小兒麻痹后遺癥

骨病學(xué)第六章小兒麻痹后遺癥小兒麻痹癥是由微小的特異核糖核酸(RNA)病毒引起的一種急性傳染病，屬于中醫(yī)“疫氣”范疇。小兒麻痹癥病毒存在于患者的鼻腔分泌物和糞便中，通過消化道和呼吸道傳播。出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽紅或嘔吐、腹瀉等癥狀；四肢疼痛、痿軟。病理研究發(fā)現(xiàn)，當小兒麻痹癥病毒通過血液循環(huán)侵襲到脊髓前角，可引起運動神經(jīng)細胞的不同程度的變化。部分運動神經(jīng)功能發(fā)生暫時性功能障礙。根據(jù)小兒麻痹后遺癥所表現(xiàn)出的受累肌肉的明顯萎縮、癱瘓及肢體畸形和運動受限等癥狀，結(jié)合病史診斷并不困難?！局委煛?一)非手術(shù)治療針灸療法按照受累肌肉的神經(jīng)分布，選擇相應(yīng)的穴位。上肢癱瘓常選用的穴位有大椎、肩貞、肩髑、曲池、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、通里、合谷等。下肢癱瘓常選用命門、環(huán)跳、足三里、陽陵泉等。有時為提高刺激強度和頻率，可用電針治療。01穴位埋線即用羊腸線埋進所需要治療的穴位，產(chǎn)生反應(yīng)性刺激，以促使其神經(jīng)功能的恢復(fù)。02推拿上肢癱瘓者一般取坐位。下肢癱瘓者，亦都先用掇法自腰部向下至患側(cè)下肢的前、后側(cè)作往返操作，然后對所癱瘓的肌肉和肌腱作捏拿。矯形支具的應(yīng)用矯形支具的應(yīng)用有如下作用：①使用矯形支具不但可以防止畸形的發(fā)生與發(fā)展，有時還可以矯正輕度的畸形。②對尚未達到手術(shù)年齡的患兒，可以暫時穿用，直到能手術(shù)時為止。③對于因肌肉廣泛癱瘓，不能應(yīng)用肌腱移位等手術(shù)來恢復(fù)功能而又不愿作關(guān)節(jié)融合術(shù)者，可以永久使用④對已作過肌腱手術(shù)者，也可在短期內(nèi)使用，使移位的肌肉在充分恢復(fù)肌力前能得到適當?shù)谋Ｗo。手術(shù)治療010302臀肌癱瘓多指臀大肌和臀中肌癱瘓?！驹\斷】當臀肌癱瘓時，可見特有的臀大肌癱瘓步態(tài)和臀中肌癱瘓步態(tài)。臀大肌步態(tài)系指臀大肌癱瘓后，于負重行走時出現(xiàn)軀干后仰、挺腰鼓腹，使身體的重心移于髖關(guān)節(jié)的后方，依靠髖關(guān)節(jié)前方的肌肉收縮與髂股韌帶的緊張而保持平衡。嚴重者尚需用手扶持患側(cè)臀部，以加強支撐。臀中肌步態(tài)臀中肌癱瘓后，患肢單腿站立時，對側(cè)骨盆下降，身體倒向健側(cè)，而跨步時為提升對側(cè)骨盆，以利抬足離地，其身體需向患側(cè)傾斜。這樣在行走時，健側(cè)骨盆上、下起伏，軀干亦來回擺動的情況，稱傾倒步態(tài)。如果雙側(cè)臀中肌癱瘓，則成“鴨步”，即骨盆起落左右交替，軀干亦同時向兩側(cè)搖擺。臨床體檢中還可以見到髖屈曲攣縮和髖外展，甚至可見到髖松弛與脫位。髖屈曲主要是臀大肌攣縮后，髖關(guān)節(jié)前面的肌肉，如縫匠肌、股直肌、髂腰肌和闊筋膜張肌、髂脛束及關(guān)節(jié)囊等攣縮所致。雙側(cè)攣縮時，常引起腰椎前凸畸形。髖外展多為闊筋膜張肌和髂脛束攣縮所引起，因而常與髖屈曲同時存在。兩側(cè)嚴重髖屈曲外展畸形患者，即呈蛙式畸形，無法站立或行走。010102髖部肌肉廣泛癱瘓時，即成連枷關(guān)節(jié)，也有因髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，關(guān)節(jié)囊過于松弛，在負重行走后引起髖關(guān)節(jié)脫位者。02髖關(guān)節(jié)屈曲外展畸形的矯正因其主要病變在髂脛束，故治療方法以髂脛束切斷為主。輕度畸形可將髂脛束在股骨外上髁以上2.5cm處及髂嵴與大結(jié)節(jié)間切斷，必要時應(yīng)將其他攣縮的軟組織如縫匠肌和股直肌自其肌起始處切斷，并往下剝離。臀大肌癱瘓的治療由于缺乏有足夠肌力的動力肌來替代肌力強大的臀大肌，故在替代臀大肌手術(shù)后，髖關(guān)節(jié)仍往往不能獲得有效的主動背伸動作，但有改善患肢功能和步態(tài)以及防止畸形復(fù)發(fā)的作用。一般多用背伸肌即一側(cè)豎脊肌來替代臀大肌。即將豎脊肌下端連同其附著于骶骨的筋膜一起游離，筋膜條盡可能取得長一些，然后將此肌肉筋膜條通過臀部的皮下隧道固定至股骨大轉(zhuǎn)子上。術(shù)后用髖人字石膏在髖關(guān)節(jié)外展與過伸位固定6周。臀中肌癱瘓的治療單獨的臀中肌癱瘓，亦可引起行走搖擺，甚至呈現(xiàn)“鴨步”。