中國糖尿病指南解讀

1、從新版指南看糖尿病治療,新版指南修改要點簡介,糖尿病的患病率更新 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病的控制目標(biāo)新變化 治療有更新 中國上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖 胰島素起始治療的選擇 胰島素強化治療的選擇 新藥的應(yīng)用 手術(shù)治療糖尿病 抗血小板治療 特殊人群的血糖控制,主要內(nèi)容,患病率更新 診斷標(biāo)準(zhǔn) 控制目標(biāo) 治療 特殊人群的血糖控制,30年回首，糖尿病發(fā)展迅速,1980年 30萬全人群 蘭州標(biāo)準(zhǔn),0.67%,1994年 21萬 2564歲 WHO1985,2.28%,2002年 10萬 18歲 WHO1999,城市4.5% 農(nóng)村1.8 %,糖尿病患病率,2007中國2型糖尿

2、病防治指南,2007-08年 4.6萬18歲 WHO1999,接近10%,最新流行病學(xué)調(diào)查顯示： 中國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家,Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,據(jù)此推算，我國9,240萬成年人有糖尿??；糖尿病前期人群1.47億,新指南總結(jié)中國糖尿病流行特點,主要內(nèi)容,患病率 診斷標(biāo)準(zhǔn)延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn) 控制目標(biāo) 治療 特殊人群的血糖控制,中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 仍采用WHO（1999年）標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類 正常 6.0 mmol/l (108mg/dl) 空腹血糖過高（

3、IFG）6.16.9mmol/l (110125 mg/dl) 糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl) (需另一天再次證實),2. OGTT中2小時血漿葡萄糖(2hPG)的分類 正常 7.7mmol/l 糖耐量減低 7.811.1 mmol/l ( 140199mg/dl) 糖尿病 11.1mmol/l (200mg/dl),葡萄糖耐量試驗(OGTT和IVGTT) OGTT 75g無水葡萄糖溶于250300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時后再測血糖 兒童1.75g/kg,總量不超過75g,3. 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀+隨機(jī)血糖11.1mmol/l(200mg/dl) 或FPG7.0mmo

4、l/l(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl) 癥狀不典型者，需另一天再次證實,靜脈血漿血糖濃度 mmol/L (mg/dl) 糖尿病 空腹 7.0（126） 和/或 服糖后2小時 11.1（200） 糖耐量減低（IGT） 空腹（如有檢測） 7.0(126) 服糖后2小時 7.8(140)11.1(200) 空腹血糖過高(IFG) 空腹 6.1(110)300mg/24h,尿蛋白總量0.5g/24h,腎小球濾過率下降，浮腫和高血壓 期 尿毒癥,糖尿病腎病發(fā)展的過程。箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，向回的箭頭表示患者可 以停留在此階段一段較長的時間。指向死亡

5、的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎 病階段患者發(fā)生死亡的可能性。,糖尿病腎病的臨床特征,2.糖尿病性視網(wǎng)膜病變 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性滲出 期 出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 期 新生血管形成，玻璃體出血 期 機(jī)化物形成 期 視網(wǎng)膜脫離，失明 3.眼的其他病變 白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等,糖尿病神經(jīng)病變 (1) 周圍神經(jīng)病變 感覺神經(jīng) 運動神經(jīng) (2) 自主神經(jīng)病變 胃腸 心血管 泌尿生殖 排汗異常,糖尿病長期高血糖會損傷你足部的神經(jīng),節(jié)段性脫髓鞘,軸突變性,神經(jīng)損傷所致的神經(jīng)病變可使你的足部出現(xiàn)一些異常的感覺,燒灼樣痛,刀割樣痛,蟻走感,麻木感,神經(jīng)損傷所致的神

6、經(jīng)病變還可使你的足部感覺缺失,無痛性神經(jīng)病變非常危險,正常人 神經(jīng)病變患者,您可能對下列情況毫無感覺： 割傷 燒傷 碰傷 磨破 水皰 心肌缺血,一個星期的圖釘！,無痛性損傷,竟不知疼痛！,無痛性損傷,竟不知疼痛！,無痛性損傷,67歲，女性，糖尿病，穿帶瓷片的鞋行走，引起足底大面積潰瘍。,47歲，男性，糖尿病，打火機(jī)丟失，行走3小時后在鞋中發(fā)現(xiàn)，為此他失去了大腳趾。,糖尿病患者，電療時燒傷足部皮膚，因為他沒有感覺。,可怕的心源性猝死心臟自主神經(jīng)病變,心臟自主神經(jīng)病變,無痛性心肌缺血,無痛性心肌梗死,猝死,糖尿病足 末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽

7、,繼發(fā)糖尿病足,最終可致截肢,截肢,每年的非外傷性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者 糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍 早期正確的預(yù)防和治療可使4585%的患者免于截肢,糖尿病血糖控制目標(biāo)更改的原因,糖尿病危害嚴(yán)重 強化治療可以減輕危害 不同的循證研究強化的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不同 探索強化治療的切點,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：強化治療降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，強化治療降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險 1993年公布的美國DCCT研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過7年的強化血糖控制，糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和神經(jīng)病變的進(jìn)展顯著降低。 與DCCT設(shè)計相似的日本Kumamoto研究6年的隨訪情況表明，強化治療與常規(guī)治療兩組中血糖控制結(jié)

8、果與發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險之間的關(guān)系與DCCT研究結(jié)果類似，強化治療組的糖尿病腎病的進(jìn)展減少了70%。 英國UKPDS研究平均隨訪10年，進(jìn)一步量化了糖化血紅蛋白每降低1，可使微血管并發(fā)癥的風(fēng)險降低35%。 DCCT、UKPDS等研究證實了嚴(yán)格控制血糖可改善預(yù)后，結(jié)束了有關(guān)降糖治療的這個核心問題長達(dá)50年的爭論。,糖尿病血糖控制目標(biāo)更改的原因,糖尿病危害嚴(yán)重 強化治療可以減輕危害 不同的循證研究強化的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不同 探索強化治療的切點,ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%對血管并發(fā)癥的影響,主要微血管事件：顯著降低,主要大血管事件：無顯著差異,ADVANCE Collaborative Grou

9、p. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72,ACCORD 和 VADT研究結(jié)果,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008; 358: 2545-59 VADT研究，adapted from ADA 2008,糖尿病血糖控制目標(biāo)更改的原因,糖尿病危害嚴(yán)重 強化治療可以減輕危害 不同的循證研究強化的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不同 探索強化治療的切點,HbA1c從10%降低到9%對減低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險的影響要大于從7%降低到6%,國際上HbA1c的控制目標(biāo),新指

10、南中糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的變化,HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)定為7%, 其主要理由是： 1. 與IDF新指南保持一致 2. 多個大型循證醫(yī)學(xué)研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto 等）證明HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并發(fā)癥就明顯降低，HbA1c進(jìn)一步降低可能對微血管病變有益處，但低血糖甚至死亡的風(fēng)險增加。 3. VADT，ADVANCE，ACCORD在強化血糖控制組死亡的風(fēng)險上存在著明顯的異質(zhì)性，從死亡的風(fēng)險考慮取較安全范圍 同時考慮到糖尿病治療需要個體化，指南中特別強調(diào)了在糖尿病的早期階段，胰島功能相對較好，無嚴(yán)重并發(fā)癥，使用無明顯導(dǎo)致低血糖藥物，以及血糖容易控制的糖尿病患者應(yīng)盡可能把血

11、糖降低到正常，如HbA1c10%的糖尿病患者，常規(guī)小劑量（75150 mg/d）應(yīng)用阿司匹林 10年心血管風(fēng)險為5%10%的患者，考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林 10年心血管風(fēng)險為5%的患者，不用小劑量阿司匹林,整體心血管評估是選擇阿司匹林的基礎(chǔ),主要內(nèi)容,患病率 診斷標(biāo)準(zhǔn) 控制目標(biāo) 治療 特殊人群的血糖控制,妊娠糖尿病的血糖控制,兒童及青少年的血糖控制目標(biāo),糖尿病圍手術(shù)期處理,關(guān)于特殊人群的血糖控制,對危重病人的血糖控制，新英格雜志發(fā)表的NICE-SUGAR研究是迄今為止最大規(guī)模，人群更廣泛的前瞻性臨床試驗 證明對危重病人血糖控制過嚴(yán)（血糖控制4.56.0mmol/L）與常規(guī)降糖組（血糖控制在10mmol/L）相比，增加了重癥患者低血糖和死亡風(fēng)險 建議危重病人的血糖控制在7.8-10mmol/L,以下癥狀均可來我院內(nèi)分泌科就診： 體重改變：體重減輕或增加，如消瘦、肥胖； 體格發(fā)育障礙：生長發(fā)育障礙，如過度矮小或巨大； 精神癥狀：精神興奮、煩躁易怒、抑郁、少言寡語； 骨骼系統(tǒng)改變：不明原因的骨痛、腰腿痛、骨質(zhì)疏松、易骨折； 消化道癥狀：食欲減退、亢進(jìn)、腹脹、大便次