巨幼細胞性貧血診治

巨幼細胞性貧血（診斷與治療）

輔助檢查

一、血液檢查

周圍血象最突出的表現(xiàn)為：紅細胞容積增大，平均容積超過110fL。大卵圓形紅細胞和中性粒細胞核分葉過多，血片中紅細胞大小不勻很明顯，以橢圓形的大紅細胞較多。

中性粒細胞核分葉過多具有特征性，當(dāng)血中5葉以上的中性粒細胞超過5%，或找到6葉以上的中性粒細胞，或計算100個中性粒細胞的核葉平均超過3.5，或5葉以上和4葉以下的中性粒細胞的比率超過0.17，均具有診斷價值。

白細胞和血小板計數(shù)大多輕度減少。偶見巨幼紅細胞及幼粒細胞，說明可能在肝、脾有髓外造血。

二、骨髓檢查

骨髓呈增生象，骨髓細胞特別是紅系增生顯著，粒：紅比率降低，紅系細胞呈明顯的巨幼細胞特點——細胞體積增大，核染色質(zhì)呈細顆粒狀，疏松分散，形成一種特殊的間隙，胞漿之發(fā)育比胞核成熟，形成“核幼漿老”的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象可于特效藥物治療后24小時內(nèi)消失，粒細胞系統(tǒng)和巨核細胞系統(tǒng)中亦有類似的改變，但當(dāng)適當(dāng)治療后可減少。

三、葉酸與維生素B12測定

血清葉酸正常參考值為13.6~47.6nmol/L(6~21ng/ml)；紅細胞葉酸正常參考值為362.6~1450.2nmol/L(160~640ng/ml)；血清維生素B12正常參考值為148~664pmol/L(200~900pg/ml)。

血清葉酸低于6.8nmol/L(3ng/ml)，紅細胞葉酸低于227nmol/L(100ng/ml)，血清維生素B12低于74pmol/L(100pg/ml)，即可確定葉酸與維生素B12缺乏。紅細胞葉酸可反映體內(nèi)貯存情況，血清葉酸易受葉酸攝入量的影響，因此前者的診斷價值較大。

四、放射性維生素B12吸收試驗（Schilling試驗）：

第一部分，受試者口服放射性鈷（57Co或Co）標(biāo)記的維生素B120.5微克，2小時后肌肉注射未標(biāo)記的維生素B121毫克，然后測定24小時內(nèi)尿排出的放射性鈷。維生素B12吸收正常者，24小時內(nèi)能排出攝入的放射性鈷超過7％。維生素B12吸收有缺陷者，如惡性貧血、胃或回腸切除后等，尿的放射性鈷不到4％。

第二部分，如果吸收較差，應(yīng)間隔5天重復(fù)試驗。在試驗時加用內(nèi)因子與維生素B12同時口服，若排出量轉(zhuǎn)向正常，則證實為內(nèi)因子缺乏，否則為腸道吸收不良。

五、血清甲基丙二酸測定：正常人血清中的甲基丙二酸測定值為19~76μg/L，。血清甲基丙二酸低表示身體組織內(nèi)維生素B12缺乏。即使血清維生素B12正常，沒有貧血，血清甲基丙二酸低者也可以有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

六、尿亞胺甲基谷氨酸排泄試驗

如果可以做血清葉酸，就無需要做此檢查。

七、生化檢查

血清間接膽紅素常偏高或輕度超出正常范圍，尿膽原增高。血清乳酸脫氫酶、血清鐵和血清鐵蛋白增高。血清結(jié)合珠蛋白、尿酸和堿性磷酸酶均減低。

血清同型半胱氨酸正常值為7~22μmol/L，葉酸缺乏和維生素B12缺乏均可升高。

八、胃液分析

胃液分泌量減少，游離鹽酸大多缺乏或顯著減少，注射組胺后少數(shù)葉酸缺乏病人可有少量游離鹽酸出現(xiàn)，惡性貧血患者的胃游離鹽酸常永遠消失。此檢查不屬有需要檢查。

九、內(nèi)因子抗體測定：60%惡性貧血患者血清及胃液中可找到內(nèi)因子抗體。

十、有助于區(qū)別維生素B12或葉酸缺乏的其它檢查

⑴脫氧尿嘧啶核苷抑制試驗：正常骨髓細胞或激活淋巴細胞能利用脫氧尿嘧啶核苷合成脫氧核糖核酸，當(dāng)維生素B12（和）或葉酸缺乏時，脫氧尿嘧啶核苷利用用障礙，如加入3H標(biāo)記的胸腺嘧啶核苷，一定時間后測定其摻入量，如較正常多，就考慮脫氧尿嘧啶核苷利用障礙。