股四頭肌是膝關(guān)節(jié)伸直功能的唯一伸膝肌股四頭肌當發(fā)生癱瘓時，膝關(guān)節(jié)即失去主動伸直與穩(wěn)定和維持在伸直位的能力。且由于伸屈肌群失去平衡，常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，因而給患者的站立和行走帶來困難，易于傾跌，每遇行走時往往需以手支撐膝部，形成股四頭肌癱瘓后的特有步態(tài)?！局委煛繉τ诠伤念^肌癱瘓后是否要作手術(shù)治療，不但要根據(jù)詳細的檢查了解是否有作手術(shù)的條件，如可能移位的肌肉肌力是否足夠強力，小腿三頭肌和髖關(guān)節(jié)伸屈肌的功能是否良好，膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)有無屈曲畸形或有而是否已矯正，還應(yīng)根據(jù)功能情況和患者的要求等作統(tǒng)盤考慮后決定。01胴繩肌肌腱前移替代股四頭肌術(shù)02股骨髁上翻轉(zhuǎn)截骨術(shù)肌腱轉(zhuǎn)移03小腿的背伸肌主要為脛前肌，屈肌主要為腓腸肌和比目魚肌(合稱小腿三頭肌)，內(nèi)收肌主要為脛后肌，外展肌主要為腓骨長、短肌。足的背屈和跖屈及內(nèi)收和外展等功能，完全依賴于上述諸肌的單獨和協(xié)同作用。在小兒麻痹癥后遺癥中，小腿肌癱瘓的發(fā)生率較高，并且都可表現(xiàn)有明顯的足部畸形。01020304脛前肌癱瘓由于足背伸力減弱或消失，表現(xiàn)為足下垂。時間一長，由于跟腱的攣縮，則出現(xiàn)馬蹄足。若腓骨肌肌力也減弱，而脛后肌肌力較強時，即表現(xiàn)為馬蹄內(nèi)翻畸形。脛后肌癱瘓由于負重和腓骨肌的牽拉，便形成足外翻畸形或除外翻還伴有不同程度的馬蹄足畸形。若同時伴有脛前肌癱瘓，則畸形更為嚴重。小腿三頭肌癱瘓若足背屈肌肌力仍較好，便產(chǎn)生跟形足畸形。由于跟骨失去跟腱牽拉而立起，跟骨后側(cè)變成負重面，同時足底肌肉、筋膜出現(xiàn)攣縮，形成足高弓畸形。足的重心向后移，失去了“剎車”作用，出現(xiàn)特殊的跟足步態(tài)。小腿肌肉廣泛癱瘓如此便使距小腿關(guān)節(jié)和足部關(guān)節(jié)失去控制，除造成患足如“連枷”狀，足的固定性畸形反倒不明顯。腦癱后遺癥又稱為嬰兒癱或腦癱，是因高級中樞神經(jīng)失去或缺乏控制部分或全部脊髓、神經(jīng)的能力，引起大腦對肌肉抑制作用減弱或消失所致。表現(xiàn)為受累部位的肌肉張力增加，反射亢進，隨意運動失調(diào)，同時尚可伴有患兒智力不同程度的障礙。本病是非進行性的，在腦部的病損也是固定的。中醫(yī)將本病歸為“痙證”范疇?！局委煛啃⊥燃“c瘓時可引起足部的多種畸形，已如前述。手術(shù)治療的目的在于矯正畸形，從而達到改善功能的目的。常用治療的方法有肌腱移位、跟腱延長、足底腱膜切斷和關(guān)節(jié)融合等術(shù)。01肌腱移位術(shù)02跟腱延長術(shù)和足底腱膜切斷03關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)04【小結(jié)】1小兒麻痹癥是由微小的特異核糖核酸(RNA)病毒引起的一種急性傳染病，屬于中醫(yī)“疫氣”范疇。2病因小兒麻痹癥病毒存在于患者的鼻腔分泌物和糞便中，通過消化道和呼吸道傳播。3.病理變化過程病理研究發(fā)現(xiàn)，當小兒麻痹癥病毒通過血液循環(huán)侵襲到脊髓前角，可引起運動神經(jīng)細胞的不同程度的變化。3通過病史，癥狀與體征，實驗室檢查，X線檢查對小兒麻痹癥診斷。4小兒麻痹癥的辨證施治?！舅伎碱}】如何診斷小兒麻痹癥？小兒麻痹癥的非手術(shù)治療有哪些？【病因病機】病因產(chǎn)前因素產(chǎn)中因素產(chǎn)后因素病理變化過程本病腦部的主要病理改變?yōu)椴煌潭鹊拇竽X皮質(zhì)萎縮，腦回變窄，腦溝增寬。皮質(zhì)下的白質(zhì)呈疏松改變，甚至可出現(xiàn)囊腔。鏡下則主要表現(xiàn)為神經(jīng)細胞數(shù)減少，神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)纖維因變性而消失。(一)癥狀與體征本病主要表現(xiàn)為痙攣性癱瘓，在臨床上肌肉痙攣和肢體功能喪失的程度可有很大的差異。輕者僅有輕微的運動失調(diào)，重者則受累肢體張力極度增強，不能自主完成各種動作。腦部病損的位置決定了腦癱的臨床類型。因此，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將大腦性癱瘓分為如下類型。

