孤立性肺結(jié)節(jié)的CT鑒別診斷課件

1、孤立性肺結(jié)節(jié)的CT鑒別診斷,1,學(xué)習(xí)交流PPT,定義,兩側(cè)肺實質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)單個圓形或卵圓形致密影 不伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張或肺炎 長徑不大于3厘米 有足以測量其直徑的、有一定銳利度的邊緣 病變內(nèi)可有鈣化或空洞（不包括幾乎占整個病變的空洞者） 肺內(nèi)可見到其它病變（纖維化等等）,2,學(xué)習(xí)交流PPT,3,學(xué)習(xí)交流PPT,4,學(xué)習(xí)交流PPT,5,學(xué)習(xí)交流PPT,6,學(xué)習(xí)交流PPT,7,學(xué)習(xí)交流PPT,肺結(jié)節(jié)的CT檢查方法：,包括薄層掃描、HRCT掃描、動態(tài)增強掃描、靶CT螺旋掃描及各種后處理技術(shù)等。,8,學(xué)習(xí)交流PPT,薄層全容積靶成像,全容積采集具有更豐富的信息量：圖像連續(xù)多層面顯示 薄層：準

2、直1mm，接近各向同性成像，具有更高的空間分辨率 靶：視野(FOV)縮小(約200mm)，進一步提高空間分辨率 50%以上的重疊重建，提供最佳后處理重建作形態(tài)學(xué)分析,9,學(xué)習(xí)交流PPT,視窗調(diào)節(jié)（窗技術(shù)）：病灶的多成分性決定了單一視窗不能滿足需要，常需要多視窗顯示。 常規(guī)肺窗：W:1200-1600, C:-450-600.可兼顧大多數(shù)病變的顯示。 淺淡病變?nèi)缒ゲＡв?、粟粒結(jié)節(jié)，窗寬、窗位應(yīng)下調(diào)。 顯示空泡征或支氣管氣像時，窗寬應(yīng)稍寬。 結(jié)節(jié)密度測定用縱隔窗，窗寬350Hu左右，窗位設(shè)定以結(jié)節(jié)平均密度為佳（45-60Hu）,10,學(xué)習(xí)交流PPT,11,學(xué)習(xí)交流PPT,12,學(xué)習(xí)交流PPT,13

3、,學(xué)習(xí)交流PPT,14,學(xué)習(xí)交流PPT,15,學(xué)習(xí)交流PPT,16,學(xué)習(xí)交流PPT,Diameter 8.4mm,MPR,MIP,17,學(xué)習(xí)交流PPT,螺旋掃描,HRCT,18,學(xué)習(xí)交流PPT,MPR,19,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床因素,年齡因素 40歲： 惡性相當常見 吸煙史,20,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)節(jié)的CT分析,形態(tài)學(xué)表現(xiàn) 密度改變 增大速度,21,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn),大小 位置 邊緣 胸膜凹陷征 支氣管充氣征和空泡征 血管集中征 空洞,22,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)節(jié)的大小,2cm：大多數(shù)被證明是良性的 有人在三組肺結(jié)節(jié)的CT評價（共1000個結(jié)節(jié)） 0.51.0cm（246） 67

4、.5%良性 12cm（481） 良惡性發(fā)生率相等 大于2cm 85%為惡性結(jié)節(jié) 結(jié)果與病例選擇的標準有關(guān),23,學(xué)習(xí)交流PPT,位置,原發(fā)性肺癌： 上葉常見，尤其是右肺 70 前段比后段常見 65 轉(zhuǎn)移瘤： 更傾向于在兩下葉的胸膜下 60直接貼胸膜或胸膜下 25外1/3帶 肺內(nèi)淋巴結(jié)： 邊緣光滑的外圍結(jié)節(jié)中占17,24,學(xué)習(xí)交流PPT,邊緣,惡性結(jié)節(jié)的邊緣： 不規(guī)則、分葉狀、毛刺狀 良性結(jié)節(jié)： 邊緣光滑銳利的圓形或橢圓形結(jié)節(jié),25,學(xué)習(xí)交流PPT,26,學(xué)習(xí)交流PPT,27,學(xué)習(xí)交流PPT,28,學(xué)習(xí)交流PPT,病理基礎(chǔ),分葉狀邊緣： 由于腫瘤的結(jié)節(jié)狀過度增生所致 毛刺影： 結(jié)節(jié)中的促結(jié)締組織

