第一節(jié) 病毒性肝炎課件

7.病毒性肝炎

第一節(jié)病毒性肝炎7.病毒性肝炎學(xué)習(xí)內(nèi)容了解病原學(xué)、發(fā)病機(jī)制與病理解剖及病理生理；熟練掌握臨床表現(xiàn)及診斷掌握鑒別診斷及預(yù)后熟練掌握治療及預(yù)防7.病毒性肝炎概述Viralhepatitis病毒性肝炎HepatitisBsurfaceantigenHBsAgHepatitisCvirusHCV7.病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎由多種肝炎病毒引起，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。有甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒。臨床表現(xiàn)相似甲、戊型肝炎以急性感染為主，糞-口傳播乙、丙、丁型肝炎呈慢性感染，血液、體液傳播。少數(shù)發(fā)展為肝硬化或肝癌。7.病毒性肝炎病原學(xué)病原體為甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒HGV、TTV、SENV無(wú)定論巨細(xì)胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒、SARS冠狀病毒7.病毒性肝炎一、甲型病毒性肝炎（HAV）1973年在急性肝炎病人的糞便中發(fā)現(xiàn)1987年獲得全長(zhǎng)核苷酸序列1993年歸類(lèi)于微小RNA病毒科7.病毒性肝炎1、甲肝病毒結(jié)構(gòu)呈球形實(shí)心顆粒——完整的HAV，有傳染性空心顆?！闯墒斓牟缓琑NA的顆粒，有抗原性，無(wú)傳染性共分7個(gè)基因型，我國(guó)均為I型能感染人的血清型只有1個(gè)7.病毒性肝炎2、甲肝病毒特性靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物對(duì)HAV易感HAV對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)，耐酸堿，室溫下可生存1周，在貝殼類(lèi)動(dòng)物、污水、淡水、海水、泥土中生長(zhǎng)數(shù)月100℃下1分鐘才能滅活7.病毒性肝炎二、乙型病毒性肝炎1967年HAA1970年Dane顆粒1972年HBsAg7.病毒性肝炎1、乙肝病毒結(jié)構(gòu)大球形顆粒，完整的HBV顆粒，包括：

a.包膜：含HBsAg、糖蛋白、細(xì)胞脂質(zhì)

b.核心：含環(huán)狀雙股DNA、DNAP、HBsAg小球形顆粒管形顆粒7.病毒性肝炎2、乙肝病毒特性對(duì)HBV易感的動(dòng)物很局限，如黑猩猩HBV抵抗力很強(qiáng)，對(duì)熱、低溫、干燥、紫外線(xiàn)、消毒劑耐受100℃下10分鐘、高壓蒸氣消毒可被滅活7.病毒性肝炎3、乙肝病毒基因組及編碼蛋白7.病毒性肝炎HBV基因組由不完全的環(huán)狀雙鏈DNA組成，分為長(zhǎng)鏈（負(fù)鏈）、短鏈（正鏈）S、C、P、X區(qū)均位于長(zhǎng)鏈S區(qū)前S1preS1前S2preS2SHBsAg7.病毒性肝炎HBsAg抗原性復(fù)雜，共同抗原決定簇“a”，亞型決定簇“d/y”和“w/r”分為10個(gè)亞型長(zhǎng)江以北adr長(zhǎng)江以南adr和adw7.病毒性肝炎C區(qū)前C基因HBeAgC基因HBcAg7.病毒性肝炎P區(qū)編碼多功能蛋白，包括DNAP等X基因編碼HBxAg，具有反式激活作用7.病毒性肝炎4、基因突變S基因突變前C區(qū)及C區(qū)啟動(dòng)子突變C區(qū)突變P區(qū)突變HBeAg(-)/HBeAb(+)乙型肝炎HBsAg亞型改變或HBsAg(-)乙型肝炎HBcAb(-)乙型肝炎復(fù)制缺陷或復(fù)制水平降低7.病毒性肝炎5、抗原抗體系統(tǒng)HBsAg與抗HBs（1）HBsAgA、成人感染HBV后1~2周，最晚11~12周先出現(xiàn)HBsAg。B、急性自限性HBV感染HBsAg多持續(xù)1~6周，最長(zhǎng)20周。C、無(wú)癥狀攜帶者和慢性患者HBsAg可存在多年，甚至終身。7.病毒性肝炎（2）抗HBsA、抗HBs為保護(hù)性抗體，HBsAg轉(zhuǎn)陰后一段時(shí)間出現(xiàn)，6~12個(gè)月內(nèi)逐步上升至高峰，持續(xù)多年；B、少部分病例HBsAg轉(zhuǎn)陰后不產(chǎn)生；C、可見(jiàn)于恢復(fù)期、過(guò)去感染及疫苗接種后。7.病毒性肝炎PreS1與抗PreS11、PreS1

