普通外科診療規(guī)范

1、東阿縣人民醫(yī)院診療技術(shù)規(guī)范普通外科(第一版)二零一五年六月目錄第一章甲狀腺結(jié)節(jié)第二章乳腺癌第三章結(jié)直腸癌第四章闌尾炎第五章腹股溝疝第一章甲狀腺結(jié)節(jié)【病歷采集】病歷摘要患者年齡、性別、無頭頸部放射性射線檢查、治療史、結(jié)節(jié)的大小和變化與生長速度、有無局部癥狀、有無甲狀腺腫、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden【體格檢查】在體格檢查中的重點(diǎn)是結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小、質(zhì)、活動(dòng)度、有無壓痛、有無頸部淋巴結(jié)腫大等。【輔助檢查】1 .常規(guī)檢查：血液分析肝腎功能、電解質(zhì)測(cè)定、蛋白質(zhì)測(cè)定、血糖、心肌酶催化劑譜感染免疫4項(xiàng)凝血4項(xiàng)尿分析尿沉渣等，如有其他并發(fā)癥，應(yīng)統(tǒng)一完成

2、相關(guān)檢查。2 .心電圖、胸片3 .甲狀腺功能、抗甲狀腺自己抗體檢查、抗甲狀腺過氧化酶抗體檢查4 .甲狀腺超聲波檢測(cè)5 .甲狀腺CT檢查6 .甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC) FNAC是鑒別結(jié)節(jié)良惡性的最可靠、最有價(jià)值的診斷方法。直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)均可接受細(xì)針穿刺抽吸活檢(FNAB )檢查。 但在以下情況下，F(xiàn)NAB不常規(guī)：甲狀腺核素顯像證明為具有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”醫(yī)學(xué)超聲提示純囊性結(jié)節(jié)從超聲成像中強(qiáng)烈懷疑惡性結(jié)節(jié)。直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦通常的FNAB。 但在以下情況下，可考慮醫(yī)學(xué)超聲引導(dǎo)下FNAB:醫(yī)學(xué)超聲提示結(jié)節(jié)具有惡性征象伴頸部淋巴結(jié)超聲成像異常童年期有頸部放射性射

3、線照射史或放射性射線污染接觸史有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征病史或家族史18F-FDG PET顯像陽性； 伴有血清Ct水平異常升高。7 .五官科功夫丙二烯聲帶功能【治療原則】1、良性甲狀腺結(jié)節(jié)良性甲狀腺結(jié)節(jié)大多只是定期隨訪，不需要特別治療。良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)指征：出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無效者腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高風(fēng)險(xiǎn)因子。 由于外觀和思想的擔(dān)憂過于影響正常的生活，因此可以強(qiáng)烈要求術(shù)者做手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)癥。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)原則是在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時(shí)，盡量保留正常的甲狀腺組織。 建議慎重使用全/近全甲狀腺切

4、除術(shù)式。 后者的適應(yīng)證是結(jié)節(jié)彌漫性分布于雙側(cè)甲狀腺，使術(shù)中很多正常甲狀腺組織難以保留。 術(shù)中要注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。手術(shù)治療后應(yīng)觀察手術(shù)并發(fā)癥(如出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等)的發(fā)生情況。 由于切除了部分或全部甲狀腺組織，患者術(shù)后可能發(fā)生不同程度的甲狀腺功能減退(甲減)，伴有高滴度甲狀腺過氧化物酶催化劑抗體(TPOAb )和/或甲狀腺自己抗體(TgAb )者易發(fā)生甲減。表1良性甲狀腺結(jié)節(jié)診療流程2、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺的大部分罹患癌癥都需要手術(shù)治療。 甲狀腺未分化癌惡性程度極高，診斷時(shí)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)難以達(dá)到治療目的，應(yīng)選擇綜合治療方法。 甲狀腺淋巴瘤對(duì)化學(xué)療法和放射性

5、射線治療很敏感，一旦確診，應(yīng)采用化學(xué)療法或放射性射線治療方法。DTC手術(shù)確定甲狀腺切除范圍時(shí)，有無侵犯腫瘤大小和周圍組織淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有無單灶或多灶童年期有無放射性射線接觸史甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征家族史性別、病理亞型等其他危險(xiǎn)因素。 應(yīng)根據(jù)臨床TNM(cTNM )分期、腫瘤死亡/復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度、各種術(shù)式的利弊和患者意愿，細(xì)分外科處理原則，不能一概而論。DTC的甲狀腺切除術(shù)方式主要包括全/近全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺葉峽部切除術(shù)。 全甲狀腺切除術(shù)切除所有甲狀腺組織，肉眼可見的甲狀腺組織不殘留的近全甲狀腺切除術(shù)切除肉眼可見的甲狀腺組織的大部分(留下喉返神經(jīng)入喉部和甲狀旁腺部的非腫瘤性甲狀腺組織等1

