甲狀腺功能亢進性心臟病

甲狀腺功能亢進性心臟病病例一***女71歲因陣發(fā)性心悸3天入院，患者陣發(fā)性心悸，持續(xù)約半小時能夠自行緩解，自測心率約120次/分。既往甲狀腺功能亢進癥病史多年，不規(guī)律服用甲巰咪唑治療，目前無高代謝癥狀。體檢：心界不大、心率68次/分，心律齊。入院診斷：心悸查因：陣發(fā)性心房纖顫？化驗甲狀腺功能TSH<0.005uIU/ml，F(xiàn)T3:8.4pmol/l，F(xiàn)T4:23.01pmol/l，T3、T4正常范圍。動態(tài)心電圖治療甲巰咪唑片10mgbid

美托洛爾緩釋片47.5mgqd病例二***男63歲因胸悶3天入院，既往房顫病史40余年，今年檢查心臟超聲返現(xiàn)中重度二尖瓣返流、中度主動脈瓣返流，房顫發(fā)作時心悸感。體檢：P90次/分，Bp122/69mmHg，兩肺呼吸音清晰，無啰音，心界擴大，心率103次/分，心律不齊，二尖瓣區(qū)2/6級收縮期雜音。入院診斷：1.可疑冠心病，2.心臟瓣膜病二尖瓣中重度關(guān)閉不全主動脈瓣中度關(guān)閉不全心房纖顫心功能II級輔助檢查：動態(tài)心電圖：心房纖顫，平均心率90次/分，最快心率128次/分；心臟超聲：LVED63mm，LVEF54%，收縮期左房內(nèi)返流面積11cm2，舒張期左室內(nèi)返流面積9.5cm2；甲狀腺超聲未見異常；甲狀腺功能+抗體：FT3:10.1pmol/l，F(xiàn)T4:25.89pmol/l，TSH:0.029uIU/ml，TR-Ab<0.3IU/l，T3、T4、TPO-Ab基本正常；處理：冠脈造影：未見異常；建議患者行外科換瓣手術(shù)；內(nèi)分泌科會診意見：暫無高代謝癥狀，TR-Ab陰性，暫不加用ATD；控制心室率藥物：美托洛爾12.5mgbid。甲狀腺功能亢進性心臟病定義：甲狀腺功能亢進性心臟病是指在甲狀腺功能亢進時，甲狀腺素對心臟的直接或間接作用所致的心臟擴大、心房纖顫、心肌梗死、心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和心肌病等一系列心血管癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病。不包括有些甲亢病人同時伴有其他類型的心臟病。其發(fā)生率約占甲亢病的10%-22%。臨床表現(xiàn)1.甲亢與心律失常甲亢時心律失常最常見，包括竇性心動過速、房性期前收縮、陣發(fā)性心動過速等,其中最常見為房顫。據(jù)報道，有5%～15%甲亢患者并發(fā)房顫。因此，對新近發(fā)生的房顫都應(yīng)行常規(guī)的甲狀腺功能檢查，尤其伴有快速房顫的老年患者。偶見有甲亢并發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯，其發(fā)生機制可能與甲亢所致的心肌組織學(xué)改變有關(guān)。老年的甲功狀態(tài)，心血管病危險及死亡率≥65歲3233例美國人前瞻性對照性研究，隨訪12年；依基線甲功分為4組：（4例明顯甲亢除外）亞臨床甲亢47例(1.5%)甲功正常2639例(82%)

亞臨床甲減496例(15%)

明顯甲減51例(1.6%)在除外現(xiàn)有房顫外，與甲功正常者相比，亞臨床甲亢發(fā)生房顫的危險更大（67vs31/1000人年，調(diào)整優(yōu)勢比1.98，1.29-3.03）在冠心病，腦血管病，心血管病死亡及全因死亡，如上2組無差異。同樣，在心血管事件及死亡率，亞臨床甲減，明顯甲減與甲功正常者無差異。結(jié)論：未被發(fā)現(xiàn)的亞臨床甲亢（除發(fā)生房顫外）及亞臨床甲減患者不涉及增加另外的心血管病或死亡率。

JAMA，2006；295（9）1033-41甲亢與房顫或房撲的危險因素診斷甲亢前或后30天的房顫，房撲;40628例甲亢，3362（8.3%）例有房顫，房撲;男性，老年，缺血性心臟病，充血性心衰及心瓣膜病是甲亢病人房顫或房撲的危險因素。

Ugeskrlaeger,2005;167(35):3315-7臨床表現(xiàn)2.甲亢與心臟增大久而未治的甲亢可引起心房或心室擴大。甲亢心臟增大的原因：（1）高動力循環(huán)狀態(tài)，T3、T4升高引起顯著的血流動力學(xué)改變，表現(xiàn)為外周組織及心肌耗氧量增多，心臟長期容量負荷過重，致心臟擴大；（2）T3升高可直接促進心肌蛋白質(zhì)的合成和心肌細胞的生長，引起心肌肥大；（3）甲狀腺激素的作用可獨立于或相加于兒茶酚胺的作用，增加了內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性，通過腎上腺能受體介導(dǎo)而致心肌肥大；（4）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和心鈉素（ANP）的作用，甲亢時周圍組織的血管擴張，使腎血流減少，有效灌注壓下降，從而激活RAAS，導(dǎo)致水鈉潴留。甲狀腺功能亢進性心臟病危險因素

