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北京市慢性非傳染性疾病

社區(qū)綜合防治管理糖尿病北京市衛(wèi)生局北京市糖尿病防治辦公室北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會

第一部分糖尿病的預防

據(jù)國際糖尿病研究所（IDI）2003年報告，全世界現(xiàn)有糖尿?。ㄒ呀?jīng)診斷）約1.94億，到2025年將突破3.33億.1995－2025年

糖尿病患者數(shù)量最多的三個國家

發(fā)展中國家增長的速度超過了發(fā)達國家。（200%比45%），21世紀DM將在中國、印度等發(fā)展中國家流行.我國糖尿病患病情況

T2DM患病率:1979：1.00％1996：3.21％2002：4.37％

2004年北京、上海個別地區(qū)達10.0%。

年增0.1％以上,全國約4000萬每天新發(fā)現(xiàn)糖尿病3000人2006年底糖尿病患者達5000萬一、糖尿病的三級預防1、一級預防：糾正可控制的糖尿病危險因素，預防糖尿病的發(fā)生。2、二級預防：及早檢出并有效治療糖尿病。3、三級預防：延緩與防治糖尿病并發(fā)癥。二、社區(qū)高危人群健康指導與干預1、糖尿病高危人群界定標準：年齡≥40歲。肥胖：BMI≥25和／或腰圍：男≥90厘米、女≥80厘米。有糖尿病家族史者(雙親或同胞患糖尿病)。糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG）者。有高密度脂蛋白膽固醇降低（≤35mg/dl）和/或高甘油三酯血癥（＞250mg/dl）者。有高血壓(血壓≥140/90mmHg)和/或心腦血管病變者。有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大兒者（出生體重≥4千克）。

二、社區(qū)高危人群健康指導與干預盡管1型糖尿病還不能預防，但有越來越多的證據(jù)表明2型糖尿病是可以預防的，或至少延遲它的發(fā)生，主要通過防止肥胖的發(fā)生和加強體育鍛煉。在普通人群中，能減少2型糖尿病發(fā)病率的干預措施包括：加強體育鍛煉提倡健康飲食防止和減少超重和肥胖癥Lifestyle二、社區(qū)高危人群健康指導與干預目前建議，成年人每周至少5天，每天進行至少30時分鐘的的中等強度運動。所有成年人和5歲以上的兒童都應該鼓勵進食含較低的脂肪和包括復合碳水化合物和充足的水果和蔬菜的飲食。第二部分糖尿病的檢出與診斷一、糖尿病的定義和分型（一）定義

糖尿病是一組以血漿葡萄糖（簡稱血糖）水平升高為特征的慢性、全身性代謝性疾病。引起血糖升高的病理生理機制是胰島素分泌缺陷及（或）胰島素作用缺陷。糖尿病可危及生命的急性并發(fā)癥為酮癥酸中毒及非酮癥性高滲綜合征。慢性高血糖可導致人體多器官組織損害，包括眼、腎、神經(jīng)、周圍血管及心腦血管，引起臟器功能障礙和功能衰竭。一、糖尿病的定義和分型（二）糖尿病的分型1型糖尿病胰島β細胞破壞導致胰島素絕對缺乏2型糖尿病胰島素抵抗伴胰島素分泌不足其他特殊類型糖尿病因糖代謝相關基因異常的遺傳性糖尿病或其他疾病導致的繼發(fā)性糖尿病妊娠糖尿病妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常，已有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。（二）糖尿病的分型臨床上對1型和2型糖尿病可按以下主要特點加以鑒別一般<30歲，也有>40歲發(fā)病起病急中度至重度癥狀尿酮強陽性或酮癥酸中毒空腹及餐后C肽低下免疫標記物陽性（GAD抗體，ICA，IA-2）是否

1型糖尿病2型糖尿病2型糖尿病最多見：占糖尿病者中的90%左右中、老年起病：近來青年人亦開始多見肥胖者多見：常伴血脂紊亂及高血壓多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn)發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療2型糖尿病與1型糖尿病區(qū)別1.發(fā)病機制(本質(zhì)區(qū)別):1-DM:自身免疫反應2-DM:胰島素抵抗與胰島素分泌不足2.發(fā)病年齡:1-DM:幼年、青少年2-DM:中老年但非絕對3.發(fā)病特點:

1-DM:急性起病、癥狀突出、明顯消瘦2-DM:隱匿起病、可無癥狀、多為肥胖4.酮癥酸中毒傾向(重要區(qū)別):1-DM:自發(fā)傾向2-DM:無誘因不發(fā)生酮癥酸中毒5.胰島素依賴:1-DM:絕對依賴2-DM:相對需要2型糖尿病與1型糖尿病區(qū)別6.并發(fā)癥:1-DM:主要為微血管并發(fā)癥一般發(fā)生于糖尿病5年后主要危險因素:高血糖2-DM:大血管并發(fā)癥突出診斷糖尿病時即可存在主要危險因素:高血壓、高血脂、高血糖7.死因:1-DM:腎臟病變2-DM:心腦血管病變二、糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)與確診（一）發(fā)現(xiàn)渠道1、機會性篩查2、高危人群篩查3、健康體檢4、其他（二）進一步確診對通過各種方式檢測發(fā)現(xiàn)的血糖異常者，應建議到綜合性醫(yī)院明確診斷。二、糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)與確診對有癥狀或體征的糖尿病病人進行鑒別許多糖尿病患者只有在專家對它們可能患有糖尿病保持警惕時才被診斷。二、糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)與確診糖尿病的癥狀和體征癥狀口干加重排尿增多，尤其在夜間（可導致兒童尿床和老年人尿失禁）非常疲勞和乏力盡管進食量增多但體重減輕外陰瘙癢皮膚瘙癢起皮疹或傷口不易愈合排尿不適或尿痛視物模糊腳、腿或手針刺感疼痛麻木口腔潰瘍或燒灼感二、糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)與確診糖尿病的癥狀和體征體征長期或復發(fā)的感染，例如皮膚感染，口腔或生殖期真菌感染，口腔潰瘍和泌尿系感染白內(nèi)障微血管并發(fā)癥的體征,例如眼科醫(yī)生在常規(guī)眼睛檢查時發(fā)現(xiàn)的糖尿病視網(wǎng)膜病變；足部破潰瘍；下肢感覺喪失；或陽萎（勃起功能障礙）心血管疾病的體征，如高血壓；血脂代謝異常表現(xiàn)（血脂異常）；例如瞼黃瘤（眼瞼上的脂肪沉積物），足背動脈搏動消失。有提示糖尿病發(fā)生的癥狀和體征的人應該進行診斷試驗。二、糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)與確診鑒別無癥狀糖尿病患者以下人群應該隨訪并提供糖尿病的常規(guī)檢查：曾經(jīng)出現(xiàn)葡萄糖調(diào)節(jié)受損的人曾經(jīng)出現(xiàn)妊娠期糖尿病的婦女在產(chǎn)后檢查血糖正常，——他們應該在產(chǎn)后1年接受檢查，然后每三年一次。對有多種發(fā)生糖尿病的危險因素但檢查結(jié)果陰性的人，應該給予建議來減少這些危險，并告知糖尿病早期的癥狀和體征。二、糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)與確診發(fā)生糖尿病的危險增加的人?曾經(jīng)出現(xiàn)葡萄糖調(diào)節(jié)受損的人（糖耐量受損和/或空腹血糖受損）?出現(xiàn)妊娠期糖尿病的婦女，但在產(chǎn)后檢查血糖正常?超過40歲的的人伴有：直系親屬患有糖尿病；超重(BMI>24kg/m2);久坐的生活方式;患有冠心病,腦血管疾病,外周血管疾病或高血壓?存在多囊卵巢綜合癥且肥胖的婦女二、糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)與確診對有糖尿病多危險因素的人進行糖尿病機會性篩查會發(fā)現(xiàn)一些不知道自己已患有糖尿病的人。對有2個或更多糖尿病危險因子的人應該至少每3年進行一次糖尿病篩查，最合適的篩查試驗是：?查靜脈空腹血糖，盡管會有20-30%的漏診率。?查餐后2小時靜脈血糖。三、糖尿病的診斷標準糖尿病的診斷具有重要的法律和醫(yī)學意義，因此診斷時要慎重。糖尿病診斷必需取靜脈血樣在可靠的實驗室進行血糖檢測來確定。三、糖尿病的診斷標準WHO（1999）診斷標準糖尿病的診斷標準糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT試驗中，2小時PG水平≥11.1mmol/l(200ng/dl)需注意如下問題：糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值。空腹OGTT靜脈血漿葡萄糖，葡萄糖氧化酶法癥狀不典型者，必須在另一日按標準再次檢查核實。急性感染、創(chuàng)傷或其他應激情況下口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）標準方法晨7-9時開始，受試者空腹（禁食8-14小時）取血?？诜苡?00-300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75克（如為含1分子水的葡萄糖則為83g）。糖水在五分鐘之內(nèi)服完。從服糖第一口開始計時，于服糖后30分鐘、1小時、2小時、3小時分別取血。試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150克。試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動。取血后應盡早將標本送檢。試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、苯妥英鈉等3-7天。糖尿病前期葡萄糖耐量減低(IGT)空腹靜脈血糖<7.0mmol/l，且口服葡萄糖耐量實驗(OGTT)服糖后2小時血糖≥7.8mmol/l但<11.1mmol/l)空腹血糖受損(IFG)是指空腹血糖高于正常水平但尚低于糖尿病的診斷標準。(空腹血糖≥6.1mmol/I但<7.0mmol/l)。這些個體應該行葡萄糖耐量實驗來除外糖尿病的診斷IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖mmol/l負荷后2小時血糖mmol/l糖尿病前期：IFG、IGT、IFG+IGT預測發(fā)展為糖尿病的可能：IFG+IGT>IGT>IFGIFG界限值由6.1(110)降至5.6(100)IFG：5.6-6.9mmol/L

