餐后高血糖的防治.ppt

1、,餐后高血糖的防治,血糖的來源和去路,食物糖類 肝糖原 非糖物質(zhì),血糖 3.95.6 mmol/L,來源,去路,糖原,氧化供能,其他糖及非糖物,尿糖,消化吸收,分解,糖異生,合成,分解,轉(zhuǎn)化,8.3-9.4mmol/L,體內(nèi)穩(wěn)態(tài)：充足營養(yǎng)，保證細(xì)胞 存活和生長 空腹：從儲(chǔ)存的組織釋放能量 和營養(yǎng)維持生理功能 餐后：能量和營養(yǎng)物質(zhì)被貯藏 以備不時(shí)之需,空腹血糖：胰島素分泌減少 胰高糖素增加 胃腸激素減少 G產(chǎn)生增加，周圍組織血 糖攝取減少， 脂肪分解增加餐后狀態(tài)：進(jìn)食到血漿G、FFA、 氨基酸和TG恢復(fù)至餐 前水平,餐后血糖狀態(tài)的定義和持續(xù)時(shí)間,早餐 午餐 晚餐 0:00 4:00 早餐 上午

2、上午,8:00 11:00 2:00 5:00 上午 上午 下午 下午,為了解日間血糖波動(dòng)情況而確定的每日采血時(shí)間,餐后狀態(tài) 吸收后狀態(tài)(餐前狀態(tài)) 空腹?fàn)顟B(tài),正常人：混合餐后血糖在30-60分達(dá)高 峰，90分鐘內(nèi)恢復(fù)至餐前水平 胰島素分泌增加 胰高糖素分泌減少 胃腸激素分泌增加 餐后高血糖程度：餐前血糖水平 食物吸收多少 血糖清除速度 DM：由餐后恢復(fù)至餐前狀態(tài)時(shí)間明顯 長，故一天中大部份時(shí)間處于餐 后狀態(tài),2TDM的三個(gè)階段階段 病理生理 指標(biāo)第一 IR 胰島素 正常血糖第二 IR 進(jìn)餐后早期胰島 IGT 素分泌受損第三 嚴(yán)重IR 胰島素釋放受損 空腹高血糖 內(nèi)生G釋放 餐后高血糖,大量證

3、據(jù)表明 : 持續(xù)高血糖狀態(tài)是引起糖尿病血管病變的主要原因。 故嚴(yán)格控制血糖是預(yù)防或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)鍵。 以往 : 重視空腹血糖的控制，而對(duì)餐后高血糖的危害性認(rèn)識(shí)不足，重視不夠。近年逐漸關(guān)注對(duì)餐后高血糖的防治。,餐后高血糖癥 空腹血糖正常的餐后高血糖癥: 糖 耐量低減(IGT) 和輕型糖尿病 空腹血糖增高的餐后高血糖癥:如 糖尿病。 IGT有關(guān)的餐后高血糖癥的發(fā)生機(jī)理、 臨 床意義和防治措施。,發(fā)生機(jī)理 IGT是2型DM自然史中的一個(gè)階段。 2 型DM : 胰島素的抵抗和胰島B 細(xì)胞的功 能缺陷及二者的相互作用，多數(shù) 以胰島素抵抗起病為代償胰島 素抵抗(所致的胰島素相對(duì)不足) B 細(xì)胞功

4、能增強(qiáng)而產(chǎn)生高胰島 素血癥B 細(xì)胞功能的減退餐 后血糖增高(IGT) 臨床糖尿病。,1、葡萄糖的攝取 組織對(duì)葡萄糖的攝取(GU) : 胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取(IMGU) 非胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取(NIMGU) 空腹?fàn)顟B(tài): IMGU占葡萄糖清除的70%以上 餐后: IMGU占葡萄糖清除的80%90%,2型DM : 當(dāng)B細(xì)胞功能開始減退時(shí)， 因餐 后對(duì)胰島素的需求量大，故較早 出現(xiàn)餐后胰島素相對(duì)不足，餐后 IMGU增加能力有限，致首先出 現(xiàn)餐后血糖升高。,2、胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取 空腹血糖正常: 與胰島素抑制肝糖輸出有關(guān) 餐后血糖正常: 與胰島素刺激骨骼對(duì)葡萄糖 的攝取和利用,如抑制肝糖輸出50

