臨床外科接骨板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定、螺釘內(nèi)固定方式及支架外固定等踝關(guān)節(jié)融合技術(shù)操作方法及技術(shù)優(yōu)勢

臨床外科接骨板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定、螺釘內(nèi)固定方式及支架外固定等踝關(guān)節(jié)融合技術(shù)操作方法及技術(shù)優(yōu)勢接骨板內(nèi)固定采用鋼板螺釘行踝關(guān)節(jié)融合是目前較為常見的術(shù)式，鎖定鋼板內(nèi)固定已被廣泛應用到踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中，目前鋼板踝關(guān)節(jié)融合方式主要包括前側(cè)鋼板及外側(cè)鋼板踝關(guān)節(jié)融合。上圖為創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎前側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)前后X線片1、前側(cè)入路。前側(cè)入路是以踝關(guān)節(jié)間隙為中心作前方縱形切口，逐層切開，沿肌腱間隙進入；切開關(guān)節(jié)囊，顯露脛距關(guān)節(jié)，去除軟骨及軟骨下骨，將前側(cè)鋼板置于踝關(guān)節(jié)前方。2、外側(cè)入路。外側(cè)入路是于腓骨尖上約10cm處截骨并將殘端完全剝離取出，取殘端松質(zhì)骨待植骨用，完成融合面截骨并沖洗，將鋼板貼伏踝關(guān)節(jié)外側(cè)。優(yōu)點在于固定強度較大、固定牢靠，可用于踝關(guān)節(jié)嚴重內(nèi)翻或外翻畸形、清理后存在較多骨缺損病例的修復和重建，通過解剖設(shè)計的融合鋼板有助于恢復踝關(guān)節(jié)正常的解剖位置。

缺點在于需要較多地剝離骨膜及術(shù)區(qū)軟組織，且鋼板較厚，容易對周圍肌腱產(chǎn)生激惹，置于前方的鋼板容易在皮下觸及，存在一定風險。髓內(nèi)釘內(nèi)固定近年來，應用逆行髓內(nèi)釘型踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)炎逐漸在臨床得到應用。目前，髓內(nèi)釘技術(shù)多采用踝關(guān)節(jié)前正中切口或腓骨前下方外側(cè)切口進行關(guān)節(jié)面清理或植骨，自跟骨向脛骨髓腔置入髓內(nèi)釘，有利于畸形矯正并促進骨融合。踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并距下關(guān)節(jié)炎，術(shù)前正側(cè)位X線片可見脛距關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)破壞嚴重，距骨部分塌陷，關(guān)節(jié)周圍可見骨贅形成鎖定型后足融合髓內(nèi)釘發(fā)散的融合螺釘植入角度為多平面固定，可固定特定要融合的關(guān)節(jié)，遠端為帶螺紋鎖孔，能有效抗切割、旋轉(zhuǎn)、拔出，減少退釘風險。采用外側(cè)經(jīng)腓骨入路顯露并處理脛距關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)，足底髓內(nèi)釘入口處切口長度3cm髓內(nèi)釘作為中央固定，其應力相對分散，可避免應力遮擋作用，更符合生物力學原理。術(shù)后1個月正側(cè)位X線片示后足力線良好，髓內(nèi)釘固定可靠將逆行髓內(nèi)釘應用于踝關(guān)節(jié)融合，可減少軟組織損傷，減少切口皮膚壞死、感染等并發(fā)癥，并且可以提供足夠穩(wěn)定的固定，術(shù)后無需輔助石膏外固定。術(shù)后1年負重正側(cè)位X線片顯示脛距關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)骨性融合，后足力線良好?；颊呖稍缙谙麓藏撝?，提高了患者的耐受力和生活質(zhì)量。但因其需要同時固定距下關(guān)節(jié)，因此不建議用于距下關(guān)節(jié)尚好的患者，距下關(guān)節(jié)的保留對于踝關(guān)節(jié)融合的患者是代償其踝關(guān)節(jié)功能的重要結(jié)構(gòu)。螺釘內(nèi)固定方式經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定是踝關(guān)節(jié)融合術(shù)常見的固定方法，具有切口小、出血量少等微創(chuàng)術(shù)式的優(yōu)點，能夠有效減少對軟組織的破壞。術(shù)前站立位踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片提示右踝重度骨性關(guān)節(jié)炎伴內(nèi)翻畸形，測量脛距關(guān)節(jié)面夾角內(nèi)翻19°單純2-4枚拉力螺釘固定，可獲得穩(wěn)定的固定和加壓作用，而且操作相對簡單，費用相對便宜，是目前大多數(shù)學者的首選。并且可以在關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)行踝關(guān)節(jié)清理，經(jīng)皮置入螺釘，手術(shù)創(chuàng)傷小，療效滿意。關(guān)節(jié)鏡下見關(guān)節(jié)面軟骨大面積缺損；關(guān)節(jié)鏡下尖錐微骨折器處理關(guān)節(jié)面3枚螺釘固定能夠降低術(shù)后不融合風險的發(fā)生率，融合率的增加可能與3枚螺釘固定的穩(wěn)定性更強相關(guān)。術(shù)后15周復查X線片提示骨性融合。AOFAS評分術(shù)前47分，術(shù)后1年74分。若用三枚螺釘固定，大致固定位置為前兩枚螺釘分別從脛骨前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)置入，交叉穿過關(guān)節(jié)面到距骨體，第三枚螺釘由脛骨后側(cè)向距骨內(nèi)側(cè)置入。支架外固定方式外固定支架是最早應用于踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中的器械，從20世紀50年代發(fā)展到如今的Ilizarov支架、Hoffman外固定架、Hybrid外固定架和泰勒空間支架（TSF）。踝關(guān)節(jié)開放性損傷伴感染3年，感染控制后6個月行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)對于一些反復感染、反復手術(shù)、局部皮膚軟組織條件差、疤痕形成、骨缺損、骨質(zhì)疏松及伴有局部感染病灶的復雜踝關(guān)節(jié)炎病例，臨床上更多地采用Ilizarov環(huán)形外固定架融合踝關(guān)節(jié)。環(huán)形外固定架在冠狀面和矢狀面立體交叉固定，而且可提供更加穩(wěn)定的固定效果，在早期的負重過程中，會對骨折端產(chǎn)生加壓，促進骨痂形成，提高融合率，此外針對合并嚴重畸形的患者，外固定架可以逐步矯正畸形。當然，外固定架踝融合會