5、增生反應(yīng)引起的向周圍肺野內(nèi)放射的纖維性線條 腫瘤直接向鄰近支氣管血管鞘內(nèi)浸潤或局部淋巴管擴張所致,29,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)節(jié)邊緣的CT分類,1型 邊緣銳利、光滑 78.8%（52/66) 良性結(jié)節(jié) 2型 中度光滑伴有一些分葉狀 57.7% (202/350) 良性結(jié)節(jié) 3型 不規(guī)則起伏或輕度毛刺狀 4型 明顯的不規(guī)則和毛刺狀 88.5% (193/218) 3、4型 惡性結(jié)節(jié),30,學(xué)習(xí)交流PPT,31,學(xué)習(xí)交流PPT,32,學(xué)習(xí)交流PPT,2.5mm層厚圖像,MIP圖像,33,學(xué)習(xí)交流PPT,1mm層厚的MPR圖像,34,學(xué)習(xí)交流PPT,1mm準直螺旋掃描,HRCT-1mm,35,學(xué)習(xí)交流P

6、PT,MPR,36,學(xué)習(xí)交流PPT,37,學(xué)習(xí)交流PPT,38,學(xué)習(xí)交流PPT,39,學(xué)習(xí)交流PPT,胸膜皺縮征,定義： 位于肺周圍的孤立性肺結(jié)節(jié)，胸膜之間可從結(jié)節(jié)外緣向胸膜移行的三角形或放射狀線條影 也稱兔耳征或胸膜尾征,40,學(xué)習(xí)交流PPT,41,學(xué)習(xí)交流PPT,42,學(xué)習(xí)交流PPT,3D-SSD顯示結(jié)節(jié)表面分葉狀和胸膜凹陷征,43,學(xué)習(xí)交流PPT,44,學(xué)習(xí)交流PPT,45,學(xué)習(xí)交流PPT,病理,結(jié)節(jié)的一種促結(jié)締組織反應(yīng)而形成的結(jié)締組織帶牽扯胸膜向內(nèi) 炎癥纖維化 肺腫瘤對胸膜的侵犯,46,學(xué)習(xí)交流PPT,47,學(xué)習(xí)交流PPT,48,學(xué)習(xí)交流PPT,胸膜皺縮征,絕大多數(shù)見于腺癌和細支氣管肺

7、泡癌, 少 數(shù)見于鱗癌和類癌，從未見于轉(zhuǎn)移瘤 見于63.378.6%的肺癌結(jié)節(jié) 良性結(jié)節(jié)占27% 包括結(jié)核球和機化性炎癥,49,學(xué)習(xí)交流PPT,50,學(xué)習(xí)交流PPT,支氣管充氣征,定義： 支氣管影直接進入結(jié)節(jié)或在結(jié)節(jié)內(nèi)包含有支氣管影，呈上、下層連續(xù)的長條狀或分支狀小透亮影 惡性結(jié)節(jié) 發(fā)生率不同 28.7% 65% 腺癌為主 良性結(jié)節(jié) 局限性機化性肺炎常見,51,學(xué)習(xí)交流PPT,MPR,52,學(xué)習(xí)交流PPT,冠狀MPR-窄窗,53,學(xué)習(xí)交流PPT,54,學(xué)習(xí)交流PPT,55,學(xué)習(xí)交流PPT,56,學(xué)習(xí)交流PPT,空泡征,結(jié)節(jié)內(nèi)12mm的點狀低密度透亮影 病理上： 小的未閉合的含氣支氣管 細支氣管

8、肺泡癌中也可為伴有乳頭狀腫瘤結(jié)構(gòu)的小含氣囊樣間隙 見于50%的細支氣管肺泡癌病例中 偶可見于良性結(jié)節(jié)中,57,學(xué)習(xí)交流PPT,58,學(xué)習(xí)交流PPT,59,學(xué)習(xí)交流PPT,60,學(xué)習(xí)交流PPT,血管集中征（滋養(yǎng)血管征）,定義： 與結(jié)節(jié)相伴行的一條或幾條小血管，受病變的牽拉或侵犯而向結(jié)節(jié)方向集中 腫瘤多見，三維重建時能更好顯示 與滋養(yǎng)血管有比較直接關(guān)系： 轉(zhuǎn)移瘤、肺梗死和動靜脈畸形,61,學(xué)習(xí)交流PPT,62,學(xué)習(xí)交流PPT,63,學(xué)習(xí)交流PPT,空洞,定義： 結(jié)節(jié)內(nèi)有較大而無管狀形態(tài)的低密度透亮影 直徑大于5mm 大于結(jié)節(jié)所在位置相應(yīng)支氣管管徑的2倍 與上下層面支氣管不相連的圓形或類圓形低密度透

