房顫現(xiàn)代治療策略課件

房顫現(xiàn)代治療策略

中國(guó)和其他國(guó)家房顫的流行情況房顫的危害房顫對(duì)病人的危害血液動(dòng)力學(xué)障礙死亡率增加治療困難,醫(yī)療費(fèi)用高生活質(zhì)量(QOL)下降:生理、心理、社會(huì)心動(dòng)過(guò)速性心肌病血栓并發(fā)癥NataleCirculation.2005:1214Cleveland心臟中心46984CABG術(shù)后患者房顫的危害－－死亡率增加分類(lèi)

AF按病因、病程、復(fù)發(fā)次數(shù)、自限程度等有不同的命名（一）孤立性AF(LoneAF)

1年齡<60歲2臨床和超聲沒(méi)有心肺疾患3沒(méi)有發(fā)生栓塞的高危因素（二）特發(fā)性AF(idiopathicatrialfibrillation)

1年齡>60歲者，沒(méi)有明確的器質(zhì)性心臟病2左房可因長(zhǎng)期AF，心室率快，心臟已發(fā)生重構(gòu)，超聲結(jié)構(gòu)上已有擴(kuò)大，但無(wú)病因可查3可以有栓塞高危因素(如糖尿病)或已發(fā)生過(guò)栓塞分類(lèi)（三）陣發(fā)性AF(ParoxysmAF)1指自限性復(fù)發(fā)性AF2通常在24h內(nèi)自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)

3一般不超過(guò)7天，可自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)4>1次發(fā)作/1月，稱(chēng)為頻發(fā)AF（四）持續(xù)性AF(PersistentAF)1AF持續(xù)1年以?xún)?nèi)

2用藥物或電可轉(zhuǎn)成竇性（五）5.持久性AF(PermanentAF)1一年以上的AF2已沒(méi)有復(fù)律指征

3患者終生維持AF分類(lèi)（六）非瓣膜病AF

限于無(wú)風(fēng)心病二尖瓣狹窄或人工膜基礎(chǔ)上的AF（七）AF復(fù)發(fā)

1指AF至少維持30秒2與病因無(wú)關(guān)(不論原因是否可逆)（八）瓣膜病AF限于風(fēng)心病二尖瓣狹窄、其他瓣膜病變或人工膜基礎(chǔ)上的AF房顫的藥物治療

目的：緩解癥狀改善生活質(zhì)量預(yù)防血栓栓塞避免發(fā)生心動(dòng)過(guò)速性心肌病和心衰

方法：轉(zhuǎn)復(fù)竇性節(jié)律

控制心室率抗凝

轉(zhuǎn)復(fù)竇律的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)消除癥狀改善血流動(dòng)力學(xué)及心功能提高運(yùn)動(dòng)耐量減少血栓栓塞的發(fā)生防止電重構(gòu)、心動(dòng)過(guò)速性心臟病

缺點(diǎn)藥物的副作用

致心律失常作用

負(fù)性肌力作用

心外臟器毒副作用維持竇律療效差復(fù)發(fā)率30-60%控制心室率的優(yōu)、缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)安全消除急性血流動(dòng)力學(xué)障礙能顯著減輕癥狀較易達(dá)到治療目的無(wú)抗心律失常藥物的副作用缺點(diǎn)心室率不規(guī)則，癥狀仍存在房顫仍存在,達(dá)不到竇性心律的血流動(dòng)力學(xué)效果栓塞風(fēng)險(xiǎn)仍存在,仍需抗凝治療有時(shí)可致嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩AF、AFL藥物復(fù)律隨機(jī)研究

藥物心律、時(shí)程效果副作用地高辛/安慰劑AF<7d16h內(nèi)AFSR51%(D)、46%(P)

小無(wú)差異，HR105bpm對(duì)117bpm艾司洛爾/維拉帕米AF/AFL(80%<48h)AF/AFLSR30min內(nèi)50%(艾)

低血壓12%(維)，二者HR30%奎尼丁/索他洛爾AF<7dAF

SR60%(奎)、20%(索)奎尼丁促心律失常16%氟尼卡/心律平(iv)AF/AFL<6moAFSR1h內(nèi)90%(F)、55%(prop)氟尼卡++(多數(shù)