5、%最大作用時(shí)所需的血漿胰島素濃度為30mU/L，而刺激骨骼肌對(duì)葡萄糖的攝取和氧化50% 最大作用時(shí)所需的血漿胰島素濃度則達(dá)50100mU/L，故當(dāng)B細(xì)胞開始減退時(shí)，可僅表現(xiàn)為餐后高血糖。,推測多數(shù) 2 型 DM 病人在空腹血糖增高前 2 5 年，或出現(xiàn)糖尿病臨床癥狀前610年，可能已存在餐后高血糖。,重要性,1、流行病學(xué) DM 在世界范圍內(nèi)發(fā)病率呈逐年上升趨勢大多數(shù)地區(qū)的IGT患病率高于DM 的患病率 我國DM患病率1/1000/年的速度增長， 也意味著IGT同樣以這一速度增長。,中國人DM和IGT的患病率研究 年齡 樣本數(shù) 患病率 DM IGT潘孝仁 30-64 90187 0.86 0.6

6、2（1981）潘長玉 30-64 29858 3.63 4.19（1994）潘孝仁 25-64 224251 2.51 3.30（1995）向紅丁 30-64 38216 2.45 3.64（1996）,IGT：不同國籍、種族 、生活方式，發(fā)病 率差異可達(dá)20倍中國大連：20% 歐洲：3-10%中國人移居毛里求斯 ：發(fā)生傾向與環(huán)境因素有關(guān),2、與2型DM的關(guān)系 (1)可轉(zhuǎn)變?yōu)?型DM ：2型DM最危險(xiǎn)人群 正常糖耐量IGT 2型DM IGT的轉(zhuǎn)歸:發(fā)展為DM、維持IGT 狀態(tài)、恢復(fù)正常糖耐量 約30%40%的IGT將發(fā)展為DM 每年約有117%的IGT轉(zhuǎn)為DM,大慶NGT的IGT隨訪6年的DM

7、發(fā)病率- 基線 樣本量 6年隨訪后(%) NGT IGT DM-NGT 1521 75.9 15.3 8.8IGT 279 19.0 45.2 35.8總數(shù) 1800 67.1 19.9 13.0- P0.001,IGT向DM轉(zhuǎn)變- 胰島素 胰島素 大血管 敏感性 釋放 病變 - 30% 50-100% 50% 2DM 50% 70-100% 40% IGT 70% 150% 10% IFG 100% 100% NGT- Adapted from:groop. Etiology of NIDDM.Hormone Res.1997;22;131-156,影響IGT轉(zhuǎn)化的因素 超重或肥胖（尤其腹型

8、肥胖） 活動(dòng)過少 攝入熱量過多 IGT 范圍的餐后高血糖（PBG9.3mmol/L) 胰島素相過不足（尤其空腹胰島素水平）等 其中以后兩者的關(guān)系最密切。,(2) HbA1c : 空腹血糖、餐后血糖 以餐后血糖更為重要 UKPDS : HbA1c與空腹血糖分離， 而與餐后血糖相關(guān),(3) 葡萄糖的毒性作用 指血糖升高本身可損傷B 細(xì)胞功能及導(dǎo)致胰島素抵抗，形成惡性循環(huán)， 是糖尿病發(fā)病機(jī)理中的第三個(gè)重要環(huán)節(jié)。,加重胰島素抵抗和胰島細(xì)胞分泌缺陷 直接損害終末器官，導(dǎo)致急、慢性并發(fā)癥 2型糖尿病起病、進(jìn)展和惡化的重要驅(qū)動(dòng)力,餐后高血糖的葡萄糖毒性作用,第二相,第一相（急性）,基礎(chǔ),時(shí)間,正常胰島素分泌

9、曲線,進(jìn)餐,時(shí)間,正常,2型糖尿病,2型糖尿病患者胰島素 分泌第一時(shí)相消失,餐后高血糖加重胰島素分泌缺陷,血漿胰島素,3、與糖尿病血管并發(fā)癥的關(guān)系 臨床觀察 : IGT時(shí)，不易發(fā)生糖尿病微 血管病變，但已可出現(xiàn)大血 管病變及其危險(xiǎn)因子 大慶 : IGT 高血壓和冠心病 較糖耐量正常者高2.1和8.9倍 首鋼 : IGT 高血壓、冠心病患病率達(dá) 29.8%、6.2%，顯著高于糖耐量 正常組 其它 : 餐后血糖升高是頸動(dòng)脈中內(nèi)層增 厚的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素,IGT和NGT的代謝指標(biāo)- IGT NGT P-BMI(kg/m2) 26. 3 24.1 0.01高血壓(%) 37. 2 19.9 0.01U