9、亮影,64,學(xué)習(xí)交流PPT,65,學(xué)習(xí)交流PPT,66,學(xué)習(xí)交流PPT,67,學(xué)習(xí)交流PPT,空洞,病理： 為結(jié)節(jié)內(nèi)有壞死液化并已排出 薄壁且內(nèi)壁光滑的幾乎都是良性的 厚壁時則不一定，即使呈內(nèi)壁不光滑也不是惡性結(jié)節(jié)的特征性改變,68,學(xué)習(xí)交流PPT,空洞,壁厚4 mm 傾向于良性 15mm 傾向于惡性 HRCT上見到明顯的空洞者中，腺癌要較鱗狀細胞癌為多,69,學(xué)習(xí)交流PPT,70,學(xué)習(xí)交流PPT,71,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)節(jié)的密度,鈣化 日暈征和磨玻璃結(jié)節(jié) 脂肪 液體 增強表現(xiàn),72,學(xué)習(xí)交流PPT,鈣化,普通胸片中孤立肺結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化是診斷良性結(jié)節(jié)的比較可靠的征象 少數(shù)肺癌結(jié)節(jié)中可發(fā)現(xiàn)鈣化，

10、胸片上肺癌鈣化的檢出率約1% CT上惡性結(jié)節(jié)鈣化檢出率可達713.4%是胸片上的10倍,73,學(xué)習(xí)交流PPT,74,學(xué)習(xí)交流PPT,75,學(xué)習(xí)交流PPT,76,學(xué)習(xí)交流PPT,77,學(xué)習(xí)交流PPT,78,學(xué)習(xí)交流PPT,79,學(xué)習(xí)交流PPT,惡性結(jié)節(jié)鈣化的原因,腫瘤吞噬以前的鈣化灶（如附近的肉芽腫病變） 退行性鈣化（腫瘤壞死區(qū)） 原發(fā)性腫瘤鈣化，常見于粘液腺癌,80,學(xué)習(xí)交流PPT,鈣化的形態(tài),良性結(jié)節(jié)的形態(tài) 同心圓性層狀、靶心狀、彌漫或爆米花狀鈣化 惡性結(jié)節(jié)的鈣化 針尖狀或偏心位置 結(jié)核瘤的鈣化往往面積較大，所占面積常大于10%,81,學(xué)習(xí)交流PPT,良性鈣化的形態(tài)特點,82,學(xué)習(xí)交流PPT

11、,83,學(xué)習(xí)交流PPT,CT值的測量,結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化較均勻分布，可呈無局部密度顯著增高，但CT值普遍增高，這時很難用肉眼檢出鈣化 在薄層掃描上可見到鈣化時其CT值約在400HU以上 含有200HU CT值的密度認為有鈣化 結(jié)節(jié)的CT密度測量對小結(jié)節(jié)較有效,84,學(xué)習(xí)交流PPT,日暈征,在軟組織密度的結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)環(huán)狀的磨玻璃影 首先由Kuhlman提出是診斷早期侵入性曲霉菌有價值的征象 也可見于伴有咳血的結(jié)核瘤、經(jīng)支氣管活檢后的肺結(jié)節(jié)等 認為是結(jié)節(jié)出血或周圍水腫的CT表現(xiàn),85,學(xué)習(xí)交流PPT,86,學(xué)習(xí)交流PPT,磨玻璃結(jié)節(jié),定義： 肺內(nèi)邊緣清楚的圓形或類圓形磨玻璃影 病理上： 可以是良性病變（

