2021女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(全文)

2021女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（全文）

壓力性尿失禁（stressurinaryincontinence，SUI）是指噴嚏、咳嗽、大笑或運動等腹壓增高時出現不自主的尿液自尿道口漏出；尿動力學檢查表現為充盈性膀胱測壓時，在腹壓增高而無逼尿肌收縮的情況下出現不隨意的漏尿。中國成年女性SUI的患病率高達18.9%，在50～59歲年齡段，SUI的患病率最高，為28.0%。目前，國際上對尿失禁的治療日益規(guī)范。中華醫(yī)學會婦產科學分會婦科盆底學組參考國際上相關的尿失禁診療指南，結合我國國情，在2011年制定了我國的“女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（試行）”[1]。經過充分討論，于2016年年末根據臨床應用情況和研究進展在2011年指南[1]基礎上進行了修訂，加以完善，形成了“女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）”。一、診斷SUI的病理生理機制包括：（1）膀胱頸及近端尿道下移；（2）尿道黏膜的封閉功能減退；（3）尿道固有括約肌功能下降；（4）支配控尿組織結構的神經系統(tǒng)功能障礙。SUI的診斷主要依據主觀癥狀和客觀檢查，并需除外其他類型的尿失禁及膀胱疾病。（一）SUI的診斷1.基本病史和檢查：（1）病史：包括全身狀況，SUI癥狀，漏尿次數及嚴重程度，泌尿系統(tǒng)的其他癥狀，其他病史（既往病史、月經生育史、生活習慣、活動認知能力、并發(fā)疾病和使用藥物情況、盆腔手術史和放療史等），患者預期的治療效果。（2）查體：包括一般狀態(tài)、全身檢查、專科檢查和神經系統(tǒng)檢查。專科檢查應了解外生殖器有無盆腔器官脫垂及程度；外陰部有無長期感染所引起的異味、皮疹；雙合診了解子宮位置、大小和盆底肌收縮力等；肛門指診檢查肛門括約肌肌力及有無直腸膨出。神經系統(tǒng)檢查包括會陰感覺、球海綿體肌反射及肛門括約肌肌力的檢查。2.初步評估：壓力試驗及指壓試驗，尿常規(guī)檢查；尿常規(guī)檢查陽性或存在下尿路癥狀者行中段尿培養(yǎng)檢查，尿培養(yǎng)檢查陽性者行藥物敏感試驗并進行抗生素治療（以除外感染引起的排尿異常）。初步評估還包括工作和休息狀態(tài)的3d排尿日記（可準確記錄患者的排尿情況、尿失禁狀況和次數，并可作為治療效果的評價手段），排尿日記的內容包括每次排尿的時間、排尿量，漏尿時間和類型。測量殘余尿。有條件者可進行棉簽試驗和尿墊試驗。對于保守治療失敗的非復雜性壓力性尿失禁（uncomplicatedSUI）在行抗尿失禁手術前，研究證據表明，行上述初步評估與行尿動力學檢查相比，并不影響治療的效果[2]，因此，對于非復雜性SUI初次手術前僅需要進行上述6個方面的評估[2]：（1）病史；（2）查體；（3）SUI的證據；（4）評估尿道活動度（包括指壓試驗、棉簽試驗）；（5）殘余尿量的測量；（6）尿液分析。為了臨床簡化評估方法，2015年提出了非復雜性SUI和復雜性壓力性尿失禁（complicatedSUI）。非復雜性SUI不必在術前評估尿動力學。見表1。若判定為表1中的復雜性SUI，在施行手術前，建議進行尿動力學檢查，必要時行膀胱鏡、泌尿系統(tǒng)造影等檢查。