1.痙攣型病變主要在大腦皮質(zhì)和錐體束。

2.手足徐動型

3.共濟失調(diào)型

4.強直型

5.混合型本型【治療】大腦性癱瘓是難以完全治愈的。新生兒腦部最初損害，可通過某些治療使其在一定范圍內(nèi)獲得愈合，而所殘留的缺陷將終生存在。因此，治療的目的是盡可能多地增加患兒的技能，減少其缺陷。治療原則應(yīng)以綜合治療為主，包括中藥、智力和語言訓(xùn)練、體療、推拿、針灸、支具矯形和手術(shù)等。(一)非手術(shù)治療內(nèi)治法關(guān)于中醫(yī)中藥辨證施治可參閱《內(nèi)科學(xué)>中“痙證”的有關(guān)內(nèi)容。外治法針灸療法治療原則以調(diào)理脾胃、補益后天為主，佐以強壯筋骨、通經(jīng)活絡(luò)。選穴：主穴有中脘、脾俞、胃俞、肝俞、腎俞、心俞、足三里、陰陵泉、三陰交、陰溪、懸鐘、涌泉等。推拿著重取陽明經(jīng)，以健脾和胃，促使氣血化生。其具體手法，應(yīng)根據(jù)具體病情，因人而異，靈活運用。練功治療積極主動地進行功能鍛煉，有助于受累肢體活動功能的恢復(fù)和防止并減少肢體和關(guān)節(jié)僵硬及畸形的發(fā)生。心理治療與護理1.神經(jīng)切斷術(shù)

(1)部分神經(jīng)肌支切斷術(shù)可用于5歲以上的患兒，但若拮抗肌已麻痹，則為手術(shù)之禁忌。

(2)高選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)文獻報道臨床療效較佳，但需嚴格選擇病例。

(3)錐體外系切斷術(shù)多用于手足徐動患