12、腺瘤樣增生），更多見于細支氣管肺泡細胞癌,87,學(xué)習(xí)交流PPT,88,學(xué)習(xí)交流PPT,磨玻璃結(jié)節(jié),細支氣管肺泡癌的磨玻璃結(jié)節(jié)生長速度較慢，可以是幾年才看出變化 如結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)軟組織影（部分實性）時增大的速度可以加快,89,學(xué)習(xí)交流PPT,90,學(xué)習(xí)交流PPT,91,學(xué)習(xí)交流PPT,脂肪,結(jié)節(jié)中脂肪影具有很高的診斷價值 僅見于良性疾病如錯構(gòu)瘤及類脂質(zhì)肺炎中 未見于任何原發(fā)性肺癌或肉芽腫中 脂肪CT值為40120HU，小空洞為 200HU或更低,92,學(xué)習(xí)交流PPT,注意事項,CT測出的脂肪影應(yīng)采用11.5mm（或更薄）薄層掃描 層厚小于脂肪病灶直徑的1/2為宜 厚層掃描可能由于容積效應(yīng)把結(jié)節(jié)中的小

13、空洞或小空泡誤診為脂肪影,93,學(xué)習(xí)交流PPT,94,學(xué)習(xí)交流PPT,液體,薄層CT發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)中的液性成分是另一具有相對特征的征象 常見于肺膿腫，偶可見于粘液嵌塞或肺內(nèi)支氣管囊腫 肺膿腫在HRCT的表現(xiàn)呈中央水樣密度或可見空洞及氣液平面，邊緣常較模糊,95,學(xué)習(xí)交流PPT,96,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)節(jié)的增強掃描,Swensen報告中（163例） 111例惡性結(jié)節(jié)注藥后CT值較平掃時增加20108HU，中位數(shù)為40HU 43例肉芽腫和9例良性腫瘤 增加458HU，中位數(shù)為12HU 結(jié)論： 增加20HU為域值區(qū)分良惡性，其敏感性為100，特異性76.9%，準確性是92.6%,97,學(xué)習(xí)交流PPT,9

14、8,學(xué)習(xí)交流PPT,99,學(xué)習(xí)交流PPT,多中心研究,增強在1624HU時應(yīng)視為不定性結(jié)節(jié) 若25 HU時則可診斷為惡性結(jié)節(jié)，此時應(yīng)進一步 有創(chuàng)性檢查 經(jīng)皮針吸活檢，經(jīng)支氣管鏡活檢，直至開胸探查 增加15HU：定期X線復(fù)查,100,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)節(jié)強化的價值,15HU 良性可能 20HU 提示惡性 60HU 炎性結(jié)節(jié)可能大,101,學(xué)習(xí)交流PPT,102,學(xué)習(xí)交流PPT,平掃,+C30秒,+C60秒,+C90秒,Dynamic MSCT scanning,103,學(xué)習(xí)交流PPT,錯構(gòu)瘤：光滑、無強化,104,學(xué)習(xí)交流PPT,105,學(xué)習(xí)交流PPT,106,學(xué)習(xí)交流PPT,M72-右上葉小結(jié)

15、節(jié)，分葉、毛刺，強化顯著，快進慢出,107,學(xué)習(xí)交流PPT,容積重建顯示結(jié)節(jié)明顯呈分葉狀，手術(shù)為腺癌,108,學(xué)習(xí)交流PPT,動態(tài)增強掃描,特異性更高 增強后的時間-密度曲線： 惡性結(jié)節(jié)的曲線上升速率較快，達到峰值后曲線維持在較高值 炎性結(jié)節(jié)的曲線上升更快，峰值更高，但達峰值后下降較快 良性結(jié)節(jié)的曲線低平或無升高,109,學(xué)習(xí)交流PPT,動態(tài)增強的形式,惡性和炎性的峰值均超40HU，增強不同 惡性結(jié)節(jié)： 均勻一致的顯著增強，部分早期不均勻，但峰值后多趨均勻性增強 炎性結(jié)節(jié)： 外周為主的非均勻性增強（環(huán)狀強化）,110,學(xué)習(xí)交流PPT,111,學(xué)習(xí)交流PPT,增強后的密度形態(tài)學(xué)改變,Yamash

16、ita分型： 中央增強型 增強位于占結(jié)節(jié)60%的中央部 周圍增強型 完全增強型 囊狀增強型 注射后早期表現(xiàn)無增強，延遲掃描中出現(xiàn)囊狀增強,112,學(xué)習(xí)交流PPT,Yamashita分型的意義,完全增強型： 多提示為肺癌 周圍增強型和囊狀增強型： 見于結(jié)核瘤及大的錯構(gòu)瘤 肺癌有大面積壞死時也可呈周圍增強型其CT值增強可20HU,113,學(xué)習(xí)交流PPT,增大速度（倍增時間）,倍增時間在鑒別良惡性有很大的意義 孤立性（軟組織）肺結(jié)節(jié)如兩年未發(fā)現(xiàn)增大是良性結(jié)節(jié)一個可靠的證據(jù) 惡性結(jié)節(jié)的倍增時間是1.810個月 直徑增大26%，容積增大一倍,114,學(xué)習(xí)交流PPT,115,學(xué)習(xí)交流PPT,116,學(xué)習(xí)交