手術治療前進行尿動力學等檢查能避免誤診，并能除外急迫性尿失禁和混合性尿失禁，也能檢測出尿道固有括約肌缺陷型（intrinsicsphincterdeficiency，ISD）SUI，以提高手術的成功率[2-4]。（二）SUI嚴重程度的評價1.臨床癥狀主觀分度：采用Ingelman-Sundberg分度法。輕度：尿失禁發(fā)生在咳嗽、噴嚏時，不需使用尿墊；中度：尿失禁發(fā)生在跑跳、快步行走等日?；顒訒r，需要使用尿墊；重度：輕微活動、平臥體位改變時發(fā)生尿失禁。2.客觀檢查：采用尿墊試驗，推薦1h尿墊試驗。試驗時膀胱要充盈，持續(xù)1h，從試驗開始患者不再排尿。預先放置經稱重的尿墊（如衛(wèi)生巾）。試驗開始15min內患者喝500ml白開水；之后的30min，患者行走，上下1層樓的臺階。最后15min，患者應坐立10次，用力咳嗽10次，原地跑步1min，拾起地面物體5次，再用自來水洗手1min。試驗結束時，稱重尿墊，要求患者排尿并測量尿量。漏尿量≥2g為陽性。輕度：2g≤漏尿量<5g；中度：5g≤漏尿量<10g；重度：10g≤漏尿量<50g；極重度：漏尿量≥50g。3.尿失禁對生命質量影響的問卷調查：國際上建議使用以患者為主導的調查問卷客觀評價尿失禁對生命質量的影響。尿失禁對生命質量的影響建議使用中文驗證的尿失禁影響問卷簡表（incontinenceimpactquestionnaireshortform，IIQ-7），IIQ-7為國際尿失禁專家咨詢委員會（InternationalConsultationonIncontinence，ICI）2005年提出的，屬A級證據。尿失禁對患者性生活的影響建議使用盆腔器官脫垂-尿失禁性生活問卷簡表(pelvicorganprolapsed-urinaryincontinencesexualquestionnaire-12，PISQ-12),PISQ-12為ICI2005年提出的，屬B級證據。（三）SUI的分型診斷分型診斷并非必須，但對于臨床表現與查體不甚相符，以及經初步治療效果不佳的患者，建議進行尿失禁的分型診斷。主要分為尿道高活動型SUI和ISD型SUI?？梢酝ㄟ^尿動力學檢查結果進行分型。腹部漏尿點壓（abdominalleakagepointpressure，ALPP）結合影像尿動力學檢查進行分型：Ⅰ型SUI：ALPP≥90cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）；Ⅱ型SUI：ALPP60~90cmH2O；Ⅲ型SUI：ALPP≤60cmH2O。Ⅰ型和Ⅱ型為尿道高活動型SUI，Ⅲ型為ISD型SUI。以最大尿道閉合壓（maximumurethralclosurepressure，MUCP）進行分型：MUCP>20cmH2O（或>30cmH2O）提示尿道高活動型SUI；MUCP≤20cmH2O（或≤30cmH2O）提示ISD型SUI。二、非手術治療ICI和英國國家衛(wèi)生和臨床醫(yī)療優(yōu)選研究所（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE）建議對尿失禁患者首先應進行非手術治療[5-6]。非手術治療也可用于手術前后的輔助治療。非手術治療具有并發(fā)癥少、風險小的優(yōu)點，可減輕患者的尿失禁癥狀[7]。1.生活方式干預：

