肺栓塞影像診斷.ppt

1、a,1,肺栓塞影像診斷,a,2,定義,肺栓塞（PE）是指臨床或病理上，肺的部分血供因供應(yīng)血管為來(lái)自栓塞的凝塊所阻塞而中斷的情況。 廣義的肺血栓病還包括由膿毒性、腫瘤、羊水、脂肪、空氣等所致的栓塞。,a,3,肺栓塞病因,肺動(dòng)脈的栓子約7080來(lái)自下肢深靜脈有下肢深靜脈血栓形成（DVT）的患者，約半數(shù)（5070）發(fā)生肺栓塞。 DVT與PE合并占50，故DVT是肺栓塞的標(biāo)志。 靜脈血栓形成的基本原因有：（1）血流淤滯（2）血流高凝狀態(tài) (3) 血管壁損傷。 多見(jiàn)于創(chuàng)傷、下肢靜脈炎、腫瘤、慢性心肺疾病、長(zhǎng)期臥床、肥胖、手術(shù)后、骨折、糖尿病、妊娠等患者。,a,4,PE 的病生理改變,1、PE的病生理改變

2、主要是血流動(dòng)力學(xué)改變和呼吸功能改變兩個(gè)方面。 2、 3、由于肺動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致肺動(dòng)脈血流量減少，使肺通氣/血流比減少，影響有效呼吸，血氧含量降低。 4、體內(nèi)內(nèi)皮素濃度顯著增高，冠狀動(dòng)脈局部?jī)?nèi)皮素增加，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，引發(fā)心肌缺血。,重癥PE使肺循環(huán)阻力增加,肺動(dòng)脈高壓,急性右心功能不全,猝死,a,5,5、此外，PE造成的肺動(dòng)脈堵塞，使肺血管廣泛收縮，肺動(dòng)脈壓急劇升高，左室血量減少導(dǎo)致血壓下降。 6、由于肺毛細(xì)血管血流中止24小時(shí)后，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡表面張力增加，而出現(xiàn)肺泡萎陷、肺不張。 7、肺栓塞部分的肺組織出現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)，引發(fā)肺水腫、出血和壞死。,a,6,PE臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn)為

3、：突發(fā)性呼吸困難，胸痛，咯血；不明原因的急性右心衰竭或休克大部分病人合并有下肢深靜脈血栓形成的表現(xiàn)如：下肢腫脹、壓痛。 體格檢查：肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音，音亢進(jìn)；常伴有下肢腫脹，色素沉著和淺靜脈曲張。,a,7,影像學(xué)診斷,A. 胸片 B. CTA C.肺通氣/灌注（V/Q）掃描 D. MRA F. Doppler US,a,8,X-Ray,肺動(dòng)脈的改變：栓塞近端增寬，遠(yuǎn)端減小 肺缺血：Westermark征，肺血灌注少，紋理減少，透亮度增加 肺體積縮?。悍尾粡?心影增大：主要右室增大,a,9,X-Ray,患者，男，46 歲，因突發(fā)呼吸困難、胸膜炎性胸痛及低氧血癥就診于一家醫(yī)院的急診科。無(wú)特殊既往

4、史和家族病史。,a,10,同一病例CT冠狀位重建,患者，男，46 歲，因突發(fā)呼吸困難、胸膜炎性胸痛及低氧血癥就診于一家醫(yī)院的急診科。無(wú)特殊既往史和家族病史。,a,11,肺動(dòng)脈栓塞的X-ray表現(xiàn),一、平片價(jià)值在于排除其他相關(guān)疾病 1.較小分支栓塞可無(wú)異常表現(xiàn)。 2.較大分支或主干栓塞可見(jiàn)相應(yīng)區(qū)域肺紋理減少或消失，透過(guò)度增加。,a,12,肺動(dòng)脈栓塞的X-ray表現(xiàn),3.栓塞部位肺血管增寬，其遠(yuǎn)端血管變細(xì)。 4.肺體積變小伴盤(pán)狀肺不張。 5.肺動(dòng)脈高壓、右心室增大，上腔靜脈影增寬。,a,13,盤(pán)狀肺不張,a,14,CT檢查方法,東芝320排CT機(jī) 仰臥位，從肺尖至膈頂 參數(shù)：120KV-140KV

