登革熱早期診斷及重癥識(shí)別

登革熱早期診斷及重癥病例識(shí)別1整理課件

登革熱疫情截止2017年8月份杭州市那邊出現(xiàn)大概一百多例時(shí)登革熱病例，未出現(xiàn)重癥及死亡病例。越南衛(wèi)生部在8月15日公布的消息，今年越南已發(fā)現(xiàn)8萬多例登革熱病例，其中24人死亡，遠(yuǎn)高于去年同期數(shù)據(jù)。近期若有計(jì)劃前往南亞國家和地區(qū)旅游的市民，應(yīng)避開疫情嚴(yán)重地區(qū)。2整理課件流行病學(xué)（一）傳染源:

患者及隱性感染者（二）傳播途徑:白紋伊蚊、埃及伊蚊等（三）易感人群:

人群普遍易感人體可對(duì)同型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對(duì)異型病毒感染不能形成有效保護(hù)，若再次感染異型或多個(gè)不同血清型病毒，機(jī)體可能發(fā)生免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。3整理課件主要傳播媒介

埃及伊蚊Aedesaegypti

白蚊伊蚊Aedesalbopictus4整理課件

臨床表現(xiàn)

潛伏期一般為3～15天，多數(shù)5～8天。登革病毒感染可表現(xiàn)為無癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。5整理課件

（一）急性發(fā)熱期

急性起病，首發(fā)高熱，畏寒，24h內(nèi)體溫可達(dá)40℃?？砂轭^痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，明顯乏力，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。急性發(fā)熱期一般持續(xù)2～7天。皮疹：于病程第3～6天出現(xiàn)充血性疹或點(diǎn)狀出血疹。典型皮疹為針尖樣出血點(diǎn)及“皮島”樣表現(xiàn)等。出血傾向：如皮下出血、瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗(yàn)陽性等。6整理課件7整理課件8整理課件9整理課件

（二）極期極期出現(xiàn)在疾病的第3～8天。部分患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預(yù)警指征，往往提示極期的開始?？梢蛎?xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。具有極期的少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱。10整理課件

（二）極期在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現(xiàn)為進(jìn)行性白細(xì)胞減少以及血小板計(jì)數(shù)迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液、腹水和休克等。甚至發(fā)生多器官功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血。

部分病例發(fā)生皮下血腫、消化道大出血、陰道出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等嚴(yán)重出血。11整理課件12整理課件

（三）恢復(fù)期極期后的2～3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者可見針尖樣出血點(diǎn)，下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細(xì)胞計(jì)數(shù)開始上升，血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)。多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，僅有急性發(fā)熱期和恢復(fù)期。13整理課件01234567891040發(fā)病天數(shù)體溫臨床表現(xiàn)出血休克器官損害血漿滲漏實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞血小板紅細(xì)胞壓積血清學(xué)和病毒學(xué)IgM/IgG病毒血癥期發(fā)熱期極期恢復(fù)期病程3836熱退期雙峰熱14整理課件

重癥病例的高危人群

1.老人或嬰幼兒；2.伴糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病者；3.二次感染患者；4.肥胖或嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；5.孕婦。15整理課件

重癥病例的臨床預(yù)警指征1.退熱后病情惡化；2.腹部劇痛；3.持續(xù)嘔吐；4.血漿滲漏表現(xiàn)；5.嗜睡，煩躁；6.明顯出血傾向；7.肝腫大>2cm；8.少尿。16整理課件

重癥病例的實(shí)驗(yàn)室預(yù)警指征

1.

血小板快速下降（低于5萬）；2.

血細(xì)胞比容（HCT）升高（>20%)。17整理課件實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血常規(guī)：WBC減少，早期開始下降，第4～5天降至最低點(diǎn)，以中性粒細(xì)胞下降為主。多數(shù)病例PLT減少，最低可降至5x109/L以下。2.

尿常規(guī)：可見少量蛋白、紅細(xì)胞等，可有管型出現(xiàn)。3.

