小兒氣管內(nèi)插管課件

小兒氣管內(nèi)插管小兒氣管內(nèi)插管小兒氣管內(nèi)插管是從事兒科急救工作人員應(yīng)熟練掌握的一項重要操作技術(shù)。一、目的：建立人工呼吸；解除通氣障礙二、適應(yīng)癥：中樞或外周性呼吸衰竭，需機械通氣者。各種原因致下呼吸道分泌物潴留，需經(jīng)氣管、支氣管沖洗者。新生兒重癥窒息，羊水胎糞污染或胎糞阻塞上呼吸道所致呼吸暫停經(jīng)刺激（包括手觸，藥物方法）不能恢復(fù)者。小兒氣管內(nèi)插管三、小兒解剖生理特點（2）聲帶：成人的聲帶裂與氣管長軸垂直，而嬰兒的聲帶向喉腔內(nèi)傾斜，呈凹陷位，插管時氣管導(dǎo)管前端易頂在聲帶裂的前交接處，造成插管困難。聲門下：成人的喉為圓柱型，最狹窄部位在聲門，小兒的喉為漏斗型，最狹窄的部位在聲門下的環(huán)狀軟骨處。有時會遇到導(dǎo)管能通過聲門，而不能通過聲門下的情況。若氣管導(dǎo)管過粗壓迫氣管黏膜，易引起聲門下水腫，拔管后可導(dǎo)致氣道阻力明顯增加。氣管分叉：新生兒平T3、4，1-2歲平T3下緣，3-13歲不超過T4中點。插管過深易插入右支氣管。小兒氣管導(dǎo)管粗細的選擇（mmI.D）年齡/體重內(nèi)徑（口插）1000g2.51000-2500g3.0新生兒-6個月3.0-3.56個月-1歲3.5-4.01-2歲4.0-4.52歲以上年齡/4+4四、氣管插管所需器械(2)面罩及簡易呼吸器：用于輔助呼吸。滑潤劑：在導(dǎo)管前端均勻涂上少許，可防止插管時聲門、氣管粘膜擦傷。插管鉗：小兒可用14或16公分彎血管鉗替代。牙墊：用于經(jīng)口腔插管時防止咬癟氣管導(dǎo)管，常用較硬的橡膠及硬塑料制成。引導(dǎo)管：用于經(jīng)鼻插管時引導(dǎo)氣管導(dǎo)管順利通過鼻腔，減少損傷。吸引裝置：用于清除口腔、咽喉部分分泌物及殘留的嘔吐物，便于暴露聲門。常用較硬的橡膠及硬塑料制成。五、氣管插管的方法(1)先聽診兩肺呼吸音，以便和插管后對比。有時誤吸或痰已阻塞了支氣管，該側(cè)呼吸音減弱或消失，若插管前不注意檢查，易引起判斷失誤。（一）經(jīng)口腔插管優(yōu)點：操作簡單、迅速，常用于急救復(fù)蘇術(shù)及不適于經(jīng)鼻插管的患兒。缺點：導(dǎo)管活動度大，不易固定，易脫管；對喉、氣管的壓迫、摩擦較大；清醒患兒較難耐受；易咬合導(dǎo)管，影響通氣；影響吞咽及口腔護理，口腔分泌物較多。五、氣管插管的方法(2)（一）經(jīng)口腔插管(1)1．安置頭位：呈“嗅物位”。2．顯露聲門：(1)見到懸雍垂(2)見到會厭(3)挑起會厭,顯露聲門。3．插入導(dǎo)管：右手以握毛筆式手勢持氣管導(dǎo)管，斜口端對準聲門裂，輕柔地插過聲門，進入氣管。若遇有阻力，不要強行插入，應(yīng)換小一號氣管導(dǎo)管插入。如果病人自主呼吸未消失，應(yīng)在病人吸氣末（聲帶外展最大位）順勢將導(dǎo)管插入。導(dǎo)管深度一般為導(dǎo)管前端的黑線部分剛過聲門為宜（氣管分叉上端2公分）。（二）經(jīng)鼻腔插管（1）優(yōu)點：導(dǎo)管彎度較大，固定牢靠，活動度小，不易扭折，減少對喉、氣管的壓迫、摩擦損傷及意外脫管的發(fā)生率低，可避免咬扁導(dǎo)管所致的氣管阻塞。留置時間可長達幾周，主要用于需長期人工呼吸病人。清醒患兒較易耐受，吞咽動作好，不影響口腔護理。缺點：操作相對復(fù)雜，需時較長，操作不當，易導(dǎo)致鼻道及咽后壁損傷。方法：基本上與經(jīng)口腔插管相同，有以下幾點不同之處：（二）經(jīng)鼻腔插管（2）與經(jīng)口腔插管的幾點不同之處：1）選用的氣管導(dǎo)管應(yīng)比經(jīng)口腔插管時細一號。2）清除口、咽、鼻腔內(nèi)分泌物，選擇鼻腔通暢的一側(cè)鼻孔，滴入幾滴麻黃素，清醒者應(yīng)用表面麻醉（新生兒可直接插入）。3）將導(dǎo)管插入鼻腔，沿鼻底部出鼻后孔至咽腔，導(dǎo)管出后鼻孔時有一落空感，注意導(dǎo)管必須以與面部垂直的方向插入，切忌向頭頂方向推進，否則極易引起嚴重出血；4）然后用喉鏡經(jīng)口腔顯露聲門，用右手繼續(xù)推進導(dǎo)管進入聲門。如有困難，可稍微轉(zhuǎn)動病人頭部，使導(dǎo)管前端靠近聲門，或用彎鉗夾持導(dǎo)管前端，送入聲門。（三）導(dǎo)管粗細的判斷