6、g的非腫瘤性甲狀腺組織)。建議DTC全/近全甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證：童年期有頭頸放射性射線照射史或放射性塵埃接觸史原發(fā)灶最大直徑4cm； 多癌灶，特別是雙側(cè)癌灶有不良病理亞型，如PTC的高細(xì)胞球型、柱狀細(xì)胞球型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型、FTC的廣泛浸潤型、低分化型甲狀腺癌有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后需要131I治療伴隨雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腺外浸潤(如氣管、食道、頸動(dòng)脈或縱隔全/近全甲狀腺切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證是腫瘤的最大直徑在1-4cm之間，伴有甲狀腺癌的高風(fēng)險(xiǎn)因子或合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺腺葉峽部切除術(shù)的適應(yīng)證僅限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，腫瘤原發(fā)灶1cm，復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低，無童年期頭頸部放射性射線接觸史，無頸部淋

7、巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)。 甲狀腺腺葉峽部切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證僅限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，腫瘤原發(fā)病灶4cm，復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低，對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)沒有結(jié)節(jié)。 微浸潤型FTC。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是DTC患者(特別是45歲者)復(fù)發(fā)率上升和成活率降低的危險(xiǎn)因素。 20-90%的DTC患者確診時(shí)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)生在頸部中央?yún)^(qū)(區(qū))。 建議在DTC術(shù)中有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)時(shí)，應(yīng)行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)范圍從上界到甲狀軟骨，下界到達(dá)胸腺，外側(cè)界為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣，包括氣管前、氣管旁、喉前淋巴結(jié)等。DTC手術(shù)的并發(fā)癥包括出血、切口感染、呼吸機(jī)阻塞、甲狀旁腺損傷(暫時(shí)性或永久性低鈣

8、元素血癥)、喉上神經(jīng)損傷和麻醉相關(guān)的并發(fā)癥等。國外資料顯示，全甲狀腺切除術(shù)后喉返神經(jīng)損傷率為4.3%，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷率為0.6% (其中半數(shù)患者行氣管切開)，有癥狀低鈣元素血癥發(fā)生率為14.0% (永久性低鈣元素血癥2.2% )，術(shù)后出血發(fā)生率為8.0%，切口感染率為0.4%【跟進(jìn)】1、良性甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳隨訪頻率無有勢(shì)力證據(jù)。 對(duì)多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，可每隔612個(gè)月進(jìn)行一次隨訪。 對(duì)暫時(shí)未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可縮短隨訪間隔。 每次隨訪均應(yīng)進(jìn)行病史采集和體格檢查，探討頸部醫(yī)學(xué)超聲。 部分患者(首次評(píng)估發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者，接受手術(shù)、TSH抑制治療或131I治療者)需

9、要隨訪甲狀腺功能。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯生長，是否伴有結(jié)節(jié)惡化的癥狀、體征(如聲音嘶啞、呼吸困難、結(jié)節(jié)固定、頸淋巴結(jié)腫大等)及醫(yī)學(xué)超聲表現(xiàn)。 “明顯增長”是指結(jié)節(jié)體積增大50%以上，或者至少2條直徑線超過20% (并且超過2mm )，此時(shí)對(duì)于有FNAB適應(yīng)癥的囊實(shí)性結(jié)節(jié)，根據(jù)實(shí)性部分的增長狀況決定是否進(jìn)行FNAB。甲狀腺全切除術(shù)者術(shù)后立即開始替代治療左甲狀腺素(L-T4)，之后定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，TSH水平應(yīng)保持在正常范圍的部分甲狀腺保留者術(shù)后也定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能(初次檢查時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月)，監(jiān)測(cè)中甲減良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議采用TSH抑制治療預(yù)防結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)。2 .分化型甲狀腺癌的隨訪大多數(shù)D