10、AE(%) 10. 0 4.32 0.01TC(mmol/L) 5.54 5.03 0.01 TG(mmol/L) 1.96 1.42 0.01HDL-c(mmol/L) 1.28 1.33 0.01- 中華內(nèi)分泌代謝雜志,1997;13(4),NGT、IGT和DM的動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)- NGT IGT DM (N=35) (N=60) (N=44)-IMT(MM) 0.760.13 0.85 0.18 0.850.16 斑塊(%) 6.0 13.3 11.4內(nèi)膜粗糙(%) 40.0 66.7 63.3內(nèi)膜不連續(xù)(%) 37.8 65.1 61.9-P0.05,IGT致血管病變的機(jī)理1、伴其它代

11、謝群：高BP、高TG、高 胰島素水平等心血管危險(xiǎn)因素2、高血糖易致血管損害：內(nèi)皮細(xì)胞通 透性、CO釋放而內(nèi)皮素致 血管收縮、血管內(nèi)皮細(xì)胞抗血栓形 成能力和纖溶能力、基質(zhì)蛋白如 型膠原合成,IGT患者的絕對(duì)死亡率高于對(duì)照組DECODE研究：7.3年，30歲 男：18048 女：7316 病死率的相對(duì)危險(xiǎn)性 IGT：男1.51，女1.6 TFG：男1.21，女1.08,4、可逆轉(zhuǎn)性 在IGT階段， 存在胰島素抵抗及輕度的胰島素分泌不足，而隨著血糖的控制，B 細(xì)胞的缺陷有可能逆轉(zhuǎn)。,診 斷 為達(dá)到早期診斷，應(yīng)使用餐后2 小時(shí)血糖作為糖尿病的篩選指標(biāo)，僅測定空腹血糖可能會(huì)造成IGT和輕型糖尿病的漏診。

12、 建議 : 疑似病例或高危人群排除糖尿病時(shí)或40 歲以上人群進(jìn)行健康體檢或住院時(shí)也應(yīng)同時(shí)測空腹和餐后血糖。,IGT的診斷標(biāo)準(zhǔn) : 成人空腹血糖正常，75g 葡萄糖負(fù)荷后，2小時(shí)血 糖在7.8 -11.1mmol/L IGT變化很大，正常人重復(fù)進(jìn)行OGTT時(shí)，2小時(shí)血糖變化可達(dá)25%，而發(fā)現(xiàn)IGT者，1 個(gè)月后復(fù)查，30%轉(zhuǎn)為正常，54%仍為IGT，16% 變?yōu)镈M 診斷IGT需重復(fù)一次OGTT,IGT的防治 早期發(fā)現(xiàn)IGT，對(duì)IGT 病人進(jìn)行有效的干預(yù)治療對(duì)延緩或防止IGT向 2 型DM 的轉(zhuǎn)化和減少心血管疾病的發(fā)生發(fā)展具有重要意義 IGT的任何干預(yù)方法的目的都是將血糖降至正常，以打斷葡萄糖毒

13、性的惡性循環(huán)， 提高組織對(duì)胰島素的敏感性，改善B細(xì)胞功能。,1、行為干預(yù) 合理健康的飲食 持之以恒和有效的增加耗氧的活動(dòng) 減輕體重至正常水平，特別是減少腹部脂肪 停止吸煙、 戒酒或減少飲酒,已證明， 通過行為干預(yù)可減輕IGT病人的胰島素抵抗性、糾正高胰島素血癥、改善糖耐量和其它心血管的危險(xiǎn)因素，有利于防止IGT轉(zhuǎn)化為糖尿病，且行為干預(yù)不會(huì)有藥物的不良反應(yīng)。 大慶: 577例 IGT 飲食和運(yùn)動(dòng) 積極干預(yù)組6年2型DM 41.1%46.0% 對(duì)照組 67.7% 芬蘭糖尿病預(yù)防研究的1年中期報(bào)告: 與對(duì)照組比較，強(qiáng)化的飲食控制和個(gè)別 指導(dǎo)的增加耗氧的活動(dòng)能更有效降低IGT患者的血糖、血甘油三酯水平