17、流PPT,117,學(xué)習(xí)交流PPT,球形肺炎,不少見, 臨床癥狀常不典型 平片難于與其它原因的球形病灶（如周圍性肺癌）相鑒別 : 球形陰影邊緣較模糊，其旁常有不規(guī)則淡磨玻璃影,118,學(xué)習(xí)交流PPT,119,學(xué)習(xí)交流PPT,120,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)節(jié)的測量,小結(jié)節(jié)，尤其是直徑5毫米左右的結(jié)節(jié)，倍增時間的測量比較困難 人為測量差異比較顯著 多層CT的薄層掃描并運用內(nèi)在軟件進行體積測量將更加客觀準確,121,學(xué)習(xí)交流PPT,初次篩查,0.68359 mm, 層厚 : 1 mm,122,學(xué)習(xí)交流PPT,三個月后復(fù)查,123,學(xué)習(xí)交流PPT,初次和復(fù)查的三維圖像,初次,復(fù)查,124,學(xué)習(xí)交流PPT,各

18、種檢查的價值,胸片 發(fā)現(xiàn)病變，追隨觀察結(jié)節(jié)的動態(tài)變化 CT 篩查、診斷和鑒別診斷的主要方法、 MRI 運用有限 PET-CT CT檢查的補充手段,125,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)節(jié)的診斷策略,典型良性結(jié)節(jié)時，可每年定期復(fù)查 典型惡性結(jié)節(jié)時，爭取外科手術(shù) 不典型結(jié)節(jié) 大于1cm，建議穿刺活檢 小于1cm，可采用3、6、12個月復(fù)查 小于5mm，可采用6、12個月復(fù)查,126,學(xué)習(xí)交流PPT,SPN的疾病分類,（一）肺良性腫瘤 1、肺錯構(gòu)瘤：鈣化（爆玉米花樣）及局灶性脂肪密度具特征 2、肺內(nèi)畸胎瘤：腫瘤（或囊性腫塊）內(nèi)脂肪、鈣化、骨骼或牙齒具特征 3、肺脂肪瘤：脂肪密度，CT值50以下 4、肺平滑肌瘤：

19、直徑大于5cm或短期內(nèi)明顯增大者提示惡性平滑肌肉瘤 5、肺纖維組織腫瘤 6、肺內(nèi)軟骨瘤,127,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）肺低度惡性腫瘤 1、支氣管腺瘤（腺樣囊性癌和粘液表皮樣癌） 2、類癌：10出現(xiàn)類癌綜合征，表現(xiàn)為間歇性面部潮紅、發(fā)紺、腹瀉、面部及上臂水腫等 （三) 原發(fā)性肺惡性腫瘤 1、肺癌 2、非上皮性惡性腫瘤（原發(fā)性肺肉瘤、原發(fā)性肺惡性纖維組織細胞瘤、原發(fā)性肺淋巴瘤） 3、肺混合性惡性腫瘤（肺母細胞瘤、肺癌肉 瘤） （四）肺轉(zhuǎn)移瘤 占SPN的25。與原發(fā)性肺癌不同的是：1、男女比率接近，癥狀少，咯血少見；2、多位于肺周邊部或葉間裂下，邊緣銳利，較少有毛刺、分葉、胸膜凹陷征等,128,學(xué)習(xí)交流PPT,（五）肺血管性疾病 1、肺血管瘤 2、肺硬化性血管瘤 3、肺動脈瘤 4、肺動靜脈瘺 5、肺靜脈曲張 6、肺內(nèi)血腫 7、肺梗死,129,學(xué)習(xí)交流PPT,（六）肺先天性疾病 1、肺隔離癥： 部分肺組織發(fā)育不全，無呼吸功能，并與相鄰的正常肺組織相隔離，體循環(huán)供血。 根據(jù)有無獨立的臟層胸膜分為葉內(nèi)型和葉外型 病理