選用不帶氣囊的氣管導(dǎo)管時，當氣道內(nèi)壓達15-20cmH20，出現(xiàn)漏氣則導(dǎo)管粗細適宜；若不出現(xiàn)漏氣，則導(dǎo)管太粗；若低于13cmH20，出現(xiàn)漏氣，則導(dǎo)管太細，應(yīng)根據(jù)病情決定更換時間。（四）氣管插管操作中的注意事項（1）

1、插管時需兩人互相配合，并注意觀察患兒的面色、心電及經(jīng)皮氧飽和度變化。2、插管前先面罩加壓給氧數(shù)次，以提高機體對插管時缺氧的耐受力。3、年長兒或聲門運動活躍者，可用1%的地卡因噴霧局部麻醉。

（四）氣管插管操作中的注意事項（2）

4、若聲門暴露困難，助手可用手指輕壓患兒環(huán)狀軟骨處或減少患兒頭后仰程度。5、若聲帶禁閉，助手可用手掌在患兒胸骨下1/3處按壓，使其下陷2cm左右，促使聲帶開放。6、小兒環(huán)狀軟骨處是上氣道最狹窄的部位，導(dǎo)管進聲門后若阻力較大，不可硬性推進，否則可造成聲門下氣管損傷，應(yīng)換細一號導(dǎo)管。7、插管后立即與簡易呼吸器連接，加壓給氧，確定導(dǎo)管位置合適后再用膠布固定。8、插管過程中若患兒出現(xiàn)紫紺、心率減慢，應(yīng)停止操作，氣囊加壓給氧，待缺氧改善，心率恢復(fù)后再操作，并爭取30秒內(nèi)完成。六、氣管插管的并發(fā)癥及防治

（一）機械性損傷（二）堵管（三）脫管（四）繼發(fā)下呼吸道感染（五）肺不張六、氣管插管的并發(fā)癥及防治

（一）機械性損傷

（2）2、氣管損傷：與導(dǎo)管過粗、放置位置過深、導(dǎo)管活動度過大、氣囊充氣過度及吸痰管過硬、負壓過大等因素有關(guān)。局部若有疤痕形成可致狹窄。3、氣管或食道穿孔：少見，但后果嚴重，可引起縱隔氣腫，氣胸，若不及時發(fā)現(xiàn)和處理，可導(dǎo)致死亡。4、其他：鼻翼、鼻中隔受壓造成糜爛、壞死；使用喉鏡方法不當，損傷牙齒、咽、喉，引起出血，插管時引起喉痙攣、心跳呼吸驟停、嘔吐等。六、氣管插管的并發(fā)癥及防治

（二）堵管：常見原因為痰堵，其他見于導(dǎo)管與呼吸器連接處扭曲、打折?。唤?jīng)口插管時牙墊固定不當，導(dǎo)管被咬，套囊脫落等。此時患兒呼吸困難缺氧加重，煩躁，兩肺呼吸音減低或消失。定時拍背吸痰，可防止痰堵。（三）脫管：主要見于插管過淺或固定不牢，加之患兒躁動，使導(dǎo)管脫出。若進入食道，形成“內(nèi)脫管”，常不易被發(fā)現(xiàn)，有時患兒手未加束縛，可自行將導(dǎo)管拔出。六、氣管插管的并發(fā)癥及防治

（四）繼發(fā)下呼吸道感染：氣管插管后，上呼吸道對吸入氣體的加溫、加濕、凈化作用消失，下呼吸道分泌物粘稠，纖毛運動減弱，加之吸痰時無菌操作不嚴格，呼吸器管道消毒