DM：7.0mmol/L-(100mg/dl)

（126mg/dl）

再次強調(diào)：糖尿病的診斷

糖尿病目前尚不可治愈。一旦診斷即為終身性，診斷應規(guī)范。

典型的的糖尿病癥狀為“三多一少”表現(xiàn)：多飲、多尿、多食、體重減輕。但多數(shù)2型糖尿病并無以上典型癥狀。

再次強調(diào)：糖尿病的診斷

依據(jù)血糖

唯一的指標,葡萄糖氧化酶法測定靜脈血糖.

不能根據(jù)癥狀或尿糖診斷

但癥狀與尿糖通常是發(fā)現(xiàn)糖尿病的線索

指血血糖（快速血糖）糖化血紅蛋白(HbA1c)用于監(jiān)測糖尿病病情，但不能用于診斷。

在作出糖尿病診斷時,應注意:

是否符合診斷標準糖尿病分類或分型有無并發(fā)癥

第三部分糖尿病的評估與治療新診斷的糖尿病患者的初始評估

對當前情況進行評估以決定他們是否需要咨詢專家或轉(zhuǎn)診。兒童和青少年患者年輕人（年齡小于30歲）消瘦，難以分型成年人:2型糖尿病癥狀突出，血糖過高新診斷的糖尿病患者的初始評估

評估目前是否存在糖尿病的慢性并發(fā)癥眼底檢查尿微量白蛋白檢查足：動脈搏動神經(jīng)檢查心電圖檢查

糖尿病的治療原則規(guī)范化的綜合治療全面的代謝控制糖尿病的綜合治療教育：讓患者及家屬了解更多的糖尿病知識監(jiān)測：代謝監(jiān)測與并發(fā)癥監(jiān)測飲食：科學合理的飲食運動：合適有效的體力活動藥物：規(guī)范的藥物治療第四部分

糖尿病的并發(fā)癥防治糖尿病并發(fā)癥

急性并發(fā)癥低血糖hypoglycemia

酮癥酸中毒(DKA)非酮癥高滲性昏迷(NHDC)乳酸酸中毒糖尿病并發(fā)癥

慢性并發(fā)癥血管病變

：微血管病變：糖尿病所特有眼、腎、神經(jīng)大血管病變：非糖尿病所特有心、腦、周圍血管微血管病變眼腎神經(jīng)大血管病變心腦下肢足糖尿病2型糖尿病糖尿病血管病變與主要靶器官損傷胰島素抵抗胰島素分泌餐后血糖空腹血糖

IGT

ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000Overdiabetes微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥

2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程NGT1.UKPDS6.DiabetesRes1990;13:1–11.2.TheHypertensioninDiabetesGroup.JHypertens1993;11:309–17.視網(wǎng)膜病變121%糖尿病腎病218.1%勃起功能障礙120%足背動脈搏動無法觸及113%足部皮膚缺血性改變16%足部振動感受閾異常17%糖尿病診斷時合并微血管病變的情況發(fā)生致死性腦卒中的危險增加2–3倍3*1.WingardDLetal.DiabetesCare1993;16:1022-25.2.UKPDS6.DiabetesRes1990;13:1–11.3.BalkauBetal.Lancet1997;350:1680.4.King’sFund.CountingtheCost.BDA,1996.5.MostRS,SinnockP.DiabetesCare1983.6:67-91.2型糖尿病患者合并大血管病變的情況發(fā)生致死性心臟病的危險增加2–4倍3*高血壓2截肢的危險增加15倍4,57%18%35%4.5%患病率腦血管疾病1心電圖異常2間歇性跛行1*與普通人群相比糖尿病腎病

