小兒肺炎.ppt

1、小兒肺炎,目的和要求,了解 肺炎分類 熟 悉 小兒肺炎的病因、病理、生理、并發(fā)癥,幾種不同病原菌肺炎特點(diǎn)。 掌握 小兒肺炎的臨床表現(xiàn)、體征、重癥肺炎的診斷、鑒別診斷及治療。,前 言,呼吸系統(tǒng)疾病占兒科疾病的首位，約占兒科門診病人的 60以上，其中以呼吸道急性感染最為常見，全球每年約有350萬5歲以下兒童死于肺炎。我國衛(wèi)生部統(tǒng)計5歲以下兒童每年死于肺炎的約有35萬人，占全世界肺炎死亡兒童的10。,肺炎(pneumonia),肺炎是由不同病原體或其他因素引起的肺部炎癥。其共同的臨床特點(diǎn)為：發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部聞及固定的中細(xì)濕啰音。本病是兒童的常見病，同時也是兒童死亡病因的第一位。,分

2、類 (1) 目前常用的有六種分類方法。 1、病理分類： 大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎 2、病因分類： 病毒性肺炎：從常見的有呼吸道合胞病毒 細(xì)菌性肺炎：常見的有肺炎鏈球菌 支原體肺炎：肺炎支原體引起，約占20 衣原體肺炎：沙眼衣原體，約占嬰幼兒肺炎20 真菌性肺炎： 原蟲性肺炎： 非感染病因引起的肺炎: 吸入、墜積、過敏。,3、病程分類： 急性肺炎：病程在1個月以內(nèi)， 遷延性肺炎：病程1個月3個月為， 慢性肺炎：病程超過3個月者為 4、病情分類： 按病情分為輕癥和重癥。 輕癥：以呼吸道癥狀為主，無全身中毒癥狀。 重癥：除呼吸系統(tǒng)癥狀較重外，還累及其他系統(tǒng) 并且全身中毒癥狀重。,分 類 (

3、2),5、臨床表現(xiàn)典型與否分類： a、典型性肺炎： 包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌 、肺炎桿菌等細(xì)菌性肺炎 b、非典型肺炎： 包括支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒性等（新型冠狀病毒屬于特殊類型）禽流感肺炎、甲型H1N1肺炎。 新生兒肺炎。 6、發(fā)生肺炎的地區(qū)性分類： a、社區(qū)獲得性肺炎 b、院內(nèi)獲得性肺炎,分 類 (3),支氣管肺炎(bronchopneumonia ),支氣管肺炎是累及支氣管壁和肺泡的炎癥,是小兒時期最常見的肺炎。2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。一年四季均可發(fā)病。,病 因 發(fā)達(dá)國家中以病毒感染為主 發(fā)展中國家則以細(xì)菌為主。肺炎鏈球菌為主。,肺炎鏈球菌,人支原體,病毒,病 理 主要是肺組織的充血

4、、水腫、炎性浸潤、 肺泡內(nèi)充滿分泌物，呈點(diǎn)片狀的炎癥病灶。 細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)炎癥為主。 病毒性肺炎以間質(zhì)炎癥為主。當(dāng)支氣管、 毛細(xì)支氣管炎癥時，可引起 阻塞、肺不張、肺氣腫。 病 理 生 理（見下圖表）,肺炎病理、生理示意圖,病原體（細(xì)菌、病毒） 上呼吸道炎癥 支氣管炎 肺炎 毒素 支氣管粘膜水腫、管腔狹窄 肺泡壁充血、水腫、滲出 通氣障礙 換氣障礙 毒血癥 缺氧、CO2潴留、PaO2降低、PaCO2升高 酸中毒 心肌營養(yǎng)不良 肺動脈高壓 （ 周圍性 ） 腸道出血 微循環(huán)障礙 （代謝性、 肺循環(huán)阻力升高 呼吸衰竭 粘膜糜爛、 休克 呼吸性 （ 中樞性） 上皮脫落 DIC 或混合型） 低鈉血癥