又稱行為治療，包括減輕體質量，尤其是體質指數（BMI）>30kg/m2者，戒煙，減少飲用含咖啡因的飲料，避免或減少腹壓增加的活動。2.治療便秘等慢性腹壓增高的疾病。3.盆底肌訓練：盆底肌訓練（pelvicfloormuscletraining，PFMT）又稱為Kegel運動。NICE建議，在治療師指導下的至少3個月的PFMT作為對SUI患者和以SUI為主的混合性尿失禁患者的一線治療（A級證據）。PFMT應達到相當的訓練量，才可能有效?？蓞⒄杖缦路椒▽嵤撼掷m(xù)收縮盆底肌（即縮肛運動）不少于3s，松弛休息2~6s，連續(xù)做15~30min，每天重復3遍；或每天做150~200次縮肛運動。持續(xù)3個月或更長時間。應在訓練3個月后門診隨訪，進行主客觀治療效果的評價。PFMT可采用生物反饋方法，療效優(yōu)于單純醫(yī)師口頭指導患者的PFMT。文獻報道，PFMT的短期有效率可達50%~75%[8-10]。但PFMT存在依從性差、訓練技巧不易掌握的缺點。NICE建議孕婦進行PFMT以預防產后尿失禁（A級證據）。4.盆底電刺激治療：盆底電刺激通過增強盆底肌肉的力量，提高尿道閉合壓來改善控尿能力。但不作為治療SUI的常規(guī)方法。對于不能主動收縮盆底肌的患者可采用生物反饋和盆底電刺激的方法，可聯合PFMT應用。治療效果與PFMT相當。5.藥物治療:藥物治療可減少患者的漏尿次數，改善生活質量[11]。（1）選擇性α1腎上腺素受體激動劑：有鹽酸米多君等。禁忌證：嚴重器質性心臟病、急性腎臟疾病、嗜鉻細胞瘤或甲狀腺功能亢進的患者。持續(xù)性臥位高血壓患者和過高的臥位高血壓患者不應使用本品。不良反應：臥位和坐位時的高血壓，主要發(fā)生于頭皮的感覺異常和瘙癢，皮膚豎毛反應，寒戰(zhàn)，尿潴留和尿頻。因不良反應較大，不建議長期使用。（2）陰道局部雌激素治療：對絕經后婦女，陰道局部雌激素治療可以緩解部分絕經后SUI癥狀及下尿路癥狀。三、手術治療中國的婦科盆底學組專家經過全面的文獻檢索及嚴格的分析認為，手術對于大多數SUI患者具有長期、確定的療效。但手術對患者有一定的創(chuàng)傷，并且存在術后排尿困難、尿急、臟器損傷等風險，因此，在制定手術方案時，應告知患者可選擇的手術方式及每種方式的利弊和風險、手術所需時間、住院時間、可能發(fā)生的并發(fā)癥及并發(fā)癥的處理，同時，要考慮到患者的生育計劃，由醫(yī)師和患者共同決定手術方式。非手術治療效果不佳或依從性不好的患者可選擇手術治療，重度SUI患者可直接選擇手術治療，可以行尿道中段懸吊帶術（mid-urethralslings）、經腹恥骨后膀胱頸懸吊術等手術[12-13]，盆腔器官脫垂伴有SUI需行盆底手術者，可同時行抗SUI手術[14-15]。NICE不推薦陰道前壁修補、陰道旁修補及針刺懸吊術作為SUI的術式（A級證據）。存在以下情況時應慎重選擇手術治療及手術方式：（1）如果患者存在以急迫性尿失禁為主的混合性尿失禁，應先采用藥物治療，如癥狀明顯改善，患者滿意，則可不手術治療；抗急迫性尿失禁藥物治療效果不佳，提示患者為SUI為主的混合性尿失禁，可進行手術治療。（2）對于合并尿道陰道瘺、尿道侵蝕、術中尿道損傷和（或）尿道憩室的SUI患者，均不能使用合成吊帶。建議這類患者可使用自體筋膜或生物吊帶。（3）SUI合并逼尿肌功能減退、尿潴留、膀胱容量小的患者慎重選擇抗尿失禁手術[14-15]。（一）陰道無張力尿道中段懸吊帶術陰道無張力尿道中段懸吊帶術（tension-freevaginaltape）主要分為經恥骨后路徑和經閉孔路徑兩種方式完成。