（DiabeticNephropathy，DN）慢性腎衰的主要病因70年代：

1.慢性腎炎 2.慢性間質(zhì)性腎炎

3.糖尿病腎病 4.其它90年代：

1.糖尿病腎病(USA40%) 2.高血壓腎病(USA33%)

3.慢性腎炎(USA約10%) 4.慢性間質(zhì)性腎炎

5.缺血性腎病 6.其它：如囊性腎病

糖尿病腎病

（DiabeticNephropathy，DN）新ESRD病人中糖尿病腎病占40%T1DMD的主要死亡原因T1DM發(fā)?。的晟儆?，T2DM診斷時10-20%微量白蛋白尿蛋白尿是診斷DN的主要依據(jù)糖尿病腎病的表現(xiàn)及分期分期腎小球濾過率病理變化微量白蛋白尿或尿蛋白Ⅰ期:腎小球高濾過期

增高腎小球肥大正常Ⅱ期:無臨床表現(xiàn)的腎損害期較高或正常系膜基質(zhì)輕度增寬，腎小球基底膜輕度增厚＜20μg/minⅢ期:早期糖尿病腎病期大致正常系膜基質(zhì)增寬及腎小球基底膜增厚更明顯20～200μg/minⅣ期:臨床糖尿病腎病期減低腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化蛋白尿＞0.5g/dⅤ期:腎衰竭期嚴重減低腎小球硬化、荒廢，腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化大量蛋白尿糖尿病腎病的治療

及早使用胰島素有腎功能不全時注意避免發(fā)生低血糖。血壓控制尤為重要首選ACEI/ARB，130/80mmHg限制蛋白攝入優(yōu)質(zhì)蛋白0.8（0.6）g/kg/day，補充開同限鹽糖尿病視網(wǎng)膜病變

(DiabeticRetinopathy,DR)糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病20年:

幾乎所有1型DM>60%的2型DM新診斷:2型DM初診時

21%20-74歲新診斷失明最常見原因

每年有12,000至24,000的患者因糖尿病而失明.糖尿病視網(wǎng)膜病變分期兩類六期:

背景性(單純性)DR:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期增殖性DR：Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期糖尿病視網(wǎng)膜病變分型背景型輕度：出血點和微動脈瘤較少中度：出現(xiàn)棉絮斑和視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常重度：靜脈串珠樣改變、視網(wǎng)膜局部毛細血管無灌注區(qū)累及多個象限增殖型

出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管的增殖和纖維組織的增殖黃斑水腫黃斑區(qū)局部視網(wǎng)膜增厚，水腫區(qū)內(nèi)有微動脈瘤，周圍有硬性滲出，黃斑部可出現(xiàn)黃斑囊樣水腫糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療糖尿病神經(jīng)病變

（DiabeticNeuropathy）糖尿病神經(jīng)病變

周圍神經(jīng)病變

感覺神經(jīng)病變突出

對稱性分布，下肢重于上肢。運動神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變胃腸（胃輕癱，腸功能紊亂）膀胱（尿潴留，神經(jīng)性膀胱）心血管(體位性低血壓，持續(xù)性心動過速)動眼神經(jīng)麻痹面神經(jīng)麻痹肌肉萎縮糖尿病大血管病變：--基本病變：動脈粥樣硬化--與非糖尿病比較：起病早、病變重、易形成血栓--致病因素：代謝綜合征

（高血糖、高血脂、高血壓）--表現(xiàn)：心肌缺血、腦卒中、間歇跛行、足壞疽糖尿病大血管病變

在大血管病變中，血脂與血壓的作用較血糖更重要T2DM：30–40%高血壓50–80%脂代謝紊亂高血壓血脂異常冠心病卒中血管病心腦血管病變是T2DM的主要死因種子：遺傳因素。土壤：環(huán)境因素。樹干：胰島素抵抗。花朵：高體重、高血糖、高血壓、高血脂、高血粘、高尿酸、高UAE、高脂肪肝發(fā)生率、高胰島素血癥。果實：肥胖癥、糖尿病、高血壓病、痛風、脂肪肝、冠心病、腦卒中。

