丙型肝炎防治指南

丙型肝炎防治指南解讀楊景林（550005）

丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，并參照國(guó)內(nèi)外最新研究成果，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)與感染病學(xué)分會(huì)，制訂了我國(guó)丙型肝炎防治指南。并于2004年3月正式公布。1、丙型肝炎的病原學(xué)

丙型肝炎病毒（HCV）屬于黃病毒科，其基因組為單股正鏈RNA，易孌異。目前可分為6個(gè)基因型及不同亞型，基因I型呈全球分布，占所有HCV感染的70%以上。2、丙型肝炎的流行病學(xué)

丙型肝炎呈全球性流行，是歐美及日本等國(guó)家終末期肝病的最主要原因。全球HCV的感染率約為3%，估計(jì)約1.7億人感染了HCV。每年新發(fā)病例3.5萬例我國(guó)一般人群抗-HCV陽性率為3.2%,HCV1b和2a基因型在我國(guó)較常見,其中以1b型為主.3、丙型肝炎的自然史急性HCV感染者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，僅50%--70%患者抗-HCV陽性，3個(gè)月后約90%患者抗-HCV陽轉(zhuǎn)。6個(gè)月仍未清除HCV者為慢性感染。丙型肝炎慢性化率為50%--85%。4、丙型肝炎的臨床診斷

4、1急性丙型肝炎的診斷：①流行病學(xué)史；②臨床表現(xiàn)；③實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT升高，抗-HCV及抗-HCVRNA陽性。有上述①+②+③或②+③者可診斷。4、2、慢性丙型肝炎的診斷：4、2、1、診斷依據(jù)：HCV感染超過6個(gè)月，或發(fā)病日期不明，但肝臟組織學(xué)檢查符合、慢性肝炎，或依據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析亦可診斷。4、2、2、病變程度判斷：HCV單獨(dú)感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HBV、HIV等病毒感染、過量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時(shí)，可發(fā)展為重型肝炎。4、2、3、慢性丙型肝炎的肝外表現(xiàn)：類風(fēng)關(guān)、干燥性結(jié)角膜炎、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細(xì)胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等。4、2、4、肝硬化與HCC4、2、5、混合感染：我國(guó)HCV與HBV或HIV混合感染較多見4、2、6、肝移植后HCV感染的復(fù)發(fā)。5、抗病毒治療目的和藥物

抗病毒治療目的是清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，以改善或減輕肝損害，阻止進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭與HCC，并提高生存質(zhì)量。6、抗病毒治療的適應(yīng)癥：只有確診為血清HCVRNA陽性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。干擾素α（IFNα）是抗HCV的有效藥物，聚乙二醇化干擾素α（PEG-IFNα）與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用是目前最有效的抗病毒治療方案，其次是普通IFNα或復(fù)合IFN與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用，均優(yōu)于單用IFNα。6、1、急性丙型肝炎：尚無統(tǒng)一方案，建議給予普通IFNα3MU，隔日一次肌注或皮下，療程為24周，應(yīng)同時(shí)服用利巴韋林800—1000mg/d。6、2、慢性丙型肝炎：①ALT或AST持續(xù)或反復(fù)升高，或肝臟組織學(xué)炎癥壞死≥G2或纖維化≥S2者，易進(jìn)展為肝硬化，應(yīng)積極治療；②ALT持續(xù)正常，大多數(shù)肝病變較輕，應(yīng)根據(jù)肝臟病理學(xué)結(jié)果決定是否治療，對(duì)有明顯S2、S3者，或G2、G3者應(yīng)治療；③ALT正?；蜉p度升高的丙型肝炎患者，只要HCVRNA陽性，也可進(jìn)行治療。但尚需積累經(jīng)驗(yàn)。6、3、丙型肝炎肝硬化：①代償期肝硬化：建議在嚴(yán)密觀察下給予抗病毒治療；②失代償期肝硬化：多難以耐受IFNα治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝移植術(shù)。6、4、肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)：HCV感染復(fù)發(fā)率很高，IFNα有效果，但有促進(jìn)對(duì)移植肝排斥反應(yīng)的可能，可在有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生嚴(yán)密觀察下抗病毒治療，但病人一定要知情同意。6、5、兒童及老年人丙型肝炎：經(jīng)驗(yàn)尚不充分。7、抗病毒治療應(yīng)答的類型及影響因素：（略）。8、慢性丙型肝炎治療方案：

治療前應(yīng)進(jìn)行HCVRNA基因分型（I型和非I型）和血中HCVRNA定量，以決定抗病毒治療的療程和利巴韋林的劑量。8、1、HCVRNA基因?yàn)镮型，或（和）HCVRNA定量≥2X106拷貝/ml者，可選用下列方案之一。8、1、1、PEG-IFNα-2a聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG-IFNα-2a180ug，每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，至12周時(shí)檢測(cè)HCVRNA：①如HCVRNA下降幅度＜2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，則考慮停藥；②如HCVRNA定性檢測(cè)為陰性，或低于定量法的最低檢測(cè)限，繼續(xù)治療48周；③如HCVRNA未轉(zhuǎn)陰，但下降≥2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，則繼續(xù)治療24周。如24周時(shí)HCVRNA轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)治療48周；如24周時(shí)仍未轉(zhuǎn)陰，則停藥觀察。8、1、2、普通IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFNα3—5MU，隔日一次肌注或皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，建議治療48周。8、1、3、不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者治療方案：可單用普通IFNα、復(fù)合IFN或PEG-IFNα-2a，方法同上。8、2、HCVRNA基因?yàn)榉荌型，或（和）HCVRNA定量＜2X106拷貝/ml者，采用以下治療方案之一。

8、2、1、PEG-IFNα-2a聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG-IFNα-2a180ug，每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林800mg/d，治療24周。8、2、2、普通IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFNα3MU，每周3次肌肉或皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林800—1000mg/d。治療24--48周。8、2、3、不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者治療方案：?jiǎn)斡闷胀↖FNα、或PEG-IFNα-2a。8、3、對(duì)于治療后復(fù)發(fā)或無應(yīng)答患者的治療：采用PEG-IFNα-2a，或普通IFNα聯(lián)合利巴韋林再次治療。9、抗病毒治療的不良反應(yīng)

9、1、1、干擾素的不良反應(yīng)：①、流感癥狀群；②、一過性骨髓抑制；③、精神異常；④、誘導(dǎo)自身抗體和自身免疫性疾??；如甲狀腺疾病、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風(fēng)關(guān)、紅斑狼瘡等。⑤、其他少見的不良反應(yīng)：包括腎臟損害（間質(zhì)性腎炎、腎病、急性腎衰等）、心血管并發(fā)癥、視網(wǎng)膜病變、聽力下降、間質(zhì)性肺炎等。9、1、2、干擾素治療的禁忌證：①、絕對(duì)禁忌證：妊娠、精神病史、未控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未控制的自身免疫性疾病、失代償肝硬化、有癥狀的心臟病、治療前中性粒細(xì)胞＜1.0X109/L、血小板＜5