生化檢查：ALT

/AST輕中度升高，少數(shù)總膽紅素升高，血清白蛋白降低。乳酸脫氫酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。18整理課件

影像學(xué)檢查

CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。B超可見肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和MRI可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。19整理課件

病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)

急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革抗原(NS1)檢測(cè)及病毒核酸檢測(cè)進(jìn)行早期診斷，有條件進(jìn)行病毒分離。急性期IgM陽性，或IgM/IgG陰轉(zhuǎn)陽可臨床診斷恢復(fù)期IgG較急性期升高4倍以上可確診；有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。

20整理課件

登革熱患者實(shí)驗(yàn)室診斷時(shí)機(jī)012345678910IgMIgG（初次感染）發(fā)病天數(shù)抗原NS1檢測(cè)

病毒培養(yǎng)或核酸檢測(cè)IgG（二次感染）21整理課件診斷

流行病學(xué)資料：居住或來自疫區(qū)，蚊叮咬史；臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，疼痛，皮疹，出血等；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及血小板減少；病原學(xué)檢測(cè)陽性：NS1及病毒核酸、IgM/G抗體等排除其他診斷22整理課件診斷分類

疑似診斷：流行病學(xué)史，典型癥狀及體征，WBC或PLT減少等臨床診斷：疑似病例+IgM抗體陽性。

實(shí)驗(yàn)室確診：疑似或臨床診斷患者加上以下之一：

急性期登革病毒NS1，病毒核酸檢測(cè)陽性，或恢復(fù)期IgG抗體４倍以上升高等。23整理課件

重癥登革熱的診斷

登革熱患者有下列情況之一者：1.嚴(yán)重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；2.休克；3.重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ALT和/或AST>1000IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦病（腦炎、腦膜腦炎）等。24整理課件治療原則及措施治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療。治療措施：支持及對(duì)癥治療?？剐菘酥委煵l(fā)癥治療中醫(yī)辨證治療25整理課件登革熱的臨床處理方案第一步綜合評(píng)估:

1.病史包括癥狀、流行病學(xué)、過去史和家族史

2.體格檢查：全身體檢和意識(shí)狀態(tài)評(píng)估

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)和特異性檢查

第二步診斷，病程和病情嚴(yán)重性評(píng)估:第三步處理:

1.傳染病疫情報(bào)告

2.根據(jù)臨床表現(xiàn)和其它情況分組治療：A居家治療B住院治療C緊急處理和盡快轉(zhuǎn)診26整理課件一般治療及對(duì)癥治療

一般治療：1.臥床休息，清淡飲食；2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；3.監(jiān)測(cè)神志、生命體征、尿量，血小板，紅細(xì)胞壓積等；

對(duì)癥治療：1.退熱：物理降溫為主，高熱用撲熱息痛，慎用阿司匹林2.補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主，湯或果汁，慎用碳酸飲料；3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等處理。

門診及急診病人，應(yīng)每天觀察病情、口服補(bǔ)液量和液體丟失量、尿量及出血、血常規(guī)等。發(fā)現(xiàn)癥狀無改善或熱退后惡化、明顯出血、少尿、氣短等應(yīng)立即住院。27整理課件重癥登革熱的治療

1.

重癥病例的早期識(shí)別及綜合救治是降低病死率的關(guān)鍵

2.

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)神志、生命體征、血氧飽和度、尿量、ＨＣＴ、血小板及電解質(zhì)等。對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。

3.

補(bǔ)液原則是在維持良好的組織器官灌注?？山o于晶體液，嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白等膠體液。28整理課件

重癥登革熱病例分析病例一患者張某，女，43歲，農(nóng)民工，既往體健。因“反復(fù)發(fā)熱6天，陰道出血1天”于2014.9.4入院。入院時(shí)神志清，陰道出血、肝功能明顯損傷，血小板低下，PLT17*10E9/L。入院后12小時(shí)出現(xiàn)休克表現(xiàn)，意識(shí)喪失、無尿、全身明顯瘀斑，血壓60/30mmHg，考慮低血容量性休克，轉(zhuǎn)ICU治療。轉(zhuǎn)入后在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能衰竭、腎功能衰竭、持續(xù)昏迷、DIC、肝功能衰竭、乳酸酸中毒等6個(gè)器官或系統(tǒng)功能衰竭及嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂。給予CRRT、氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣、容量復(fù)蘇、抗感染、輸注血制品等治療措施，患者于昏迷8天后神志轉(zhuǎn)清，拔除氣管插管。29整理課件