在感染早期緊接HBsAg出現(xiàn)，在急性期很快轉(zhuǎn)陰提示病毒清除和病情好轉(zhuǎn)；其陽(yáng)性為HBV存在和復(fù)制的標(biāo)志。2、抗PreS1

抗PreS1被認(rèn)為是保護(hù)性抗體，感染早期可出現(xiàn)。7.病毒性肝炎PreS2與抗PreS21、PreS2：提示HBV復(fù)制。2、抗PreS2：為保護(hù)性抗體，可作為乙肝病毒疫苗接種效果觀(guān)察指標(biāo)。7.病毒性肝炎HBcAg與抗HBc1、HBcAg

血中HBcAg主要存在于Dane顆粒核心，游離極少；肝組織中HBcAg主要存在于肝細(xì)胞核內(nèi)。2、抗HBcAg

抗HBcIgM為較早出現(xiàn)的抗體，絕大多數(shù)在第一周，多存在6個(gè)月；提示急性期或慢性肝炎急性發(fā)作；抗HBcIgG可保持多年。7.病毒性肝炎HBeAg與抗HBe（1）急性感染時(shí)HBeAg出現(xiàn)時(shí)間略晚于HBsAg，病變極期消失，持續(xù)存在預(yù)示趨向慢性；（2）慢性感染時(shí)HBeAg持續(xù)存在提示高感染低應(yīng)答期；（3）HBeAg消失而抗HBe產(chǎn)生稱(chēng)為血清轉(zhuǎn)換，每年約10%自發(fā)轉(zhuǎn)換；（4）抗HBe陽(yáng)轉(zhuǎn)后，病毒復(fù)制處于靜止?fàn)顟B(tài)，傳染性降低。7.病毒性肝炎6、分子生物學(xué)標(biāo)記HBVDNA：病毒復(fù)制和傳染性的直接標(biāo)志。定期檢測(cè)對(duì)判斷復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效有重要意義；HBVDNAP：位于HBV核心部位，具有反轉(zhuǎn)錄酶活性，為判斷病毒復(fù)制、傳染性高低指標(biāo)之一。7.病毒性肝炎三、丙肝病毒1、形態(tài)及生物學(xué)特性HCV呈球形顆粒，內(nèi)有核心蛋白和核酸組成的核衣殼HCV對(duì)有機(jī)溶劑敏感，煮沸、紫外線(xiàn)可滅活。7.病毒性肝炎2、基因組結(jié)構(gòu)及編碼蛋白為單股正鏈RNA，基因組兩側(cè)分別為5`和3`非編碼區(qū)，中間為ORF；編碼區(qū)從5`端依次為核心蛋白區(qū)（C），包膜蛋白區(qū)（E1、E2/NS1），非結(jié)構(gòu)蛋白區(qū)（NS2、NS3、NS4、NS5）。7.病毒性肝炎HCV基因組具有顯著異質(zhì)性，同一基因組不同區(qū)段變異程度有顯著差別；5`非編碼區(qū)最保守，E2/NS1區(qū)變異程度最大；同一病例存在準(zhǔn)種，即HCV感染后，形成以一個(gè)優(yōu)勢(shì)株為主的相關(guān)突變株病毒群；HCV可分為6個(gè)基因型，我國(guó)以1b型為主。7.病毒性肝炎3、抗原抗體系統(tǒng)HCVAg與抗HCV（1）血中HCVAg含量很低（2）抗HCV為感染標(biāo)志：抗HCVIgM持續(xù)1~3月；如持續(xù)陽(yáng)性提示病毒復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。7.病毒性肝炎HCVRNA（1）第1周即可檢出，但含量少，隨病程波動(dòng)（2）其陽(yáng)性為病毒感染和復(fù)制的直接標(biāo)志（3）定量測(cè)定有助于了解復(fù)制程度，抗病毒治療的選擇及療效評(píng)估7.病毒性肝炎四、丁型肝炎病毒1、概念HDV是缺陷病毒，在血中有HBsAg包被，其復(fù)制、表達(dá)抗原及引起肝損害須有HBV或其他嗜肝病毒DNA輔佐；細(xì)胞核內(nèi)的HDVRNA能自行復(fù)制多在HBV感染的基礎(chǔ)上引起重疊感染7.病毒性肝炎2、抗原抗體系統(tǒng)HDVAg：為唯一抗原成分，HDVAg最早出現(xiàn)，然后分別是抗HDVIgM和抗HDVIgG；抗HDV不是保護(hù)性抗體。HDVRNA：診斷感染最直接依據(jù)。7.病毒性肝炎五、戊型肝炎病毒1、概述1983年發(fā)現(xiàn)，1989年分子克隆獲HEVDNA為單股正鏈RNA，含3個(gè)ORF，至少兩個(gè)基因型黑猩猩，多種猴類(lèi)易感HEV在堿性環(huán)境中較穩(wěn)定，對(duì)高溫、氯仿敏感7.病毒性肝炎2、抗原抗體系統(tǒng)HEVAg可在肝細(xì)胞胞漿中檢出，血液中檢測(cè)不到抗HEVIgM發(fā)病初期產(chǎn)生，多在3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰抗HEVIgG持續(xù)時(shí)間差異大，多在6~12個(gè)月轉(zhuǎn)陰，亦可持續(xù)數(shù)年HEVRNA在發(fā)病早期糞便中和血中可檢出7.病毒性肝炎六、其他相關(guān)病毒HGV/GBV-C于1996年發(fā)現(xiàn)，為單股正鏈RNA；常與HCV混合感染；主要在淋巴細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，經(jīng)腸道外途徑傳播；是否引起肝損害目前暫無(wú)定論，多認(rèn)為無(wú)。TTV、TLMV、SENV歸于TTV家族，以胃腸外方式傳播，多無(wú)肝損害表現(xiàn)。7.病毒性肝炎流行病學(xué)為高發(fā)區(qū)；抗HAV陽(yáng)性約80%，HBsAg(+)全世界3.5億，我國(guó)1.2億；全球HCV感染約1.7億，我國(guó)約0.3億；丁型肝炎流行率約1%，戊型肝炎約17%。7.病毒性肝炎一、甲型肝炎1、傳染源

