變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南

編輯課件1變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）編輯課件2主要內(nèi)容主要內(nèi)容臨床定義臨床分類臨床診斷鑒別診斷治療編輯課件3變應(yīng)性鼻炎（allergicrhinitis,AR）是機(jī)體暴露于變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。是一種多基因調(diào)控與環(huán)境因素密切相關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病。臨床定義編輯課件4Clickheretoaddyourtitle.季節(jié)性AR:癥狀發(fā)作呈季節(jié)性間歇性AR:癥狀發(fā)作<4天／周,或<連續(xù)4周。按變應(yīng)原種類分類常節(jié)性AR:癥狀發(fā)作呈常年性按癥狀發(fā)作時(shí)間分類持續(xù)性AR:癥狀發(fā)作≥4天／周,且≥連續(xù)4周。臨床分類編輯課件5輕度AR:癥狀輕微，對(duì)生活質(zhì)量（包括睡眠、日常生活、工作和學(xué)習(xí)；下同）未產(chǎn)生明顯影響。按疾病嚴(yán)重程度分類中－重度AR:癥狀較重或嚴(yán)重，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。臨床分類編輯課件6診斷依據(jù):①癥狀:打噴嚏、流清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個(gè)或以上，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1小時(shí)以上，可伴有眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀；②體征:常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；③變應(yīng)原檢測(cè):至少一種變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）和／或血清特異性IgE陽(yáng)性。臨床診斷編輯課件7體征:①雙側(cè)鼻粘膜蒼白、水腫，鼻腔有水樣分泌物；②可伴有結(jié)膜充血、水腫；③病程較長(zhǎng)者可有中鼻甲水腫、息肉樣變。④伴有哮喘、濕疹或特應(yīng)性皮炎的患者有相應(yīng)的肺部、皮膚體征。臨床診斷編輯課件8變應(yīng)原種類應(yīng)該是本地區(qū)常見的氣傳變應(yīng)原,主要包括塵螨、蟑螂、動(dòng)物皮屑、真菌和花粉等。對(duì)一種或多種過敏原皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性,皮膚局部出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)或紅暈,則為陽(yáng)性?？诜菇M胺藥（H1受體拮抗劑）對(duì)皮膚反應(yīng)有抑制作用,一般持續(xù)2~7d,故宜停藥1周后行變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)。變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)編輯課件9適用于任何年齡的患者,不受皮膚條件的限制,其與變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)具有相似的診斷性能。血清特異性IgE陽(yáng)性,血清總IgE可在正常范圍。血清特異性IgE檢測(cè)編輯課件10

變應(yīng)原檢測(cè)方法的比較比較項(xiàng)目皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)血清特異性IgE檢測(cè)原理抗原抗體在體表的反應(yīng)，肥大細(xì)胞釋放組胺等介質(zhì)、屬間接的生物測(cè)定對(duì)變應(yīng)原特異性IgE抗體的直接免疫化學(xué)測(cè)定敏感性高較高特異性較高較高藥物影響抗組胺藥對(duì)試驗(yàn)結(jié)果影響較大藥物對(duì)檢測(cè)結(jié)果無影響皮膚條件要求高無要求結(jié)果評(píng)判有一定主觀性較客觀，可定量分級(jí)技術(shù)要求要求操作者手法嫻熟需按照試驗(yàn)操作規(guī)范風(fēng)險(xiǎn)性有一定風(fēng)險(xiǎn)，如發(fā)生過敏反應(yīng)無價(jià)格低較高編輯課件11變應(yīng)性鼻炎的診斷要點(diǎn)只有變應(yīng)原陽(yáng)性才能診斷變應(yīng)性鼻炎如果變應(yīng)原陰性,就不能診斷變應(yīng)性鼻炎如果SPT陰性,則要查血清特異性IgE如果血清特異性IgE仍陰性,則行鼻腔局部特異性IgE檢測(cè)和鼻激發(fā)試驗(yàn)如果鼻腔局部特異性IgE和鼻腔激發(fā)試驗(yàn)都為陰性,則為非變應(yīng)性鼻炎。編輯課件12鑒