病例一實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

2014-9-8WBC32.72*10E9/L,HB55G/L,PLT17*10E9/L。9-8BNP6840pg/ml，CK3405U/L,AST10387U/L,LDH9621U/L。肌紅蛋白519ng/ml，肌鈣蛋白0.248ng/ml。心電圖：竇性心動(dòng)過速，T波倒置。腎功能2014-9-5至今無尿，持續(xù)CRRT治療。

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診斷及轉(zhuǎn)歸

肝功能2014-9-12總膽紅素>800umol/L。凝血功能2014-9-8PT57秒PTA11.53%APTT>120秒D二聚體>20000。CT2014-9-10顱內(nèi)未見明顯異常，雙肺多發(fā)感染，少量胸腔積液，雙下葉膨脹不全，腹膜炎，大量腹水。診斷：重癥登革熱并多臟器功能衰竭（呼吸、循環(huán)、腎臟、肝臟、DIC、中樞）、乳酸酸中毒目前情況：患者仍存在肝、腎（2個(gè)器官）功能衰竭。

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病例分析二

李某，男，70歲，廣州市越秀區(qū)。反復(fù)發(fā)熱4天入院。2014-09-02下午15：30出現(xiàn)胸悶氣促、心慌、端坐呼吸，聽診雙肺可聞及密集細(xì)濕羅音，查血壓210/120mmHg，考慮急性左心衰，予鎮(zhèn)靜利尿、抗心衰處理后，癥狀好轉(zhuǎn)。診斷重癥登革熱。目前檢驗(yàn)：BNP6736pg/ml血小板46*10^9/L，登革熱IgM陽性。33整理課件

病例分析三

鄭某，女，66歲，廣州人癥狀：嚴(yán)重乏力3天，尿少、嗜睡1天，以休克，腎功能衰竭入院。體征：

T38.6℃，R40次/分，HR140次/分，淺昏迷，球結(jié)膜重度水腫，鞏膜深度黃染，多處大片瘀斑，雙肺呼吸音減弱，聞及散在細(xì)濕羅音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC9.2×109/L，PLT12×109/L；TBill212umol/L，ALB27g/L，AST1830U/L，Cr387umol/L，肌酐清除率15%，BNP及肌鈣蛋白陽性；登革病毒核酸陽性（RealtimePCR)：I型34整理課件

病例分析四

李某，男，40歲。廣東中山人。癥狀：急起發(fā)熱4天，熱退后出現(xiàn)明顯腰痛，少尿2天入院。其妻子患登革熱。體征：T37.8℃，腎區(qū)叩擊痛實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC1.9，PLT71；BUN15.1mol/L，Cr392umol/L,尿蛋白3+。入院2天病情加重，無尿，Cr升至703umol/L，轉(zhuǎn)ICU行CRRT治療。35整理課件

登革病毒IgM陽性，免疫熒光試驗(yàn)DENV1陽性彩超：示胸腔積液，脾大，脾厚57mm診斷：重癥登革熱，急性腎功能衰竭病例特點(diǎn)：熱退后病情加重，嚴(yán)重腰痛，少尿及蛋白尿，腎功能急性損傷。治療：ICU監(jiān)護(hù)；CRRT等超濾及對(duì)癥治療轉(zhuǎn)歸：5天后尿量逐漸恢復(fù)正常，腎功能改善出院。36整理課件

死亡病例分析

病例一患者鄭某，男，67歲，退休人員，廣州白云區(qū)。因“發(fā)熱4天，咯血、解血便、呼吸困難半天，暈厥1次”于2014-9-917：30入某院呼吸內(nèi)科。平素體質(zhì)良好。今年初曾因體檢發(fā)現(xiàn)“右上肺腫塊”，曾在廣州呼研所治療（具體診斷、治療情況不詳）。有胃潰瘍病史多年，間斷服藥治療（具體治療情況不詳）37整理課件