為急性期和隱性感染者，后者遠(yuǎn)多于前者；糞便排毒期在起病前2周至ALT高峰期后1周，少數(shù)30天；抗HAV出現(xiàn)時(shí)，排毒基本停止。7.病毒性肝炎2、傳播途徑主要經(jīng)糞-口途徑3、易感人群

抗HAV陰性者；與居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度有關(guān)；感染年齡有后移趨向。7.病毒性肝炎二、乙型肝炎1、傳染源主要是急、慢性乙肝患者和病毒攜帶者。2、傳播途徑含HBV體液或血液經(jīng)破損皮膚和粘膜進(jìn)入。母嬰傳播：宮內(nèi)感染，圍生期傳播，分娩后傳播，40%~50%人群是其傳播累及而成血液、體液傳播其他傳播途徑7.病毒性肝炎3、易感人群抗HBs陰性者；嬰幼兒為最危險(xiǎn)時(shí)期；高危人群。4、流行特征地區(qū)性差異；性別差異；無(wú)明顯季節(jié)性；散發(fā)為主；家庭聚集；嬰幼兒感染多。7.病毒性肝炎三、丙型肝炎1、傳染源急、慢性患者和無(wú)癥狀病毒攜帶者。2、傳播途徑類(lèi)似乙肝，腸道外途徑輸血及血制品注射針劑、器官移植、血透生活密切接觸性傳染母嬰傳播3、易感人群普通易感；抗HCV并非保護(hù)性抗體。7.病毒性肝炎四、丁型肝炎傳染源和傳播途徑與乙肝相似；人類(lèi)普通易感7.病毒性肝炎五、戊型肝炎傳染源和傳播途徑與甲肝相似暴發(fā)流行均因糞便污染水源所致隱性感染多見(jiàn)，顯性感染多見(jiàn)于成人原有慢性HBV感染或晚期孕婦感染HEV的病死率高有春冬季高峰抗HEV多在短期內(nèi)消失，少數(shù)持續(xù)1年以上7.病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制與病理解剖7.病毒性肝炎一、發(fā)病機(jī)制1、甲型肝炎早期為細(xì)胞免疫，后期體液免疫參與。7.病毒性肝炎2、乙型肝炎HBV感染自然史：病程復(fù)雜多變，受多因素影響，包括年齡、病毒因素、宿主因素、其他外源性因素；約15%~40%的慢性感染者會(huì)發(fā)展為肝硬化和晚期肝病。7.病毒性肝炎可分為三個(gè)階段第一階段為免疫耐受階段第二階段為免疫清除階段第三階段為非活動(dòng)或低（非）復(fù)制階段7.病毒性肝炎7.病毒性肝炎圍生期和嬰幼兒感染HBV者，分別有90%和25%~30%發(fā)展為慢性感染；青少年和成人感染，5%~10%發(fā)展成慢性；6歲前感染人群中，約25%在成年時(shí)發(fā)展成肝硬化和HCC；慢性乙肝中，肝硬化失代償期的年發(fā)生率約5%，5年累及發(fā)生率約16%。7.病毒性肝炎乙型肝炎發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜HBV侵入肝細(xì)胞過(guò)程7.病毒性肝炎免疫耐受狀態(tài)抗體免疫功能正常免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反應(yīng)、HBV基因突變機(jī)體超敏反應(yīng)不發(fā)生免疫應(yīng)答多成為攜帶者多表現(xiàn)為急性肝炎慢性肝炎Ag-Ab復(fù)合物并激活后解體系統(tǒng)+TNF、IL-6等重型肝炎7.病毒性肝炎肝外損傷主要由免疫復(fù)合物引起；HBV含量變化與大部分慢乙肝急性發(fā)作有關(guān)；乙肝慢性化，免疫耐受為關(guān)鍵因素之一，與免疫抑制、遺傳因素有關(guān)；慢性HBsAg攜帶者的發(fā)生可能與年齡、遺傳有關(guān)；HBV與HCV關(guān)系密切。7.病毒性肝炎3、丙型肝炎HCV感染自然史難以評(píng)估，很少出現(xiàn)重型肝炎；慢性化率為60%~85%；自發(fā)痊愈病例很少；HCVRNA很少自發(fā)清除。7.病毒性肝炎20歲以下丙肝慢性化率為30%，40歲為76%；感染20年后，<20歲、21~30歲、31~40歲、41~50歲和>50歲分別有2%、6%、10%、37%和63%發(fā)生肝硬化；女性HCV感染者慢性化率低，特別是年輕女性。