5、，150mAs-180mAs 碘對(duì)比劑（350mgI/ml），肘正中靜脈注射，速度3.5-5.0ml/s，用量80-90ml 采用Bolus-tracking技術(shù)，自動(dòng)觸發(fā)掃描 行MPR、CPR、MIP、VR等顯示肺動(dòng)脈及其分支,a,15,肺動(dòng)脈栓塞的影像學(xué)表現(xiàn),二、CT平掃可見(jiàn) （1）肺缺血性改變（肺窗），即肺紋理稀疏和肺透亮度升高 （2）“馬賽克”征（無(wú)特異性，）； 但如與（3）肺動(dòng)脈高壓改變（中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及右心室增大）同時(shí)存在，則屬于PE表現(xiàn)。,a,16,三、CTA表現(xiàn),（一）直接征象： 1.充盈缺損； 2.管腔突然狹窄；,充盈缺損,管腔突然狹窄,a,17,（一） CTA直接征象,3.

6、腔內(nèi)網(wǎng)格狀改變和栓子鈣化。 4.實(shí)時(shí)3D成像顯示肺動(dòng)脈蟲(chóng)咬狀完全閉塞和蟲(chóng)咬狀不規(guī)則充盈缺損。,腔內(nèi)網(wǎng)格狀改變,本例為2D成像,a,18,（二）CTA間接征象,1.肺少血征； 2.“馬賽克”征； 3.胸腔積液； 4.右室增大伴/不伴室間隔偏移； 5.主肺動(dòng)脈和/或右側(cè)葉間肺動(dòng)脈擴(kuò)張； 6.支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張； 7.心包積液； 8.肺梗死。,馬賽克征,肺少血征,a,19,四、下肢血管CT、超檢查,明確有無(wú)下肢靜脈血栓及血栓范圍。 CT胸痛三聯(lián)征一站式檢查,embolism,a,20,圖像分析,a,21,圖像分析,a,22,圖像分析,a,23,圖像分析,男性 84歲 雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞,a,24,CT診斷中

7、易犯的錯(cuò)誤,和技術(shù)有關(guān) 呼吸偽影：10-20秒的閉氣在嚴(yán)重患者中仍可能做不到而喘氣，導(dǎo)致因呼、吸氣時(shí)血流量的差異而致的肺動(dòng)脈內(nèi)密度不均勻，血管位置和方向的改變。,a,25,CT診斷中易犯的錯(cuò)誤,和技術(shù)有關(guān) 不適當(dāng)?shù)难訒r(shí) 延時(shí)過(guò)短，肺動(dòng)脈顯影不足，形成假充盈缺損。 延時(shí)過(guò)長(zhǎng)，也使肺動(dòng)脈內(nèi)無(wú)足夠顯影，不能確定有無(wú)充盈缺損。,a,26,CT診斷中易犯的錯(cuò)誤,和解剖有關(guān) 段支氣管血管解剖：要用肺窗和縱隔窗同時(shí)研究動(dòng)脈和支氣管的關(guān)系。段動(dòng)脈常位于伴行支氣管旁（多為內(nèi)側(cè)），從而可與充盈不良的靜脈區(qū)別。 肺門(mén)淋巴結(jié),a,27,CT診斷中易犯的錯(cuò)誤,和病人有關(guān) 1，上腔靜脈阻塞：將使肺動(dòng)脈顯影延遲或不足。 2

8、，卵圓孔未閉：肺動(dòng)脈壓一過(guò)性或永久性增高，使肺動(dòng)脈顯影不足。這可由合并主動(dòng)脈早期顯影來(lái)認(rèn)定。 3，體肺循環(huán)交通：血液從體動(dòng)脈向肺動(dòng)脈分流，多見(jiàn)于慢性感染，如支擴(kuò)中發(fā)生的支氣管肺側(cè)支循環(huán)，可發(fā)生從支氣管動(dòng)脈向肺動(dòng)脈的段性反流，造成的肺動(dòng)脈不顯影或不足。,a,28,CTA的限度,肺動(dòng)脈增強(qiáng)不滿意、延時(shí)過(guò)短使最上肺動(dòng)脈顯影不滿意，肺動(dòng)靜脈重疊的容積效應(yīng)、把肺門(mén)和段間淋巴結(jié)誤認(rèn)為栓塞等都可造成假陽(yáng)性。 中葉和舌葉的栓塞不能都見(jiàn)到、栓塞位于段以下血管內(nèi)、上腔靜脈內(nèi)過(guò)高濃度造影劑形成的高或低密度的偽影,a,29,CTA的假陰性,肺動(dòng)脈顯影不滿意（注速，造影劑濃度、延時(shí)時(shí)間）。 亞段栓塞。 病人血液動(dòng)力學(xué)問(wèn)

