內(nèi)有骨痂或瘢痕形成等。手術(shù)方式有單純屈肌支持帶切開術(shù)；踝管、跟管、內(nèi)外側(cè)管松解術(shù)；脛后神經(jīng)松解術(shù)及內(nèi)鏡治療等。(六)護(hù)理調(diào)攝要點1.術(shù)后注意傷口衛(wèi)生，避免感染。2.使用支具可以緩解因踝管綜合征引起的足部畸形。3.減少患肢劇烈活動，適當(dāng)休息，穿寬松的鞋襪

9、，糾正足的不良姿勢。4.穿長筒彈力襪可緩解下肢腫脹和靜脈曲張。三、療效評價(一)評價標(biāo)準(zhǔn)參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)中“跖管綜合征”的療效評價。治愈：局部無腫脹，站立行走無酸脹疼痛，無麻木感，肌電圖檢查無異常。好轉(zhuǎn)：局部腫痛減輕，步行過多或站立過久時仍有酸脹感，肌電圖檢查改。未愈：癥狀未改善，肌電圖檢查無改變。 (二)評價方法4馬里蘭足部評分標(biāo)準(zhǔn)評價指標(biāo)結(jié)果選項評分得分問題1-疼痛程度無疼痛（包括運動）45輕微日常生活或工作能力無改變40輕微日常生活或工作能力輕微改變30中度日常生活能力顯著下降20顯著日常生活能力極低10殘廢不能工作或逛商店0問題2-

10、步態(tài)行走距離無限制10輕微受限8中度受限（2-3個街區(qū)）5嚴(yán)重受限（1個街區(qū)）2不能出戶0問題3-穩(wěn)定性正常4弱感，無真正打軟退3偶爾打軟2經(jīng)常打軟腿1應(yīng)用矯形器0問題4-行走輔助無4手杖3拐杖1輪椅0問題5-運動（踝、距下、跖趾關(guān)節(jié)、中足）正常5輕微略低4明顯減低2僵硬0問題6-跛行無4輕微3中度2嚴(yán)重1不能行走0問題7-鞋任何類型10較小特殊性的鞋9平的綁帶子的鞋7有矯形胎的鞋5寬松的鞋子2不能穿鞋0問題8-上樓梯正常4借助欄桿3借助任何其他方法2不能0問題9-行走在任何路面上行走均無困難4在石頭或丘陵地面上走有一定困難3在平的地面上行走有困難0問題10-外觀正常10輕度畸形8中度畸形6嚴(yán)重畸形0多種畸形0總評分為以上各項評分綜合：優(yōu)：95-100；良：75-89；可：50-74；差：50 參考文獻(xiàn)1 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)M.南京：南京大學(xué)出版社，1994:218-219.2 張樹檜，鄭召民.實用骨科神經(jīng)病定位診斷學(xué)M.鄭州：鄭州大學(xué)出版社,2006:183-184.3 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南疼痛學(xué)分冊M.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007:149.4 Pfeiffer WH,CracchioloA.Clinical results after tarsal tunnel d