7.病毒性肝炎肝組織炎癥壞死程度和ALT水平為預(yù)后標(biāo)志肝硬化和肝癌為主要死因7.病毒性肝炎HCV致肝細(xì)胞損傷因素（1）HCV直接殺傷作用（2）宿主免疫因素（3）自身免疫（4）細(xì)胞凋亡7.病毒性肝炎慢性化的可能機(jī)制（1）HCV的高度變異性（2）HCV對(duì)肝外細(xì)胞的泛嗜性（3）HCV血液中低滴度7.病毒性肝炎4、丁型肝炎HDV本身及表達(dá)產(chǎn)物損傷；宿主免疫反應(yīng)5、戊型肝炎與甲肝相似，細(xì)胞免疫損傷是主因7.病毒性肝炎二、病理解剖1、基本病變以肝損害為主，肝外器官有一定損害；表現(xiàn)為肝細(xì)胞變性、壞死，伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)增生和肝細(xì)胞再生。7.病毒性肝炎2、各臨床型肝炎病理特點(diǎn)急性肝炎（1）肝腫大，變性壞死；（2）黃疸型病變較非黃疸型重；（3）如出現(xiàn)碎屑狀壞死，極可能變慢性7.病毒性肝炎慢性肝炎分級(jí)、分期標(biāo)準(zhǔn)炎性活動(dòng)期（G）纖維化程度（S）級(jí)匯管區(qū)及周?chē)∪~期纖維化程度0無(wú)炎癥無(wú)炎癥0無(wú)1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點(diǎn)、灶狀壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN變性，點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸性小體2匯管區(qū)周?chē)w維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN變性、融合壞死或見(jiàn)BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)肝硬化4重度PNBN范圍廣，多小葉壞死4早期肝硬化表3-1慢性肝炎分級(jí)、分期標(biāo)準(zhǔn)7.病毒性肝炎病理診斷與臨床分型關(guān)系輕度：G1~2，S0~2期中度：G3，S1~3期重度：G4，S2~4期7.病毒性肝炎重型肝炎（1）急性重型肝炎：壞死肝細(xì)胞占2/3以上；（2）亞急性重型肝炎：壞死面積小于1/2；（3）慢性重型肝炎7.病毒性肝炎肝炎肝硬化（1）活動(dòng)性肝硬化：明顯炎癥，假小葉邊界不清；（2）靜止性肝硬化：炎癥輕，假小葉邊界清；淤膽型肝炎慢性無(wú)癥狀攜帶者7.病毒性肝炎黃疸肝性腦病（1）血氨及其他毒性物質(zhì)的潴積（2）AAA/BCAA失調(diào)（3）假性神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)病理生理7.病毒性肝炎出血急性腎功能不全肝肺綜合征腹水7.病毒性肝炎臨床表現(xiàn)7.病毒性肝炎潛伏期甲型肝炎2~6周，平均4周乙型肝炎1~6個(gè)月，平均3個(gè)月丙型肝炎2周~6個(gè)月，平均40日丁型肝炎4~20周戊型肝炎2~9周，平均6周7.病毒性肝炎一、急性肝炎1、急性黃疸型肝炎（分三期）黃疸前期：甲、戊型起病急，消化道癥狀，ALT升高；5~7天。黃疸期：癥狀好轉(zhuǎn)，發(fā)熱消退，出現(xiàn)黃疸；1~3周內(nèi)高峰。恢復(fù)期：癥狀漸消失，肝功能漸正常；1~2月。7.病毒性肝炎2、急性無(wú)黃疸型肝炎臨床表現(xiàn)與黃疸型相似；發(fā)病率高；恢復(fù)較快，病程多在3月內(nèi)。7.病毒性肝炎急性丙型肝炎臨床表現(xiàn)輕，ALT輕-中度升高，多為無(wú)黃疸型；急性丁型肝炎可與HBV傳染同時(shí)發(fā)生，取決于HBV感染狀態(tài)；戊型肝炎與甲型肝炎相似，黃疸前期較長(zhǎng)，癥狀較重。7.病毒性肝炎二、慢性肝炎