別

診

斷五、藥物性鼻炎四、激素性鼻炎三、感染性鼻炎二、非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸粒細(xì)胞增多癥（NARES）一、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎六、阿司匹林不耐受三聯(lián)征七、腦脊液鼻漏編輯課件13支氣管哮喘變應(yīng)性結(jié)膜炎慢性鼻-鼻竇炎上氣道咳嗽綜合征分泌性中耳炎阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）伴隨疾病編輯課件14治療AR環(huán)境控制抗過敏藥物治療免疫治療健康教育編輯課件15一、變應(yīng)原回避避免接觸變應(yīng)原和各種刺激物。對(duì)于經(jīng)常暴露于高濃度室內(nèi)變應(yīng)原（塵螨、動(dòng)物皮屑等）的AR患者,在環(huán)境評(píng)估之后,建議采用多方面措施避免接觸塵螨和寵物。國(guó)內(nèi)多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究表明,花粉阻隔劑對(duì)塵螨過敏的常年性AR患者（包括兒童和成人）的鼻部癥狀和生活質(zhì)量有明顯改善作用。在自然暴露于花粉的環(huán)境中,患者使用特制的口罩、眼鏡、鼻腔過濾器、花粉阻隔劑及惰性纖維素粉等可減少致敏花粉吸入鼻腔或與結(jié)膜接觸,緩解鼻、眼癥狀。治療編輯課件16治療二、藥物治療1鼻用糖皮質(zhì)激素:AR一線治療藥物。其對(duì)AR患者的所有鼻部癥狀包括噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞均有顯著改善作用，是目前治療AR最有效的藥物。臨床可用于輕度和中－重度AR的治療，按推薦劑量每天噴鼻1～2次，療程不少于2周；對(duì)于中－重度持續(xù)性AR是首選藥物，療程4周以上。鼻用糖皮質(zhì)激素的安全性和耐受性良好。國(guó)內(nèi)多中心臨床研究表明，糠酸莫米松鼻噴霧劑治療4周能夠控制中-重度持續(xù)性AR患者的鼻部癥狀，并能改善患者的生活質(zhì)量包括睡眠狀況。掌握正確的鼻腔噴藥方法可以減少鼻出血的發(fā)生，應(yīng)指導(dǎo)患者避免朝向鼻中隔噴藥。糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素:AR的二線治療藥物，臨床酌情使用。中－重度持續(xù)性AR患者如通過其他治療方法無法控制嚴(yán)重鼻塞癥狀時(shí)，可考慮短期口服糖皮質(zhì)激素。編輯課件172（1）口服抗組胺藥:第二代抗組胺藥為AR的一線治療藥物，臨床推薦使用。起效快速，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，能明顯緩解鼻部癥狀特別是鼻癢、噴嚏和流涕，對(duì)合并眼部癥狀也有效，但對(duì)改善鼻塞的效果有限。一般每天只需用藥1次，療程不少于2周。對(duì)花粉過敏的患者，推薦在致敏花粉播散前進(jìn)行預(yù)防性治療，有利于癥狀控制，并根據(jù)花粉播散時(shí)間以及對(duì)癥狀產(chǎn)生的影響而決定療程。對(duì)鼻部癥狀的療效雖然不及鼻用糖皮質(zhì)激素，但能有效控制輕度和大部分中重度AR。抗組胺藥