結(jié)果年齡、病程和FT4,這三個因素為促成甲心的獨立危險因素。從標準回歸系數(shù)的大小看,年齡增加的危險性最高,依次是FT4的高低和病程的長短。潘素瓊,廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報2004Aug;21(4):567-8甲狀腺功能亢進性心臟病危險因素臨床表現(xiàn)3.甲亢與心衰年齡大于60歲，病程長者更易發(fā)生。心衰的發(fā)生與以下因素有關(guān)：（1）甲亢時高動力循環(huán)狀態(tài)使心肌負荷長期過重；（2）心肌耗氧量增加，能量代謝障礙；（3）快速型心律失常，尤其是房顫，致心排出量下降；（4）RAAS激活可導(dǎo)致心肌肥大和血容量的增加。以右心衰為多見，也可發(fā)生左心衰。FT4濃度與慢性心功不全病人心衰程度的關(guān)系慢性心衰148人（M=121，F(xiàn)=27平均年齡63.8+/-1.14歲）FT4正常，無甲狀腺抑制，無替代治療；心衰程度定量：

1.血漿B型利鈉多肽（BNP）

2.NT-proBNP3.大分子內(nèi)皮素FT4在理想范圍（3th-6th/10）的病人的NT-proBNP低于FT4處正常低值的20%以下的病人的NT-proBNP，亦低于FT4處于正常高值的40%以上的病人的NT-proBNP。在調(diào)整完年齡，性別，及其他混雜因素后如上差異仍存在。BNP及內(nèi)皮素也有類似差異，但僅存在于理想的FT4與正常高值之間的兩組中。結(jié)論：輕度的FT4變化也能影響心衰的程度。

CasLekCesk2005;144(11):742-6臨床表現(xiàn)4.心絞痛和心肌梗死甲亢性心臟病發(fā)生心絞痛較少，多為冠狀動脈供血相對不足，以胸前或胸部沉重感多見。絕經(jīng)后一婦女，在自行車50瓦測力時，病人發(fā)生了典型的心絞痛伴胸前區(qū)導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高，冠脈造影正常，Graves病伴甲亢確診，在丙硫氧嘧啶(PTU)治療甲功正常后，再做活動無心絞痛，亦無心電圖改變，該種心絞痛甲功恢復(fù)后可完全消除。

ExpClinEndocrinoldiabetes,2006;114(1):28-30嚴重的冠脈痙攣與甲亢相關(guān)冠脈痙攣由冠脈造影或冠脈內(nèi)注射乙酰膽堿或麥角新堿而激發(fā)所證實;全部8例病人均患Graves’病;6例病人在冠脈造影時發(fā)生了冠脈痙攣收縮，3例病人左主干痙攣;8例病人中，5位是女性，＜＝51歲;

全部病人接收了抗甲狀腺藥物，鈣阻滯劑及長效硝酸甘油治療，隨訪5年全部病人胸痛消失;

對冠脈痙攣，尤其是青中年女性要注意是否甲亢。

CoronArcheryDis,2005:16(3):135－9臨床表現(xiàn)5.甲亢合并二尖瓣脫垂甲亢患者若胸痛、氣短，或極度憂慮等神經(jīng)精神癥狀突出，尤其是心前區(qū)喀喇音，應(yīng)高度懷疑二尖瓣膜脫垂的存在。甲亢表現(xiàn)為單獨的三尖瓣返回及右心衰

42歲女病人主訴進行性雙下肢水腫。實驗室檢查符合甲亢。甲狀腺切除術(shù)后癥狀消除，心臟超聲顯示三尖瓣返流消除。

TexHeartInstJ.2005;32(2):244－5甲亢表現(xiàn)為單獨的三尖瓣返回及右心衰

診斷標準甲亢性心臟病應(yīng)當符合以下4點：

1.在甲亢診斷明確以后，

2.具有下述心臟異常至少一項，（1）心臟增大；（2）心律失常，如陣發(fā)性或持續(xù)性的心房纖顫、陣發(fā)阻滯或頻發(fā)的室性早搏（除外竇性心動過速）；（3）充血性心力衰竭；（4）心絞痛或心肌梗死。

3．除外同時存在的其它原因而引起的心臟改變。

4．甲亢控制后上述心臟改變明顯緩解或消失。治療1.藥物治療常用的藥物有甲巰咪唑（他巴唑）、丙基硫氧嘧啶一般選用其中的一種。在治療中根據(jù)甲亢的癥狀，藥物劑量應(yīng)適當調(diào)整。當甲亢的癥狀被控制后，可將有效劑量改為適當?shù)木S持量。2.放射性碘治療對甲亢性心臟病，尤其是伴有器質(zhì)性心臟病的甲亢，主張用放射性碘治療；對老年病人，當抗甲狀腺藥物治療不佳時，可選用131碘治療；對曾一次或數(shù)次行甲狀腺切除術(shù)，而甲亢復(fù)發(fā)的病人，放射碘治療更為合適。而年齡較小，尤以20歲以下的病人，以及孕婦或有甲狀腺癌可能者，則不宜放射碘使用。3.外科手術(shù)一般采用甲狀腺次全切除術(shù)。凡疑合并甲狀腺癌者應(yīng)施行手術(shù)。此外，向胸腔擴展的甲狀腺腫（胸骨后甲狀腺腫）和有壓迫癥狀者，也應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)前病人應(yīng)先服用抗甲狀腺藥物，以改善臨床癥狀。施行手術(shù)前還可根據(jù)需要給予碘/碘化鉀（復(fù)方碘溶液）或普萘洛爾等藥物。甲亢心與β受體阻滯劑中華醫(yī)學(xué)會心血管分會,中華心血管病雜志,2009;37(3):195-209β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識甲亢心與β受體阻滯劑趙蔭棠.邊緣心臟病學(xué).安徽科學(xué)技術(shù)出版社.2003:163.甲亢心與β受體阻滯劑甲亢心與β受體阻滯劑Biondi等觀察到在長期服用ATD的甲亢患者,選擇性的beta1blocker比索洛爾可以降低左室重量指數(shù)和房性心律失常.BiondiB