10、TC患者預(yù)后良好，死亡率低，但約30%的DTC患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其中2/3發(fā)生于術(shù)后10年內(nèi)，術(shù)后有復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者預(yù)后差。 對(duì)DTC患者進(jìn)行長期隨訪的目的監(jiān)測(cè)臨床治療者，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移；對(duì)DTC復(fù)發(fā)或帶腫瘤幸存者，動(dòng)態(tài)觀察病情進(jìn)展和療效，調(diào)整治療方案監(jiān)測(cè)TSH抑制治療效果2.1 TSH抑制治療DTC術(shù)后的TSH抑制治療是指術(shù)后應(yīng)用甲狀腺激素將TSH控制在正常的最低限度以下，或檢測(cè)不到的程度，一方面補(bǔ)充DTC患者缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制DTC細(xì)胞球的生長。 TSH抑制治療用藥優(yōu)選L-T4口服制劑。TSH抑制水平與DTC復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌相關(guān)死亡的關(guān)系密切，尤其是對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)DTC者，這

11、種相關(guān)性更為明確。 TSH2 mU/L時(shí)癌相關(guān)死亡和復(fù)發(fā)增加。 當(dāng)高風(fēng)險(xiǎn)DTC患者術(shù)后TSH控制在0.1 mU/L時(shí)，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移顯著降低。 低危DTC患者術(shù)后TSH控制在0.1-0.5mU/L可顯著改善整體預(yù)后，但將TSH進(jìn)一步控制在0.1mU/L，沒有額外的益處。 某些低分化DTC的生長、增殖并不依賴于TSH的作用，但這類患者即使降低TSH也難以延緩病情的發(fā)展。TSH抑制治療的最佳目標(biāo)價(jià)值應(yīng)滿足腳丫子：能夠降低DTC復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率和相關(guān)死亡率，從而降低云同步、減少外源性亞臨床甲亢的副作用，提高生存質(zhì)量。lt4最終接觸劑量的確定依賴于血清TSH的監(jiān)測(cè)。 在L-T4接觸劑量調(diào)整階段，每4周測(cè)定

12、一次TSH，達(dá)成后每1年2-3個(gè)月，2年3-6個(gè)月，5年6-12個(gè)月研究甲狀腺功能，確認(rèn)TSH維持在目標(biāo)范圍。2.2頸部醫(yī)學(xué)超聲在DTC隨訪中的應(yīng)用隨訪期間進(jìn)行超聲波檢測(cè)的目的是做評(píng)估甲狀腺床與頸部中央?yún)^(qū)、側(cè)頸部的淋巴結(jié)狀態(tài)。 醫(yī)學(xué)超聲對(duì)早期發(fā)現(xiàn)DTC患者頸部轉(zhuǎn)移有較高的敏感性，是隨訪中的重要內(nèi)容。 DTC隨訪期間，建議頸部超聲波檢測(cè)頻率手術(shù)或131I治療后第1年每36個(gè)月1次，然后無病幸存者如每6-12個(gè)月發(fā)現(xiàn)可疑病灶，檢查間隔應(yīng)適當(dāng)縮短。表4 DTC診療流程第二章乳腺癌【概要】乳腺癌是女性常見的罹患癌癥之一，發(fā)病率居女性罹患癌癥首位，嚴(yán)重危害女性身心健康。 由于目前采用綜合治療手段，乳腺癌

13、已成為療效最好的實(shí)體腫瘤之一。 為進(jìn)一步規(guī)范我國乳腺癌的診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺癌的診療水平，改善乳腺癌患者的預(yù)后，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，制定本規(guī)范。【診斷】應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)等進(jìn)行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。(1)臨床表現(xiàn)早期乳腺癌缺乏典型的癥狀和體征，不易引起患者重視，多在常規(guī)體檢或乳腺癌篩查中發(fā)現(xiàn)。 以下是乳腺癌的典型生命體征，多出現(xiàn)在癌中期和晚期。1、乳腺腫塊： 80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首次診斷。2、乳頭溢液：常見疾病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺癌。 單側(cè)單孔血性溢液需進(jìn)一步檢查，伴乳腺腫塊更應(yīng)重視。3、皮膚變化：乳腺癌引起的皮