<24h)AFLSR30%心律平+AF、AFL藥物復(fù)律隨機(jī)研究

藥物心律、時(shí)程效果副作用

心律平iv/安慰劑(口服)AF<7天

AFSR8h內(nèi)66%prpoiv、69%prpo+prpo口服、24%（P)

胺碘酮iv+口服/安慰劑AF>48hAFSR1mon內(nèi)48%(A)、0%(P)胺碘酮±胺碘酮/心律平/安慰劑AF>21dAFSR1mon內(nèi)47%(A)、41%(prpo)小、0%(P)

依布利特iv/索他洛爾AF/AFL<45dAFSR1h內(nèi)44%(ib2mg)、20%ibPMVT3%(ib1mg)、11%(索他洛爾)Sot.輕副作用多非利特/安慰劑AF/AFL2wk-AFSR6h內(nèi)31%(Dof.大劑量)Dof.PMVT3%6mo13%(Dof.小劑量)、!%(P)AFL比AF好推薦用于AF復(fù)律有效藥物和劑量不同心臟病中竇律維持

HF病人，AA容易發(fā)生促室律異常胺碘酮、多非利特可分別應(yīng)用

CADBB首選胺碘酮、Sotalol也適合氟卡尼、心律平不推薦推薦用于AF復(fù)律有效藥物和劑量高心病

LVH增加了發(fā)生Tdp的危險(xiǎn)性選用不延長(zhǎng)QT的藥物，但胺碘酮為首選不合并CAD或顯著LVH者選用IC類(lèi)胺碘酮、索他洛爾無(wú)效者，改用奎尼丁、普酰胺

WPW綜合征消融旁道，可預(yù)防AF復(fù)發(fā)推薦用于AF復(fù)律有效藥物和劑量與自主N有關(guān)的AF病人、維持竇律

迷走神經(jīng)介導(dǎo)的AF

不適用心律平(它有弱的內(nèi)源性BB活性)不適用BBs腎上腺素能介導(dǎo)的AFBB為首選藥物其次為Sotalol、amiodarone控制心室率方法藥物鈣拮抗劑阻斷劑洋地黃

心室率休息時(shí)控制在60-80bpm之間，中度體力活動(dòng)控制在90-110之間非藥物AVJAblation+PMAF控制心室率靜脈給藥方法

藥物負(fù)荷量起效維持量主要副作用

硫氮卓酮0.25mg/kgiv>2min2-7min5-15mg/h低血壓、AVB、HF艾司洛爾0.5mg/kg>1min5min0.05-0.2mg/kg/min

低血壓、AVB、SB、HF

美多洛爾

2.5-5mg/kg>2min5min低血壓、AVB、SB、HF普萘洛爾0.15mg/Kg5min低血壓、AVB、SB、HF異搏定0.075-0.15mg/kg>2min3-5min低血壓、AVB、SB、HF

地高辛0.25mg/2h1.5mg2h0.15-0.25mg/dAVB、SB*可給到3劑AF控制心室率口服用藥

藥物

負(fù)荷量

起效

維持量

主要副作用地高辛0.25mgq.2.h.po.到1.5mg2h0.125-0.375mg/d洋中毒、AVB、SB

硫氮卓酮2-4h120-360mg/d低血壓、AVB、SB美托洛爾4-6h25-100mgBid低血壓、AVB、SB普萘洛爾60-90min80-240mg/d分次

低血壓、AVB、SB異搏定1-2h120-360mg/d分次

低血壓、AVB、SB胺碘酮600mg/d7天1-3周200mg/d光敏、甲狀腺、肺纖維化400mg/d7天2、RACE試驗(yàn):

TheRateControlvsElectricalCardioversion

ACC2002

心室率控制vs電復(fù)律療效的研究共入選522例,平均隨訪(fǎng)2.3年。結(jié)果:主要終點(diǎn)事件NS(死亡及嚴(yán)重心血管事件)心室率控制組17.2%，節(jié)律控制組22.6%3、STAF試驗(yàn)

TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation

ACC2001

每組200例平均隨訪(fǎng)19個(gè)月。復(fù)合終點(diǎn)事件：（任何原因的死亡，腦血管事件，心肺復(fù)蘇，體循環(huán)栓塞）

節(jié)律控制組-9，心室率控制組-10節(jié)律控制組有更長(zhǎng)住院時(shí)間：暈厥、出血、心衰加重、生活質(zhì)量P=NS節(jié)律控制vs心室率控制

“節(jié)律控制”和“心室率控制”的效果不僅產(chǎn)生了爭(zhēng)議而且?guī)?lái)了一個(gè)觀念上的革命性變化—兩種治療沒(méi)用顯著的差別

藥物治療很不理想，期望開(kāi)發(fā)“有效而無(wú)毒性”的維持竇律藥物?？鼓委煼桨父匾陀行?有效消除房顫的其它方法—Ablation

房顫血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)慢性房顫心房明顯擴(kuò)大基礎(chǔ)病因未解除者恢復(fù)竇律有困難房顫>12個(gè)月左房直徑>6cmAAD藥物副作用首選控制心室率房顫的抗凝治療血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)房顫持續(xù)>48小時(shí)，可發(fā)生栓塞危險(xiǎn)無(wú)癥狀房顫仍有栓塞的風(fēng)險(xiǎn)房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律后，存在心房頓抑（4周）房顫并發(fā)腦卒中的機(jī)制血流緩慢、內(nèi)皮功能障礙及血液的高凝狀態(tài)等使血液易發(fā)生淤滯左心耳的栓子可引發(fā)栓塞，導(dǎo)致腦卒中房顫的抗凝治療抗凝治療指征

有附壁血栓（食管超聲敏感性60%，排除率90%）；

房顫持續(xù)時(shí)間>2天；

高齡；

合并高血壓；

高血糖；

腦中風(fēng)史；

合并冠心病、心衰者。單用阿司匹林預(yù)防腦卒中的臨床試驗(yàn)AFASAK：阿司匹林與安慰劑組比較無(wú)差別（75mg/d）EAFT：阿司匹林使腦卒中發(fā)生率降低16％，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（300mg/d）。

SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的發(fā)生率下降42％（325mg/d，3.6％vs6.3％，p=0.02）SPAFII：華法林抗凝治療的效果優(yōu)于阿司匹林，在75歲以上的老年人中出血的發(fā)生率也明顯增加。薈萃分析結(jié)果（Walraven等對(duì)AFASAK1.2、PATAF、EAFT、SPAF1.2.3臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析比較華法林與阿司匹林的作用）華法林明顯降低腦卒中的發(fā)生率 （2.4％vs4.5%，風(fēng)險(xiǎn)比為0.55）明顯降低了心血管病事件發(fā)生率 （5.5％vs7.8%，風(fēng)險(xiǎn)比為0.71）明顯增加嚴(yán)重出血的發(fā)生率 （2.2％vs1.3％，風(fēng)險(xiǎn)比為1.71）亞組分析發(fā)現(xiàn)，華法林與阿司匹林比較在所有亞組中都較阿司匹林更有效地降低缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)年齡<75歲的患者從華法林中獲益更大華法林治療，女性患者較男性患者更有效薈萃分析結(jié)果SPAFIII試驗(yàn)：1044例患者隨機(jī)分組－華法林標(biāo)準(zhǔn)抗凝組和阿司匹林＋低抗凝、固定劑量華法林（聯(lián)合治療組）聯(lián)合治療組與華法林標(biāo)準(zhǔn)抗凝組比較－缺血性腦卒中和體循環(huán)栓塞發(fā)生率7.9％vs1.9％（p<0.001）－致殘性腦卒中發(fā)生率5.6％vs1.7％（p＝0.0007）－主要終點(diǎn)事件和心血管病死亡11.8％vs6.4％（p＝0.0007）結(jié)論：阿司匹林與固定劑量、低抗凝強(qiáng)度華法林合用不能有效預(yù)防非瓣膜性房顫高?；颊甙l(fā)生腦卒中。阿司匹林與固定劑量、低抗凝強(qiáng)度華法林合用抗凝治療范圍.