14、、血壓、體重。,單純飲食控制：每日 水化合物150g， 轉(zhuǎn)變?yōu)?型DM率 飲食和運(yùn)動(dòng)：兩者結(jié)合效果好，體重、 PBG、BP、TG 順應(yīng)性差,2、藥物干預(yù) 生活方式的改變并非易事 , 持之以恒的 運(yùn)動(dòng)在實(shí)施中也有一定的困難，且單 純行為干預(yù)對(duì)IGT的防治效果也有限 近年開始重視對(duì)IGT的藥物干預(yù)。,IGT : 干預(yù)藥物 降低胰島素的抵抗性 及/或能減少對(duì)B細(xì)胞的刺激 應(yīng)符合以下條件: 能改善糖耐量而不引起低血糖 不刺激B細(xì)胞分泌胰島素，不會(huì)引 起B(yǎng)細(xì)胞功能過早衰退 能降低血胰島素水平，至少不增高 胰島素水平 改善或至少不引起血脂紊亂 不增加體重 無明顯副作用。,糖苷酶抑制劑 作用機(jī)理: 其伴隨食

15、糜同時(shí)到達(dá)小腸上段，能可 逆性、競爭性抑制葡萄糖苷酶，使 食物中碳水化合物分解為葡萄糖減少， 因而延緩了葡萄糖的吸收，降低餐后 高血糖、餐后高胰島素血癥和餐 后高甘油三脂血癥。 不增高血胰島素水平 單用不引起低血糖 目前用于IGT干預(yù)的主要藥物。,拜唐蘋: 延緩碳水化合物的吸收,3,2,1,0,消化/吸收,十二指腸,空 腸,回 腸,加用拜唐蘋后,未用拜唐蘋,30cm,120cm,130cm,Clisold S. Drugs 1988;35:214-243 Ruppin H et al. Gastroenterology 1988;95:93-99,拜唐蘋降糖以外其他臨床益處,改善血脂代謝 增加

16、小腸胰高糖素多肽-1(GLP-1)分泌 延緩胰島細(xì)胞功能衰竭 改善胰島素抵抗 抑制凝血因子激活 不增加體重 無低血糖發(fā)生,常用: 阿卡波糖 ( acarbose) :50mg100mg， 每日3次 伏格列波糖 (voglibose) 0. 2mg，每日2次 最佳服用時(shí)間為開始進(jìn)餐時(shí) 主要副作用: 胃腸脹氣、腹部不適、腹瀉 等， 一般病人可耐受，從 小劑量開始給藥可以減少胃 腸道反應(yīng)。,拜唐蘋的安全性,胃腸道副反應(yīng)（脹氣，腹瀉） 通常小而且呈劑量依賴性 連續(xù)服用副作用進(jìn)一步減小 不增加體重 不引起低血糖 依從性好,阿卡波糖預(yù)防2型DM 的臨床試驗(yàn) 預(yù)防糖尿病試驗(yàn)(Study to prevent

17、 NIDDM，STOP-NIDDM) 英國早期糖尿病干預(yù)試驗(yàn)( Early Diabetes intervention Trial, EDIT) 我國多中心、 前瞻性拜糖平對(duì)IGT干 預(yù)臨床試驗(yàn)。,二甲雙胍 作用機(jī)理 : 通過提高組織對(duì)胰島素的敏感性、 減 少腸道對(duì)葡萄糖的吸收、抑制肝糖原 異生和增加外周組織的無氧糖酵解， 從而降低空腹血糖、 餐后血糖和糖化 血紅蛋白、 血脂 不刺激胰島素分泌， 不增加體重 單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖 防治 IGT的較理想藥物 有臨床觀察表明二甲雙胍能降低IGT向DM的轉(zhuǎn)變率,常用 : 主要有二甲雙胍， 我國成人常用量 一般推薦從250mg，每日2 次起， 最大劑量

18、不超過1500mg/日 副作用: 為厭食、腹脹、腹瀉、 口腔金屬 味等， 從小劑量開始可減少副作 用 禁用于 : 肝腎功能不全、缺氧狀態(tài)、休 克、慢性酒精中毒等病人,噻唑烷二酮衍生物 作用機(jī)理: 促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖的攝取， 增加胰島素的敏感性(改善胰島 素的抵抗性)降低血糖、 LDL和 VLDL 不刺激胰島素分泌 單用不引起低血糖,常用: 曲格列酮， 美國糖尿病預(yù)防計(jì)劃 (Diabetes Prevention Program, DPP) 作為IGT 的干預(yù)藥物之一 羅格列酮、吡格列酮 注意 : 使用過程應(yīng)密切監(jiān)測肝功能， 一旦 發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)即停藥。,某些微量元素的化合物 如釩、鋰等， 據(jù)小范圍應(yīng)用，似有降低胰島素抵抗性作用，但至今仍未見正式用于IGT的藥物干預(yù)的報(bào)道。,糖