9-9晨6時(shí)咳嗽加劇，并出現(xiàn)反復(fù)咯血，約100ml，到白云區(qū)第一人民醫(yī)院就診，就診過程中出現(xiàn)大汗，隨后暈倒，伴大小便失禁，持續(xù)約4分鐘后意識(shí)恢復(fù)，伴呼吸困難，嘔血、解少量暗紅色血便。血壓84/46mmHg，心率88次/分，呼吸稍急促，SPO286-92％（低流量吸氧），皮膚濕冷，雙肺呼吸音粗，可聞及中量濕羅音，以右肺明顯，雙肺可聞及散在哮鳴音，肢體無浮腫。病情加重轉(zhuǎn)入ＩＣＵ血常規(guī)：白細(xì)胞6.0×10^9/L，NEUT％84.6％，血紅蛋白149g/L，HCT0.464，血小板28×10^9/L；38整理課件

入ICU后經(jīng)氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸（CPAP，PS15cmH2O，PEEP10cmH2O，F(xiàn)iO265％）完善病原檢查，送血清標(biāo)本至CDC深靜脈置管、高通量血濾液體復(fù)蘇、升壓、糾酸抗感染：泰能＋萬古霉素抑酸、護(hù)胃、輸新鮮血漿39整理課件

9-10晨患者體溫37.8-38℃，胃管內(nèi)未見血性引流液，氣道內(nèi)仍可吸出較多血性分泌物，血壓在去甲腎上腺素以0.2ug/min*kg靜脈泵入維持心率93次/分，呼吸25次/分，SPO296％左右無尿，大便150g，為柏油樣黑便肢體發(fā)紺，腹部及腹股溝可見花斑、瘀斑，融合成片，范圍逐步擴(kuò)大。40整理課件

9-10下午開始患者病情持續(xù)加重，生命體征極不平穩(wěn)，需要極大量血管活性藥物泵入維持血壓，反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒、低血糖。

2014-09-117:21心電監(jiān)護(hù)示患者心率突然下降為0，血壓、血氧飽和度測(cè)不出，無自主呼吸立即給予胸外心臟按壓，反復(fù)靜脈注射腎上腺素，靜滴碳酸氫鈉。搶救30分鐘，患者心跳呼吸未恢復(fù)，患者死亡。廣州市CDC檢測(cè)登革熱IgM抗體陽性，IgG抗體陰性，核酸檢測(cè)為登革熱病毒I型41整理課件

死亡病例分析二

患者梁某，男性，72歲。廣州越秀區(qū)發(fā)熱、血便2天，于2014年9月8日入院。高血壓病史20年，糖尿病史5年余。腎功能不全病史半年。缺血性心臟病史半年余。

發(fā)熱2天，體溫38.5℃，伴全身乏力，解暗紅色大便，量約200g。入院查體：T：36.2℃，P：80次/分，R：20次/分，

BP：153/75mmHg。神志清，精神差，貧血貌42整理課件

入院后予禁食、抑酸、“善寧”、降鉀、糾正酸中毒、糾正貧血、補(bǔ)充血小板等治療?；颊呷杂信虐导t色血便，偶有腹痛。9/9急診胃鏡：十二指腸球部多發(fā)潰瘍并出血，予鏡下鈦夾止血治療。10/9晚再次排暗紅色血便7-8次，帶血塊。血紅蛋白從78g/L降至66g/L，予輸同型RBC2U。血小板從90*109/L降至18*109/L，予輸同型血小板1U43整理課件

考慮仍有活動(dòng)性出血，量大，有再次急診胃鏡下治療指征，輸血小板后測(cè)血小板30x109/L，體溫37.2℃，心率72次/分，呼吸20次/分，血壓108/79mmHg。經(jīng)患者及其家屬同意，11/9上午急診復(fù)查胃鏡。內(nèi)鏡下對(duì)十二指腸球部病變?cè)俅沃寡委煛?4整理課件

考慮仍有活動(dòng)性出血，量大，有再次急診胃鏡下治療指征，