急性肝炎病程超過(guò)半年，或原有肝炎或原有HBsAg攜帶者因同一病原再發(fā)。輕度：病情較輕，部分無(wú)癥狀或體征，肝功能1~2項(xiàng)異常。中度：輕度和重度之間。重度：明顯或持續(xù)肝炎癥狀，明顯體檢異常，肝功能異常。7.病毒性肝炎三、重型肝炎（肝衰竭）病因及誘因復(fù)雜包括重疊感染、免疫狀況、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過(guò)度疲勞、精神刺激、飲酒、肝損藥物、合并細(xì)菌感染、伴其他疾病。7.病毒性肝炎臨床表現(xiàn)（1）極度乏力；（2）嚴(yán)重消化道癥狀；（3）有明顯出血征象，PT顯著延長(zhǎng)及PTA<40%；（4）黃疸進(jìn)行性加深，T-Bili每天上升≥17.1umol/L或大于正常值10倍。

7.病毒性肝炎分類(lèi)（1）急性肝衰竭：起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)II度以上肝性腦?。徊∷缆矢?。（2）亞急性肝衰竭：15天~26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭；可分為腦病型及腹水型。（3）慢加急性肝衰竭（4）慢性肝衰竭7.病毒性肝炎分期

SALF和ACLF可分為三期（1）早期

A、極度乏力，并有明顯消化道癥狀；

B、黃疸進(jìn)行性加深；

C、有出血傾向，PTA≤40%；

D、未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。7.病毒性肝炎（2）中期出現(xiàn)以下之一者

A、發(fā)現(xiàn)II度以上肝性腦病和（或）明顯腹水；

B、出血傾向明顯，且20%<PTA≤30%。（3）晚期出現(xiàn)以下之一者

A、有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征，上消化道大出血；

B、III度以上肝性腦病

C、嚴(yán)重出血傾向，PTA≤20%。7.病毒性肝炎四、淤膽型肝炎有梗阻性黃疸表現(xiàn)，消化道癥狀輕，PTA>60%。五、肝炎肝硬化活動(dòng)性靜止型7.病毒性肝炎代償性肝硬化