5、 中毒性腸麻痹 顱內(nèi)壓升高（間質(zhì)性腦水腫） 右心負(fù)荷升高 腦水腫 （細(xì)胞性腦水腫） 心力衰竭 中毒性腦病 中毒性心肌炎,臨 床 表 現(xiàn)（1） 1、主要癥狀： 發(fā)熱：多為不規(guī)則發(fā)熱，新生兒、 重度營養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱或者體溫不升。 咳嗽：較頻繁，在早期表現(xiàn)為刺激性干咳， 恢復(fù)期咳嗽有痰。 新生兒、12月小嬰 兒（可無咳嗽），而表現(xiàn)為口吐白沫。 氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)。 全身癥狀：精神不振，食欲減退，煩躁不安， 輕度腹瀉、嘔吐。,2、體征： a、呼吸增快： 40-80次/分， 可見鼻翼煽動、三凹征 b、發(fā)紺： 口周鼻唇溝和指趾端發(fā)紺 c、肺部羅音： 早期呼吸音增粗或降低， 以后可聞及固定的中、細(xì)

6、濕羅音， 病灶融合可出現(xiàn)實(shí)變體征。,臨 床 表 現(xiàn)（2）,3、重癥肺炎表現(xiàn): 除出現(xiàn) 呼吸道癥狀外， 還累及 循環(huán)、神經(jīng)、消化系統(tǒng) 而出現(xiàn) 相應(yīng)的臨床表現(xiàn),臨 床 表 現(xiàn)（3）,(1) 、循環(huán)系統(tǒng) 1）心肌炎：面色蒼白、多汗、心動過速、心音低鈍，奔馬律，心電圖提示：ST段下移和T波低平或倒置。 當(dāng)出現(xiàn)心率加快、呼吸加快、呼吸困難、煩躁不安、肝大，此時應(yīng)與心力衰竭相鑒別。,臨 床 表 現(xiàn)重癥肺炎,2）心力衰竭 a. 呼吸突然加快，大于60次/分； b. 心率增快：嬰兒大于180次/分，幼兒大于160次/分； （應(yīng)除外發(fā)熱、哭吵、缺氧所致的心率加快，體溫 每升高1度，心率可增快15次/分。） c.

7、 突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼灰，指（趾） 甲血管充盈時間延長大于3秒。 d. 心音低鈍，呈奔馬律，頸靜脈怒張。 e. 肝臟迅速增大，短時間內(nèi)增大1.5cm以上，或肝大3 cm以上。 f. 尿少或無尿，顏面眼 瞼或雙下肢水腫。 具備前5項(xiàng)即可診斷為肺炎合并心衰。,臨 床 表 現(xiàn)重癥肺炎,(2)、神經(jīng)系統(tǒng)： 中毒性腦病:a.煩躁、嗜睡、凝視。b.球結(jié)膜水腫,前囟隆起。c. 昏睡、昏迷、驚厥。d. 瞳孔對光反射遲鈍或消失。e.呼吸不規(guī)則，呼吸心跳離解(有心跳無呼吸)。f.腦膜刺激征陽性,腦脊液檢查壓力增高,余正常。 a,b提示腦水腫 ，伴其他1項(xiàng)以上者確診腦水腫。,臨 床 表 現(xiàn)重癥肺炎,(

8、3)、消化系統(tǒng)： 食欲不振，惡心，嘔吐，腹瀉，嚴(yán)重時出現(xiàn)中毒性腸麻痹、消化道出血 (4)、DIC： 可表現(xiàn)為血壓下降，四肢冰涼，脈速而弱，皮膚、粘膜及胃腸道出血。,臨 床 表 現(xiàn)重癥肺炎,(5)、抗利尿激素異常分泌（SIADH） a.血鈉130mmol/L ,滲透壓小于275mmol/L。 b.腎排鈉增加大于20mmol/L。 c.臨床上無血容量不足,皮膚彈性正常。 d.尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度。 e.腎功能正常。 f.腎上腺皮質(zhì)功能正常。 g.ADH增高。,臨 床 表 現(xiàn)重癥肺炎,并 發(fā) 癥,肺炎在治療過程中出現(xiàn)呼吸困難癥狀突然加重，體溫持續(xù)不退或退而復(fù)升，全身中毒情況加重，應(yīng)想