9、題（心肌病，左-右分流，上腔靜脈阻塞）。 運(yùn)動(dòng)偽影（呼吸或心搏）。 容積效應(yīng)（層厚太厚，斜行的肺動(dòng)脈）。 低信-噪比（mA過(guò)低，病人胖）。,a,30,CTA的假陽(yáng)性,肺門(mén)和支氣管肺淋巴結(jié)（10，11區(qū)）。 肺動(dòng)脈和靜脈的部分顯影（延時(shí)時(shí)間不滿意）。 部分容積效應(yīng)（相鄰的脂肪，斜行的肺動(dòng)脈）。 垂直行走動(dòng)脈周?chē)牡兔芏葌斡埃ú贿m當(dāng)?shù)母叻直嬷亟ㄋ惴ǎ?任何使肺局部灌注減少的原因（血流減少，肺實(shí)變）。,a,31,鑒別診斷,主動(dòng)脈夾層 急性瓣膜功能不全 心梗 心臟壓塞、急性冠脈綜合征,a,32,胸痛三聯(lián)征之一（心梗）,a,33,胸痛三聯(lián)征之二（肺栓塞）,a,34,胸痛三聯(lián)癥之三（主動(dòng)脈夾層）,a,3

10、5,肺梗死,肺栓塞后，血循環(huán)障礙而引起的肺組織壞死。大都在患有心肺疾病的病人中產(chǎn)生；約占肺栓塞的1015%。3/4病例發(fā)生在下肺，多發(fā)性者約占半數(shù)。 梗死區(qū)中央為壞死灶，周?chē)鸀樗[帶或出血區(qū)。水腫和出血短期內(nèi)可吸收，壞死灶形成纖維化，牽拉胸膜移位。 呼吸困難、胸痛、及咯血為“肺梗死三聯(lián)征”。,a,36,影像學(xué)表現(xiàn),(一) 具有肺栓塞的表現(xiàn)，栓塞的缺血區(qū)出現(xiàn)實(shí)變陰影。一個(gè)或多個(gè)肺段。 (二)楔形或錐形是梗死的典型表現(xiàn)，寬基底面靠近胸膜，尖端指向肺門(mén)。密度均勻，邊緣清楚而光滑。大小310cm。 (三)梗死陰影內(nèi)極少發(fā)生空洞?？捎猩倭啃厍环e液和膈肌位置升高及盤(pán)狀肺不張。 (四)陰影消退緩慢，需34周

11、，局部常殘留纖維條狀影及胸膜增厚或結(jié)節(jié)狀陰影。部分病例可完全消失,a,37,肺梗死影像學(xué)表現(xiàn),本例患者突然出現(xiàn)胸膜炎樣胸痛。 楔形是梗死的典型表現(xiàn)，寬基底面靠近胸膜，尖端指向肺門(mén)；,a,38,同上一例,a,39,小結(jié),1、肺栓塞(pulmonary embolism , PE) 在臨床上并不少見(jiàn), 漏診及誤診情況嚴(yán)重, 不經(jīng)治療病死率極高, 診斷明確并經(jīng)過(guò)治療后則病死率明顯下降。 2、臨床表現(xiàn)呈多樣性、非特異性和對(duì)肺栓塞認(rèn)識(shí)不足, 警惕性不高為誤診主要原因。 3、對(duì)于有下肢靜脈曲張、下肢靜脈炎、手術(shù)后、慢性心肺疾病患者；只要患者有胸悶、呼吸困難等癥狀, 均應(yīng)警惕PE 的發(fā)生。,a,40,4、對(duì)手術(shù)患者, 要提高DV T 及PE 的認(rèn)識(shí), 加強(qiáng)預(yù)防措施, 如合理應(yīng)用抗凝藥、止血藥, 鼓勵(lì)活動(dòng), 避免長(zhǎng)期臥床制動(dòng)等。 5、注意“肺栓塞三聯(lián)征”, 更應(yīng)注意肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全體征。 6、PE 患者多數(shù)心電圖、X 線表現(xiàn)也不典型, 它們的價(jià)值在于排除其他相關(guān)疾病。 7、D-2dimer 檢測(cè)敏感性高，特異性低, 可將其作為一個(gè)排查手段。,a,41,8、臨床上中到高度懷疑肺栓塞的患者, 首選螺旋CT , 其次是放射性核素顯像, 然后是綜合超聲影像技術(shù), 上述任一檢查陽(yáng)性均可確立診斷；對(duì)臨床可疑而上述檢查不能確診者需行肺動(dòng)脈造影以明確診斷。 9、螺旋CT 肺血