ICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)及應(yīng)用

1、.,1,ICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)及應(yīng)用,主講人：歐陽松茂 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 2012年9月,.,2,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理想藥物,.,3,ICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,鎮(zhèn)靜藥物,鎮(zhèn)痛藥物,.,4,安定,長效脂溶性苯二氮卓類藥物，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥。 肌注吸收慢而不規(guī)則，20min起效0.5-1.5h達(dá)高峰。靜脈給藥13min起效，15min達(dá)高峰，410天血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。 使用劑量：鎮(zhèn)靜催眠以0.1-0.2mg/kg開始，按需每隔34小時(shí)加510mg。24小時(shí)總量以4050mg為限。 消除半衰期長達(dá)20-40小時(shí)，重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積

2、。,.,5,咪達(dá)唑侖（力月西）,特點(diǎn)： 消除半衰期短 1.5-2.5h，生物利用度高達(dá)90%以上 ,適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜 水溶性 局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎 鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng) 藥效為安定的3倍，30-90s起效 口服、肌注吸收迅速，1015min起效，3045min達(dá)高峰 順行性遺忘作用強(qiáng),解除患者痛苦記憶 易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用,.,6,咪達(dá)唑侖（力月西）,副作用 年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制 用藥后可能血壓下降，脈搏增加 使用劑量 負(fù)荷量 0.03-0.13mg/kg.h 觀察2min，再間斷 給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度 維持量 0.04-0.2mg/kg.h ICU常用量 先

3、靜注2-5mg,繼之以0.05mg/(kg h)靜 脈滴注維持。 使用禁忌 對苯二氮卓過敏的病人、重癥肌無力患者、精神分裂癥患者、嚴(yán)重抑郁狀態(tài)患者禁用,.,7,氯羥安定,是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。 起效較慢，半衰期長，不適于治療急性躁動(dòng)。,易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導(dǎo)致：急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)。,對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用。,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),.,8,丙泊酚(異丙酚),特點(diǎn)： 1、具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。 2、可抑制二氧化碳的通氣反應(yīng),表現(xiàn)為潮氣量減少,清醒狀態(tài)時(shí)可使呼

4、吸頻 率增加，呼吸抑制。 3、對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用, 可引起血壓下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降。 4、能抑制咽喉反射,有利于插管,很少發(fā)生喉痙攣。 5、丙泊酚鎮(zhèn)痛作用很微弱，因此使用時(shí)通常需要配合使用止痛藥。 6、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長 期或大量應(yīng)用可導(dǎo)致高甘油三酯血癥。 7、半衰期短，停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估。,.,9,丙泊酚（異丙酚）,使用劑量 負(fù)荷量 1-3mg/kg 維持量 0.05-4mg/kg.h,迅速分布（半衰期2-4分鐘）,作用短暫（10-15分鐘）,起效迅速（12分鐘）,迅速消除（半衰期30-60分鐘）,.,10,右美托

5、咪啶,高選擇性2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜皆鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳 無呼吸抑制作用 對認(rèn)知功能抑制不明顯 規(guī)格：2ml/200ug,4ug/ml(5%GS和NS稀釋)，負(fù)荷劑量1ug/kg，緩慢IV大于10分鐘,維持劑量為0.2-0.7ug/kg.h 與其它鎮(zhèn)靜藥合用時(shí)需減少劑量 價(jià)格昂貴，目前在ICU未得到普遍應(yīng)用,.,11,嗎啡,阿片類藥物的原型，推薦用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。 作用： （1）對一切疼痛均有效，對持續(xù)性鈍痛效果強(qiáng)。 （2）在鎮(zhèn)痛的同時(shí)有明顯的鎮(zhèn)靜作用。 （3）抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，過大劑量可 導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。 （4）可抑制咳嗽中

6、樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。 （5）興奮平滑肌，增加膽道、腸道、輸尿管、支氣管平滑肌張力。 （6）可促進(jìn)內(nèi)源性組織胺釋放而導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張、血壓下降，腦血 管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓增高。,.,12,嗎啡,副作用： 呼吸抑制：在低劑量下的使用下亦會(huì)產(chǎn)生呼吸次數(shù)及呼吸深度改 變，主要是嗎啡會(huì)影響到腦干的呼吸中樞所造成。 耐藥、成癮 低血壓：嗎啡會(huì)造成周邊血管擴(kuò)張 便秘：大多數(shù)的病患皆會(huì)發(fā)生，因嗎啡會(huì)降低腸胃道的蠕動(dòng)并響 中樞神經(jīng)的排便反射，因而造成便秘。 排尿困難：主要為嗎啡會(huì)抑制排尿反射，尿液潴留。 惡心、嘔吐 皮膚發(fā)癢：嗎啡會(huì)使表皮血管擴(kuò)張，皮膚發(fā)紅、發(fā)癢。可用抗織 胺的藥物來緩解癥狀。,.,13,用法用量： 持

7、續(xù)給藥 負(fù)荷量 0.030.2mg/kg 維持量 13mg/h 間斷用藥 12h重復(fù),嗎啡,.,14,芬太尼,鎮(zhèn)痛強(qiáng)度比嗎啡強(qiáng)（約為嗎啡的100180倍），但對呼吸的抑制作用弱于嗎啡，成癮性較哌替啶輕。肌肉、脂肪、胃壁和肺組織是儲(chǔ)存芬太尼的重要部位。 作用迅速，維持時(shí)間短（靜脈注射1分鐘即起效，4分鐘達(dá)高峰，維持3060分鐘），故應(yīng)持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果。 負(fù)荷量13g/kg 維持量13g/kg .h,.,15,副作用,對呼吸有抑制作用 對心血管系統(tǒng)的影響輕 快速注射可引起胸腹壁肌肉強(qiáng)直從而影響通氣,.,16,哌替啶,又名度冷丁，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10，作用持續(xù)時(shí)間為嗎啡的1/23/4。

8、度冷丁的成癮性較其他阿片類鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)。因此，度冷丁不作為危重病患者的常規(guī)鎮(zhèn)痛用藥。,.,17,瑞芬太尼,瑞芬太尼是一種新的短效鎮(zhèn)痛藥 適應(yīng)癥：可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用 于肝腎功能不全病人。 給藥途徑：只能用于靜脈給藥，特別適用于輸液泵靜脈 持續(xù)滴注 給藥速度： 1、成人按0.5-1g/kg.h的輸注速率持續(xù)靜滴。 2、先給予0.5-1g/kg的初始劑量靜推（時(shí)間應(yīng)大于60秒），再按0.5-1g/kg.h靜滴 。,.,18,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦（中國）,1、持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級）。 2

9、、局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測（C級）。 3、對血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡； 對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級）。 4、急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級） 5、瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級）。 6、對于合并疼痛因素的病人，實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，首先給予鎮(zhèn)痛治療。（E級）,.,19,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦（中國）,7、對急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。 （C級） 8、需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。 （B級） 9、短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級