9、到并發(fā)癥（如：肺大皰、膿氣胸、膿胸）的可能 。 常見于金黃色葡萄球菌,革蘭氏陰性桿菌感染.,1、外周血檢查 白細(xì)胞檢查： 細(xì)菌性肺炎的白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多增高，核左移、中毒顆粒。病毒感染時白細(xì)胞正?；蚱?，并見異型淋巴細(xì)胞。 C反應(yīng)蛋白（CRP） 細(xì)菌感染時，濃度升高大于10，有診斷意義。,輔 助 檢 查（1）,輔 助 檢 查（2） 2、病原學(xué)檢查： 細(xì)菌培養(yǎng)和涂片：氣管吸取物、肺泡灌洗液、胸 水、膿液、血液等，同時做敏感試驗(yàn)。 病毒學(xué)檢查： a病毒分離和血清學(xué)試驗(yàn)： 只能做回顧性診斷， 不能早期診斷。 b快速診斷：各種特異性抗體、抗原的檢測可早期快 速地得到相應(yīng)的致病的抗原及抗體，對早期

10、診斷價值大。 其他病原菌檢查： a、肺炎支原體：冷凝集試驗(yàn)1：64有診斷價值； MP分離培養(yǎng)；MP-IgG、IgM的檢測對診斷有診斷價值。 b、衣原體：CT、CP的抗體檢測。,3、X線檢查： 早期肺紋理增粗，繼而出現(xiàn)小片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈區(qū)為多，可融合成大片,可伴肺不張和肺氣腫,可見膿氣胸, 肺大皰。,輔 助 檢 查（3）,正常胸片,支氣管肺炎,大葉性肺炎,正常胸片,間質(zhì)性肺炎,正常胸片,膿氣胸,正常胸片,肺膿腫,正常胸片,肺膿腫示意圖,膿胸示意圖,膿氣胸示意圖,肺大皰示意圖,分三步： 1、判斷是否肺炎： 臨床典型的表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難，肺部聽診有較固定的中細(xì)濕啰音或

11、X線有肺炎改變即可作出診斷。但新生兒、小嬰兒肺炎僅表現(xiàn)為氣促、發(fā)紺、鼻扇、三凹征、口吐泡沫嗆奶，可無發(fā)熱，無咳嗽，肺部濕啰音不明顯。 2、判斷病情輕重： 除呼吸系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)受累，或有無并發(fā)癥。 3、病原學(xué)檢查： 作病原學(xué)的檢查，以便指導(dǎo)治療。,診 斷,鑒 別 診 斷（1） 1、急性支氣管炎： 可聞及痰鳴音和或不固定的干鳴音、粗中濕啰音，當(dāng)難與肺炎相鑒別時，按肺炎治療。 2、支氣管異物： 可根據(jù)異物吸入史、突發(fā)性嗆咳，見吸入性凹陷，胸片見有肺氣腫或肺不張作出鑒別,鑒 別 診 斷 （2）,3、支氣管哮喘： 過敏體質(zhì)，陣發(fā)性咳喘、雙肺滿布哮鳴音，咳嗽變異性哮喘，(表現(xiàn)為持續(xù)性的咳嗽,無明顯喘息發(fā)

12、作，舒張實(shí)驗(yàn)有效。) 4 、肺結(jié)核： 肺部啰音常不明顯，可根據(jù)結(jié)合接觸史、結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核中毒癥狀，血清結(jié)核抗體（大于100），X線胸片加以鑒別，病灶為上肺。,治 療（1） 原則： 積極控制感染，改善通氣功能，對癥 治療，防治并發(fā)癥等綜合性治療措施。 1、一般治療及護(hù)理： 空氣流通，呼吸道暢通，變換體位拍背， 飲食以清淡應(yīng)少量多餐，靜脈內(nèi)營養(yǎng)， 糾正水鹽電解質(zhì)紊亂。 防止交叉感染。,2、抗感染治療 （1）抗生素治療： a、使用原則： 在用藥前作培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)；選用在肺組織 中濃度較高的藥物；重者患兒宜靜脈聯(lián)合用藥。早期用藥,聯(lián)合用藥,足量,足療程。 b 、用藥時間： 用藥至體溫正常后的5