Child-PughA級(jí)；

ALB≥35g/L；

T-Bil<35umol/L，PTA>60%；無(wú)腹水、上消化道大出血。失代償性肝硬化

Child-PughB、C級(jí)；肝炎肝纖維化7.病毒性肝炎特殊人群肝炎小兒病毒性肝炎老年病毒性肝炎妊娠期合并肝炎7.病毒性肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查7.病毒性肝炎一、血常規(guī)：重型肝炎白細(xì)胞可升高。二、尿常規(guī)7.病毒性肝炎三、肝功能檢查1、血清酶測(cè)定ALT：最常用的指標(biāo)，特異性高；急性肝炎時(shí)明顯升高，AST/ALT<1；慢性肝炎肝硬化ALT輕-中度升高，AST/ALT>1。AST：升高提示線(xiàn)粒體損傷，病情持久且嚴(yán)重。7.病毒性肝炎LDH：顯著升高，肌病時(shí)亦升高。γ-GTCHE：其活性越低提示病情越重ALP7.病毒性肝炎2、血清蛋白由A、α1、α2、β及γ球蛋白組成；急性肝炎時(shí)可處于正常范圍慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)，白蛋白（A）下降。3、膽紅素7.病毒性肝炎4、PTA5、血氨：升高見(jiàn)于重肝、肝性腦病6、血糖：降低見(jiàn)于重肝7、血漿膽固醇8、補(bǔ)體9、TBA：肝炎活動(dòng)時(shí)升高7.病毒性肝炎四、AFP肝炎活動(dòng)、肝細(xì)胞修復(fù)時(shí)可升高五、肝纖維化指標(biāo)7.病毒性肝炎六、病原學(xué)檢查1、甲型肝炎抗HAVIgM新近感染抗HAVIgG保護(hù)性抗體7.病毒性肝炎2、乙型肝炎HBsAg與抗HBsHBeAg與抗HBeHBcAg與抗HBcHBVDNA組織中HBV標(biāo)志物的檢測(cè)7.病毒性肝炎3、丙型肝炎抗HCVIgM和抗HCVIgGHCVRNAHCV基因分型組織中HCV標(biāo)志物的檢測(cè)7.病毒性肝炎4、丁型肝炎HDVAg、抗HDVIgM和抗HCVIgGHDVRNA5、戊型肝炎抗HEVIgM和抗HEVIgGHEVRNA7.病毒性肝炎七、影像學(xué)檢查八、肝組織病理檢查7.病毒性肝炎并發(fā)癥肝性腦病上消化道出血肝腎綜合征感染7.病毒性肝炎診斷一、流行病學(xué)資料二、臨床診斷7.病毒性肝炎急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化7.病毒性肝炎三、病原學(xué)診斷甲型肝炎有臨床表現(xiàn)，具下列任一項(xiàng)可確診（1）抗HAVIgM陽(yáng)性（2）抗HAVIgG急性期陰性，恢復(fù)期陽(yáng)性（3）糞便中檢出HAV顆?；蚩乖騂AVRNA7.病毒性肝炎乙型肝炎慢性HBV感染可分為以下（1）慢性乙型肝炎

A、HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎

B、HBeAg陰性慢性乙型肝炎7.病毒性肝炎（2）HBV攜帶者

A、慢性HBV攜帶者：1年內(nèi)隨訪(fǎng)3次以上。

B、非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：HBeAg陰性，HBVDNA檢測(cè)不到。

C、隱匿性慢性乙型肝炎：HBeAg陽(yáng)性，HBVDNA陽(yáng)性，有慢性乙肝表現(xiàn)。7.病毒性肝炎丙型肝炎抗HCVIgM和（或）IgG陽(yáng)性；HCVRNA陽(yáng)性可診斷。丁型肝炎HDVAg或抗HDVIgM或高滴度抗HDVIgG或HDVRNA陽(yáng)性。7.病毒性肝炎戊型肝炎急性肝炎抗HEVIgG高滴度，或由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，或由低滴度到高滴度，或由高滴度到低滴度甚陰轉(zhuǎn)，或血HEVRNA陽(yáng)性，或糞便HEVRNA陽(yáng)性或檢出HEV顆粒。7.病毒性肝炎鑒別診斷其他原因引起的黃疸