代謝綜合征代謝綜合征糖尿病足糖尿病→血管病變和/或神經(jīng)病變→足病變足病變：潰瘍（+感染）、壞疽→截肢血管病變→動脈粥樣硬化→缺血、閉塞→壞疽非糖尿病者也可發(fā)生動脈粥樣硬化而導致壞疽，因此稱糖尿病合并足壞疽更合適神經(jīng)病變→潰瘍→潰瘍+感染→壞疽因糖尿病神經(jīng)病變導致的神經(jīng)性潰瘍才為真正的糖尿病足潰瘍壞疽無知覺足感覺不到疼痛！已經(jīng)存在了一個星期的圖釘！足畸形---爪型趾和棰狀趾爪型趾和棰狀趾胼胝包著的潰瘍---最典型的神經(jīng)性潰瘍穿鞋擠壓引起的各種雞眼、胼胝和老繭足壞疽發(fā)展過程（1）（2）（3）病變進展過程（1）（2）（4）（3）并導致骨髓炎足潰瘍繼發(fā)感染急性軟組織感染

（蜂窩組織炎）

糖尿病醫(yī)生要重視對患者足的檢查至少50%的糖尿病下肢截肢是可預防的“危險足”的篩查與護理“危險足”的篩查“神經(jīng)病變足”的篩查:

感覺異常：正常的保護性感覺喪失出現(xiàn)異常感覺：麻木感、蟻行感、燒灼感、針刺感、電擊感

神經(jīng)病變足突出表現(xiàn)為:

“無知覺足”

畸形足高壓足胼胝足皮膚干燥、干裂

感覺神經(jīng)病變的檢測

震動覺感覺尼龍單絲檢查最簡便最常用“危險足”的篩查與護理“危險足”的篩查“缺血足”的篩查:糖尿病下肢動脈血管的病變特點:基本病變:動脈粥洋硬化(起病早,進展快,易形成血栓).下肢動脈中膜鈣化突出(踝部最多).突出累及膝以下血管,尤以脛動脈為多(又稱糖尿病脛動脈病).

糖尿病下肢動脈血管病變的臨床評價間歇跛行足部動脈搏動減弱或消失踝-肱血壓指數(shù)(ABI)測定多普勒超聲檢查動脈血管造影替加環(huán)素/厄他培南治療糖尿病足感染的國際多中心研究糖尿病急性并發(fā)癥與糖尿病相關的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥低血糖（1）低血糖的危害：低血糖后反應性高血糖，導致血糖波動誘發(fā)心腦血管意外誘發(fā)眼底出血腦死亡（2）低血糖的癥狀：交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)；心慌、大汗、無力、手抖中樞神經(jīng)抑制表現(xiàn)：昏迷精神癥狀無癥狀低血糖（3）實驗室檢測：血糖≤2.8mmol/L（50mg/dl）不安全血糖：<4.4mmol/L（80mg/dl）

（4）低血糖的處理

①如懷疑低血糖，應立即測定血糖以明確診斷。

注意：如果無血糖檢測條件時，所有懷疑為低血糖昏迷患者應先按低血糖處理。②清醒的病人：應盡快給予口服碳水化合物（葡萄糖或蔗糖溶液等）。③意識不清的病人：靜脈推注50％葡萄糖20-40ml。

注意：應用長效磺脲類藥物或長效胰島素引起的低血糖可能會持續(xù)很長時間（須至少監(jiān)測24—48小時），應給予緊急處理后及時轉(zhuǎn)診。（5）需注意的人群

服用優(yōu)降糖服用β受體阻滯劑服用阿卡波糖糖尿病酮癥酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）表現(xiàn):酮癥早期或酸中毒代償階段：

“三多一少”癥狀加重腹痛酸中毒失代償：

食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛，嗜睡，煩燥，呼吸深快（Kussmaul呼吸）呼氣中有爛蘋果味(DKA特征性表現(xiàn))糖尿病酮癥酸中毒

誘因:T1DM:無明確誘因,自發(fā)DKA.T2DM:多有誘因:感染(最多見)其他:中斷胰島素治療飲食不當應激糖尿病酮癥酸中毒

實驗室檢查:血糖:300～600mg/dl（16.7～3.3mmol/L）(如血糖＞600mg/dl則多有血漿高滲或腎功能障礙)血酮體:＞50mg/dl（正常＜5mg/dl）(比正常上升50～100倍)糖尿病酮癥酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）診斷:

DKA癥狀+誘因血糖、(血)尿酮體血氣分析糖尿病酮癥酸中毒

（Diabet