14、膚變化出現(xiàn)多種體征，最常見的是腫瘤侵犯Coopers韌帶后與皮膚粘連，出現(xiàn)“酒館征象”。 癌細(xì)胞堵住淋巴管時(shí)會(huì)出現(xiàn)“橘紅色的變化”。 乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維狀組織浸潤并生長在皮膚內(nèi)，形成“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。4、乳頭、乳暈異常：腫瘤位于乳頭深部，引起乳頭收縮。 乳頭濕疹樣癌，即乳頭Pagets病，伴有乳頭皮膚瘙癢、糜牒、破壞、痂、脫屑、灼痛，直至乳頭收縮。5、腋窩淋巴結(jié)腫大：隱匿性乳腺癌乳腺檢查未見腫瘤，以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀者居多。(2)乳腺觸診受試者通常采用坐位和立位，下垂型乳房和乳房大的人也可以仰臥位結(jié)合。 乳腺常規(guī)體檢應(yīng)遵循先視診后觸診、先健側(cè)后患側(cè)原則，觸診時(shí)采用手指

15、腹側(cè)，按一定順序不漏乳頭、乳暈區(qū)及腋部，雙手可結(jié)合。 部分早期乳腺癌觸診陰性，檢查時(shí)乳腺局部腺體增厚變硬，乳頭糜牒，乳頭溢液及乳頭輕度收縮，乳房皮膚輕度凹陷，乳暈輕度浮腫，絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等應(yīng)重視，提高警惕。(3)影像學(xué)檢查1、乳腺放射照相：對(duì)35歲以下、無明確乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)因子或臨床檢查未見異常的女性，不建議行乳腺x線檢查。2 .乳腺醫(yī)學(xué)超聲3 .乳腺核磁共振成像(MRI )檢查：(必要時(shí))?！捐b別診斷】1、乳房纖維瘤：表現(xiàn)為乳房腫塊，圓形或卵圓形，質(zhì)硬，邊界清楚，與周圍組織無粘連，腫塊按時(shí)在手指下滑動(dòng)無皮肉之苦。 腫瘤生長緩慢。2、乳腺癌：多見于40-65歲的女性，多位于外上象限。 1 )

16、患側(cè)乳房具有近期變大或變小的特征。 2 )坐位時(shí)皮膚局部凹陷，癌腫侵入皮下Cooper筋膜，連接乳腺葉間的垂直纖維。 3 )兩側(cè)乳頭不對(duì)稱。 4 )局部皮膚變化為“橘紅色”。 5 )乳房腫塊不易活動(dòng)。 6 )癌腫潰瘍形成菜花狀潰瘍，表面有凹凸，容易出血，有惡臭。【治療】(一)治療原則；乳腺癌應(yīng)采用綜合治療原則，根據(jù)腫瘤的生物科學(xué)行為和患者的身體狀況，結(jié)合多種治療手段，使局部治療和全身治療并存，以提高療效和改善患者生活質(zhì)量。1 .非浸潤性乳腺癌的治療(1)小葉原位癌：絕經(jīng)前的抗雌激素(三苯胺氧化物)治療5年絕經(jīng)后口服抗雌激素或二甲苯降低風(fēng)險(xiǎn)如果不能排除多形性小葉原位癌，則可以進(jìn)行全乳切除術(shù)，必要

17、時(shí)進(jìn)行乳房再造。(2)導(dǎo)管原位癌：1 )局部擴(kuò)大切除和全乳放射性射線治療。2 )全乳切除，必要時(shí)與前哨淋巴結(jié)活檢進(jìn)行乳房再造。2 .浸潤性乳腺癌的治療(1)保乳手術(shù)和放射性射線治療。(2)乳腺癌改良根治術(shù)，必要時(shí)進(jìn)行乳房再造。(3)全乳切除和前哨淋巴結(jié)活檢，必要時(shí)進(jìn)行乳房再造。(4)老年人乳腺癌：擴(kuò)大局部切除或全乳切除，接納體陽性患者行內(nèi)分泌治療，必要時(shí)予前哨淋巴結(jié)活檢。(2)手術(shù)治療乳腺癌的手術(shù)范圍包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。 乳腺手術(shù)包括腫瘤擴(kuò)大切除和全乳切除。 腋淋巴結(jié)可清除前哨淋巴結(jié)活檢和腋淋巴結(jié)，除原位癌外，還需要了解腋淋巴結(jié)的情況。 選擇手術(shù)方式要綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。(3)化學(xué)療法晚期乳腺癌化學(xué)療法晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者的生活質(zhì)量，延長患者的生存時(shí)間。 治療手段以化學(xué)療法和內(nèi)分泌治療為主，可根據(jù)需要考慮手術(shù)、放射性射線治療等其他治療方式。 根據(jù)原發(fā)性腫瘤的特點(diǎn)、既往治療、