1、溶血性黃疸

2、肝外梗阻性黃疸7.病毒性肝炎其他原因引起的肝炎

1、其他病毒

2、感染中毒性

3、藥物性

4、酒精性

5、自身免疫性

6、脂肪肝及妊娠急性脂肪肝

7、肝豆?fàn)詈俗冃?.病毒性肝炎預(yù)后急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化7.病毒性肝炎治療充足休息營(yíng)養(yǎng)為主適當(dāng)藥物戒酒避免過(guò)度勞累避免使用肝損藥物7.病毒性肝炎（一）急性肝炎一般治療及對(duì)癥支持治療，急性期應(yīng)隔離一般不抗病毒治療，急性丙型肝炎例外7.病毒性肝炎（二）慢性肝炎一般治療

1、適當(dāng)休息

2、合理飲食

3、心理輔導(dǎo)7.病毒性肝炎藥物治療

1、改善和恢復(fù)肝功能（1）非特異性護(hù)肝藥（2）降酶藥（3）退黃藥物

2、免疫調(diào)節(jié)

3、抗肝纖維化7.病毒性肝炎4、抗病毒治療（1）HBVDNA≥105copy/ml（HBeAg陰性者≥104copy/ml）（2）ALT≥2×ULN；如用干擾素，ALT應(yīng)≤10×ULN，血TBil<2×ULN（3）如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)HAI≥4，或≥G2炎癥壞死，或≥S2纖維化病變（4）丙型肝炎HCVRNA陽(yáng)性7.病毒性肝炎療效判斷完全應(yīng)答：HBVDNA或HCVRNA陰轉(zhuǎn)，ALT正常，HBeAg血清轉(zhuǎn)換；部分應(yīng)答無(wú)應(yīng)答7.病毒性肝炎IFN-α治療慢性乙型肝炎：1、使用：每次3MU~5MU，每周3次，療程1年，可延長(zhǎng)1年；PEGIFN，每周1次，療程1年。2、不宜用：（1）TBil>2×ULN

（2）失代償期肝硬化（3）自身免疫性疾?。?）重要器官病變7.病毒性肝炎3、不良反應(yīng)（1）類(lèi)流感綜合征（2）骨髓抑制（3）神經(jīng)精神癥狀（4）失眠、輕度皮疹、脫發(fā)（5）誘發(fā)自身免疫性疾病7.病毒性肝炎IFN-α治療慢性丙型肝炎

HCVRNA陽(yáng)性伴ALT升高均應(yīng)治療，聯(lián)合利巴韋林可提高療效；

療程4~6個(gè)月，無(wú)效者停藥；有效者可繼續(xù)治療至12個(gè)月。7.病毒性肝炎干擾素治療的監(jiān)測(cè)與隨訪(fǎng)1、治療前應(yīng)檢查（1）生化學(xué)指標(biāo)（2）血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖、尿常規(guī)（3）病毒學(xué)指標(biāo)（4）中年以上者，作心電圖和測(cè)血壓（5）排除自身免疫疾病7.病毒性肝炎2、治療過(guò)程中應(yīng)檢查（1）第1個(gè)月，每1~2周查1次血常規(guī)，以后每月1次；（2）生化學(xué)指標(biāo)：每月1次，連續(xù)3次，以后每3月1次；（3）病毒學(xué)標(biāo)志：每3月檢查1次；（4）其他：每3月檢查甲狀腺功能、血糖、尿常規(guī)（5）定期評(píng)估精神狀態(tài)7.病毒性肝炎核苷類(lèi)藥物HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝患者HBeAg血清轉(zhuǎn)換繼續(xù)用藥1年以上；HBeAg陰性慢性乙肝患者至少2年以上；肝硬化患者長(zhǎng)期服用。7.病毒性肝炎1、拉米夫定有下列情況停止治療（1）治療無(wú)效者（2）發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)（3）依從性差1~5年耐受率分別為14%、38%、49%、67%、69%。7.病毒性肝炎2、阿德福韋酯：對(duì)拉米夫定變異的代償期和失代償期肝硬化均有效；有一定腎毒性。3、恩替卡韋：每日口服0.5mg，發(fā)生YMDD變異提高至1mg。4、替比夫定：不受進(jìn)食影響，