（2）鼻用抗組胺藥:AR的一線治療藥物，臨床推薦使用。其療效相當(dāng)于或優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，特別是對(duì)鼻塞癥狀的緩解。一般每天用藥2次，療程不少于2周。在中重度AR的治療中，鼻用抗組胺藥與鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療起效快、療效好。通常用藥后15~30min即起效，在過敏癥狀突然發(fā)作時(shí)也可用作“按需治療”。鼻用抗組胺藥安全性好，苦味為主要不良反應(yīng)，發(fā)生率在1.4%~16.7%之間，其他不良反應(yīng)少見，包括鼻腔燒灼感、鼻出血、頭痛和嗜睡等。治療二、藥物治療編輯課件183口服白三烯受體拮抗劑為AR的一線治療藥物,臨床推薦使用。其與第二代口服抗組胺藥或鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)用時(shí),療效優(yōu)于單用藥物。臨床可用于AR伴或不伴哮喘的治療,每天用藥1次,晚上睡前口服,療程4周以上。孟魯司特對(duì)AR患者的鼻、眼癥狀及生活質(zhì)量均有明顯改善；與第二代口服抗組胺藥氯雷他定聯(lián)合使用,對(duì)季節(jié)性AR患者的日間和夜間癥狀（包括鼻塞及睡眠障礙）的改善作用更顯著,其療效優(yōu)于孟魯司特或氯雷他定單獨(dú)治療。對(duì)鼻用糖皮質(zhì)激素治療后鼻部癥狀（主要是鼻塞）未得到良好控制的中-重度AR患者,可考慮聯(lián)合應(yīng)用白三烯受體拮抗劑。安全性和耐受性良好,不良反應(yīng)輕微,主要有頭痛、口干、咽炎等,無嗜睡。治療二、藥物治療抗白三烯藥編輯課件194AR的二線治療藥物,臨床酌情使用。5AR的二線治療藥物,臨床酌情使用。鼻用減充血?jiǎng)?yīng)嚴(yán)格控制使用次數(shù)及療程,一般每天噴鼻2次,每側(cè)1～3噴／次,連續(xù)用藥不超過7天。6AR的二線治療藥物,臨床酌情使用。對(duì)于以持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性流涕為主要癥狀的AR患者可考慮局部用藥。78治療二、藥物治療-二線治療藥物肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑減充血?jiǎng)┍怯每鼓憠A藥中藥鼻腔沖洗編輯課件20治療三、免疫治療變應(yīng)原特異性免疫治療為AR的一線治療方法,臨床推薦使用。臨床診斷明確、無禁忌癥的AR患者即可以采用變應(yīng)原免疫治療,而不需要以藥物治療無效為前提條件。根據(jù)國(guó)內(nèi)目前可供臨床使用的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗的種類,免疫治療的適應(yīng)證主要為塵螨過敏導(dǎo)致的中-重度持續(xù)性AR,合并其他變應(yīng)原數(shù)量少（1~2種）,最好是單一塵螨過敏的患者。包括皮下免疫治療（SCIT）和舌下免疫治療。其中舌下免疫治療的全身不良反應(yīng)發(fā)生率低,嚴(yán)重程度較輕,近年來得到WHO的推薦。皮下免疫治療通常在5歲以上的患者中進(jìn)行。世界變態(tài)反應(yīng)組織（WAO）意見書認(rèn)為,舌下免疫治療對(duì)患者年齡沒有具體限定,但考慮到治療效果以及患兒的依從性、安全性和耐受性,該療法適用于3歲以上人群。編輯課件21禁忌癥伴有嚴(yán)重的或未控制的哮喘（FEV1<70%預(yù)計(jì)值）以及不可逆的呼吸道阻塞性疾病,此為變應(yīng)原免疫治療的絕對(duì)禁忌證。正在使用β受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）阻滯劑進(jìn)行治療嚴(yán)重的心血管疾病嚴(yán)重的免疫性疾病嚴(yán)重的心理障礙或無法理解治療的風(fēng)險(xiǎn)性和局限性惡性腫瘤妊娠期其他幾種特殊情況編輯課件22治療四、外科治療AR的輔助治療方法，臨床酌情使用。手術(shù)方式包括2種類型:以改善鼻腔通氣功能為目的的下鼻甲成形術(shù)和以降低鼻黏膜高反應(yīng)性為目的的副交感神經(jīng)切斷術(shù)。編輯課件23總結(jié)編輯課件24鼻噴激素的生物利用率鼻噴后少部分藥物流到口咽部,如果咽下則會(huì)產(chǎn)生全身副作用,這就是生物利用度。生物利用率越低,副作用越小；生物利用率越高,副作用越低。生物利用度丙酸倍氯米松鼻噴劑BDP44%布地奈德鼻噴劑BUP