13、-7天，癥狀體征、基本消失 后3天，支原體至少用藥2-3周，葡萄球菌用至 體溫正常后2-3周，總療程6周。,治 療（2）,c、應(yīng)按不同病原體而選擇用藥： 肺炎鏈球菌 首選青霉素或者阿莫西林，過敏者選用紅霉素； 金葡菌 首選苯唑青霉素或氯唑青霉素，耐藥者選用 萬古或聯(lián)用利福平； 流感嗜血桿菌： 首選阿莫西林加克拉維酸鉀（或舒巴坦）； 大腸桿菌和肺炎桿菌： 首選頭孢曲松或頭孢噻肟； 支原體和衣原體 首選大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、羅紅及阿奇霉素。 卡他莫拉菌 首選，阿莫西林加克拉維酸,治 療（2）,（2）、抗病毒治療 利巴韋林（病毒唑）： 1015mg/kg/日。 a- 干擾素： 50-100萬u/日肌注

14、或霧化吸入，療程 5-7天.,治 療（3）,3 、對癥治療： （1）、氧療： 鼻前庭給氧，濃度約40%； 面罩吸氧為5060%。 （2）、氣道管理： 保持呼吸道通暢， 祛痰劑、霧化吸入、 支氣管解痙劑的應(yīng)用 呼衰時氣管插管，機(jī)械通氣。,治 療（4）,（3）、腹脹的治療： （1）如為低鉀所致者， 應(yīng)及時補(bǔ)鉀 （2）如系中毒性腸麻痹：禁食減壓 近年來主張用酚妥拉明， 0.3-0.5mg/kg/次， 加入糖水2030ml中滴入。,（4）、其它： 降溫、鎮(zhèn)靜。,治 療（5）,4、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用： 用藥指針：全身中毒癥狀明顯；嚴(yán)重的喘憋或呼吸衰竭；出現(xiàn)中毒性腦病或腦水腫；合并感染性休克；胸膜有滲出。

15、地塞米松0.1-0.3mg/kg /日,療程3-5天。,治 療（6）,5.并存癥及并發(fā)癥的治療： (1)、心力衰竭的治療 原則 鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿及血管活性藥物。 1).一般治療： a 臥床休息：半臥位，吸氧適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑； b 飲食： 宜清淡易消化。水腫和呼吸困難者 應(yīng)限制鈉的攝入，控制在0.51.0g以內(nèi)。,治 療（7）,2）洋地黃類藥物的應(yīng)用： 能增強(qiáng)心肌的收縮力，減慢心率，增加心搏出量，改善體、肺循環(huán)?；挤窝装樾乃ザ酁榧毙猿溲孕乃?，故選用快速洋地黃化的藥物。毛花苷丙（西地蘭）其洋地黃化總量為：小于2歲：0.030.04mg/kg，大于2歲0.020.03mg/kg，首次給總量的1

16、/2，余下量分2次，每隔46小時給藥1次，多在812小時內(nèi)達(dá)到洋地黃化。洋地黃應(yīng)注意其副作用。 3）利尿劑的應(yīng)用： 利尿劑為心衰治療的一項(xiàng)重要措施。常用速尿（呋噻米）1mg/kg.次。,治 療（8）,4）其他藥物的應(yīng)用（血管活性藥物）： a多巴胺： 伴有血壓降低時可用，以5 10g/kg/ min 的滴速，可直接興奮心臟受體，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量，血壓升高。 b酚妥拉明: 為受體阻滯劑，擴(kuò)張血管藥，減輕心臟后負(fù)荷，劑量為0.51mg/kg/次，以糖水稀釋后靜滴。最大量小于10mg/次.,治 療（9）,(2).中毒性腦病、腦水腫、顱內(nèi)高壓治療： 原則脫水、改善通氣、擴(kuò)血管、止痙、糖皮質(zhì)激

17、素的應(yīng)用、促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù). 1).脫水療法:甘露醇0.25-0.51.0g/kg/次,q6h 2).改善通氣 3).擴(kuò)血管藥物:a.酚妥拉明,0.5-1.0mg/kg/次, q2-6h b.654-2, 1-2mg/kg/次, q2-4h 4).止痙:地西泮(安定), 0.2-0.3mg/kg/次, q1-2h 5).糖皮質(zhì)激素:地塞米松, 0.25mg/kg/次, q6h ,2-3天減量停藥. 6).促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)藥物:ATP 、胞二磷膽堿、維生素B1 、B6,治 療（10）,(3). SIADH（抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征 ）的治療 原則限制水的入量,補(bǔ)充高滲鹽水. a.血鈉為120-130mmol/L,限制水的入量. b.血鈉低于120mmol/L,有低鈉血癥,3%N