如通過事先加入葉酸或維生素B12來糾正其抑制率的減弱，則有助于區(qū)別維生素B12或葉酸缺乏。

⑵診斷性治療：口服生理劑量的葉酸（0.1毫克/天）或肌肉注射維生素B12（5微克/天）治療10天，觀察用藥后患者是否有臨床癥狀改善，網(wǎng)織紅細胞升高，巨幼紅細胞形態(tài)迅速好轉(zhuǎn)以及血紅蛋白上升，從而達到診斷目的。由于應(yīng)用生理劑量，故有助于鑒別維生素B12或葉酸缺乏。

診斷

確定巨幼細胞性貧血的主要依據(jù)是血細胞形態(tài)學(xué)特點及臨床表現(xiàn)。巨幼細胞性貧血的診斷成立后，必須進一步明確是葉酸缺乏還是維生素B12缺乏，可根據(jù)病史，體征、上述實驗室檢查及診斷性治療的結(jié)果加以綜合分析。

在缺乏特異檢查的條件時，可通過診斷性治療，以判斷是葉酸缺乏還是維生素B12缺乏。

鑒別診斷

1、巨幼細胞性貧血合并缺鐵性貧血：巨幼細胞性貧血的紅系的巨型改變可被掩蓋而不典型，周圍血液可見兩種類型的紅細胞，又稱“二形性貧血”，但粒系的巨型改變則不易被掩蓋，可資鑒別。另外，巨幼細胞性貧血時，血清鐵、運鐵蛋白飽和度、血清和紅細胞堿性蛋白均增高，如減低則表示有缺鐵。

2、急性非淋巴細胞白血病中的紅白血?。杭t白血病患者的骨髓中亦出現(xiàn)很多巨幼紅細胞，但常常還有多少不一的原粒細胞，巨幼紅細胞可有多核和特大型，血清葉酸或維生素B12均不減少。用葉酸或維生素B12治療亦無效。

另外，還應(yīng)與伴有骨髓巨幼樣變的其它情況，如白血病、骨髓增生異常綜合征、慢性再障、甲狀腺功能減退癥、腫瘤化療后及先天性紅細胞造血異常性貧血等鑒別。

治療

（一）補充治療：

根據(jù)缺啥補啥的原則，應(yīng)補充足量維生素B12或葉酸，直到補充應(yīng)有的貯存量。

1、維生素B12缺乏可應(yīng)用肌肉注射維生素B12，每天100微克，連續(xù)2周，以后改為每周2次，共4周，或直到血紅蛋白恢復(fù)正常，即初6周的治療，維生素B12的總量應(yīng)在2000微克以上。以后改為維持量，每月100微克，也可每2~4月給予1毫克，但每月給予一次維持量，復(fù)發(fā)機會少。

口服維生素B12適用于不能肌肉注射的病人，如血友病等，每日劑量為1毫克。

有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，維生素B12的劑量應(yīng)稍大，且維持治療宜2周一次。凡神經(jīng)系統(tǒng)癥狀持續(xù)超過1年者難以恢復(fù)、惡性貧血、胃切除者、Imerslund綜合癥及先天性內(nèi)因子缺陷者需終身維持治療。

2、葉酸缺乏者可口服葉酸，每日3次，每次5毫克，對腸道吸收不良者也可肌內(nèi)注射甲酰四氫葉酸鈣3~6毫克/天，直至貧血和病因被糾正。

3、如不能明確是哪一種缺乏，也可用維生素B12和葉酸聯(lián)合應(yīng)用。也有認為，對營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血，兩種合用比單用葉酸效果佳。注意：維生素B12缺乏，單用葉酸是禁忌的，會加重神經(jīng)系統(tǒng)的損害。

補充治療開始后一周，網(wǎng)織紅細胞升高達到高峰，2周內(nèi)白細胞和血小板恢復(fù)正常，約4~6周貧血被糾正。

（二）其它輔助治療：

1、上述治療后，如貧血改善不滿意，要注意是否合并缺鐵，重癥病例因大量紅細胞新生，也可出現(xiàn)相對性缺鐵，都要及時補充鐵劑。

2、因葉酸或維生素B12治療開始后48－72小時即可生效,故除嚴重貧血時可少量輸血外，一般不需要輸血。

3、嚴重病例補充治療后，血鉀可突然降低，要及時補鉀，尤其對老年患者及原有心血管病者。

4、營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血，可同時補充維生素C、B1和B6。

（三）病因治療

應(yīng)積極去除病因，治療原發(fā)疾病。

預(yù)防

加強營養(yǎng)知識，糾正偏食習(xí)慣及不正確的烹飪習(xí)慣。