經恥骨后路徑陰道無張力尿道中段懸吊帶術有自下而上、自上而下路徑完成吊帶的放置。該手術方法已成為一線的治療SUI術式?？筍UI和治療盆腔器官脫垂的手術可同時進行，但在吊帶拉緊前應完成脫垂修補手術。對于合并重度脫垂的患者，未提示存在隱匿性尿失禁的患者，目前不建議進行預防性抗尿失禁手術[14-15]。1.經恥骨后路徑：NICE建議將其作為SUI的首選治療術式（A級證據）。穿刺方向多為“下→上”，也可以為“上→下”。適應證：（1）尿道高活動型SUI；（2）ISD型SUI；（3）以SUI為主的混合性尿失禁。7~11年隨診的治愈率為80%~90%，對以SUI為主的混合性尿失禁的治愈率約為80%。抗尿失禁手術如同時進行盆腔器官脫垂的手術修復，抗尿失禁手術具有與單獨行抗尿失禁手術相似的效果。手術的主要并發(fā)癥為膀胱損傷，需注意在吊帶手術結束之前，必須進行膀胱鏡檢查。此外，手術并發(fā)癥還有出血、排尿障礙、尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染、吊帶暴露和侵蝕等問題。2.經閉孔路徑：穿刺方向分“外→內”和“內→外”兩種方式。經閉孔路徑陰道無張力尿道中段懸吊帶術的治療效果與經恥骨后路徑相似。適應證：（1）尿道高活動型SUI；（2）以SUI為主的混合性尿失禁。由于手術路徑的改變，降低了膀胱和髂血管損傷的風險，術中可酌情施行膀胱鏡檢查。并發(fā)癥與經恥骨后路徑相似，但與經恥骨后路徑相比，術后可發(fā)生下肢疼痛等并發(fā)癥。循證證據（5年長期隨訪的結果）表明，經閉孔路徑和經恥骨后路徑，遠期療效兩者無顯著差異[16]。3.陰道單切口微小吊帶手術：為近年來在經恥骨后路徑及經閉孔路徑陰道無張力尿道中段懸吊帶術的基礎上，發(fā)展的1種更微創(chuàng)、體內放置吊帶更少、無身體皮膚切口的治療方法。短期隨訪的治愈率為50%~90%，遠期效果尚待驗證。手術治療方法還有自體筋膜懸吊術（autologousfascialsling）。自膀胱頸及近端尿道下方將膀胱頸向恥骨上方向懸吊并錨釘，固定于腹直肌前鞘，以改變膀胱尿道角度，固定膀胱頸和近端尿道，并對尿道產生輕微的壓迫作用；吊帶材料主要為自體筋膜，也可為同種移植物、異體或異種移植物。初次手術的治愈率為82%~85%；用于復發(fā)后再次手術的患者時治愈率為64%。（二）恥骨后膀胱頸懸吊術進行Cooper韌帶懸吊的Burch手術為恥骨后膀胱頸懸吊術的代表，曾為治療SUI的“金標準”術式。Burch手術經恥骨后將膀胱頸及近端尿道兩側的陰道壁縫合懸吊于Cooper韌帶，以上提膀胱頸及近端尿道，從而減少膀胱頸的活動度。術后總體治愈率為68.9%~88.0%，仍被認為是治療有效的方法之一[17]。有開腹及腹腔鏡兩種途徑完成，腹腔鏡進入恥骨后間隙的路徑有腹膜內和腹膜外路徑兩種；腹腔鏡與開腹的治愈率基本相似。NICE建議開腹恥骨后膀胱頸懸吊術可作為治療SUI的方法之一，而腹腔鏡恥骨后膀胱頸懸吊術治療SUI應由有經驗的內鏡醫(yī)師在綜合性醫(yī)院施行（A級證據）。適應證：尿道高活動型SUI。常見的并發(fā)癥有發(fā)熱、泌尿系統(tǒng)感染、膀胱損傷、術后排尿障礙、輸尿管損傷、逼尿肌不穩(wěn)定。系統(tǒng)綜述表明，開腹膀胱頸懸吊術和自體筋膜懸吊術對SUI的短期療效是相同的，5年的療效膀胱頸懸吊術略差。但是，自體筋膜懸吊帶術較開