高血壓急癥(根據(jù)中國急診高血壓診療專家共識2017版)

高血壓急癥診治策略XXXXXXXXXXXXXX民院心內(nèi)科XXX2019年12月05日高血壓急癥診治策略1高血壓急癥的定義2高血壓急癥的表現(xiàn)3高血壓急癥的病情評估4高血壓急癥的治療原則5高血壓急癥相關疾病的治療高血壓急癥診治策略高血壓急癥的定義一般180/120mmHg以上原發(fā)或繼發(fā)性高血壓患者，在高血壓病程中因某些誘因使血壓急劇升高造成心、腦、腎等重要臟器損害高血壓急癥診治策略高血壓急癥的定義大多數(shù)高血壓急癥患者血壓突然、顯著升高，甚至收縮壓常超過240mmHg或舒張壓超過140mmHg；但高血壓急癥的定義并不明確包括血壓的絕對水平。高血壓急癥也可見于并不太顯著的血壓升高，如并發(fā)于妊娠，某些急性腎小球腎炎，如不及時控制血壓，可能危及生命。當合并心肌梗死、急性腦血管病、急性肺水腫、主動脈夾層時，即使血壓中度升高，也視為高血壓急癥。對于血壓＞220/140mmHg者，無臨床癥狀也應該按照高血壓急癥對待。血壓急劇升高重要臟器損害心肌梗死急性腦血管病急性肺水腫主動脈夾層……血壓顯著升高，但不伴心、腦、腎等重要靶器官功能損害——高血壓亞急癥，均屬于高血壓危象高血壓急癥診治策略常見的高血壓急癥高血壓腦病急性心力衰竭急性腦卒中急性主動脈夾層急性冠脈綜合征子癇前期和子癇高血壓急癥診治策略高血壓急癥的常見表現(xiàn)加劇性的惡性高血壓

(

accelerated-malignant

hypertension)

舒張壓常＞140mmHg，伴眼底乳頭水腫、出血、滲出，患者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、

嗜睡、迷糊、失明、少尿甚至抽搐昏迷等。血壓明顯升高并有腦、心、腎等嚴重病變及其他緊急情況如高血壓腦病、腦卒中、顱外傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性動脈夾層、急性腎炎、嗜鉻細胞瘤、術后高血壓、嚴重燒傷、子癇等。會伴有相應疾病的表現(xiàn)，如噴射樣嘔吐、肢體活動障礙、胸痛、呼吸困難、無尿、心律失常、發(fā)熱、抽搐等。高血壓急癥診治策略高血壓急癥的常見表現(xiàn)高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn)急性腦卒中腦梗死：失語，面舌癱，偏身感覺障礙，肢體偏癱，意識障礙，癲痛樣發(fā)作腦出血：頭痛，噴射性嘔吐，可伴有不同程度意識障礙、偏癱、失語，動態(tài)起病，常進行性加重蛛網(wǎng)膜下腔出血：劇烈頭痛、惡心、嘔吐，頸背部疼痛，意識障礙，抽擂，偏癱，失語，腦膜刺激癥（包括頸強直、Kemig征和Brudzinski征陽性）急性心衰呼吸困難、發(fā)紂、咳粉紅色泡沫樣痰等，查休可見肺部噯音、心臟擴大、心率增快、奔馬律等急性冠脈綜合征急性胸痛、胸悶；放射性肩背痛、咽部緊縮感、煩躁、出汗、心悸，心電圖(ECG)有缺血表現(xiàn)；心肌梗死患者可出現(xiàn)心肌損傷標記物陽性主動脈夾層撕裂樣胸痛，波及血管范圍不同可有相應的臨床表現(xiàn)，如伴有周圍脈搏的消失，可出現(xiàn)少尿、無尿高血壓腦病急性發(fā)作劇烈頭痛、惡心及嘔吐，意識障礙(意識模糊、嗜睡、甚至昏迷)，常見進展性視網(wǎng)膜病變子癇前期和子癇孕婦在妊娠20周到分挽后第一周之間血壓升高、蛋白尿或水腫，可伴有頭痛、頭暈、視物模糊、上腹不適、惡心等癥狀，子病患者發(fā)生抽擂甚至昏迷高血壓急癥診治策略高血壓急癥的病情評估癥狀體征輔檢病史病情評估高血壓急癥診治策略高血壓急癥的病情評估病情評估癥狀體征輔檢病史高血壓用藥情況、血壓控制情況引起血壓急劇升高的誘因:①停用降壓治療；②急性感染；③急性尿漪留；④急慢性疼痛；⑤服用擬交感毒性藥品（可卡因、麥角酸二乙酰胺、安非他命）；⑥驚恐發(fā)作；⑦服用限制降壓治療效果的藥物（非笛體類消炎藥、胃黏膜保護劑）高血壓急癥診治策略高血壓急癥的病情評估通過特異性的癥狀評估判定有無潛在的重要靶器官損傷病情評估癥狀體征輔檢病史高血壓急癥診治策略高血壓急癥的病情評估①平臥及站立兩種姿勢的血壓，評估有無容量不足；②雙側上臂血壓，評估有無主動脈夾層可能；③眼底鏡檢，如果有新發(fā)的出血、滲出、視神經(jīng)乳

頭水腫情況存在則提示高血壓急癥；④心血管方面的檢查應側重于有無心力衰竭的存在，

如頸靜脈怒張、雙肺濕暇音、病理性第三心音或

奔馬律等；⑤神經(jīng)系統(tǒng)檢查應該注意評估意識狀態(tài)、腦膜刺激

征、視野改變及病理征等。病情評估癥狀體征輔檢病史高血壓急癥診治策略高血壓急癥的病情評估根據(jù)病情選擇：心肌損傷標記物，心肌酶學，血尿鈉肽(BNP或NTpro-BNP)，血氣分析，胸部X線或CT、核磁共振(MRI)，超聲心動圖，頭部CT、MRI，腎上腺CT或MRI，血尿兒荼酚胺等檢查病情評估癥狀體征輔檢病史常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血液生化（肝腎功能、電解質）和心電圖高血壓急癥診治策略高血壓急癥的病情評估根據(jù)以下方面評估高血壓急癥危險程度：①影響短期預后的臟器受損的表現(xiàn)：肺水腫、

胸痛、抽擂及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等；②基礎血壓值：通過了解基礎血壓可以反映血

壓急性升高的程度，以評估對臟器損害存在

的風險；③急性血壓升高的速度和持續(xù)時間：血壓緩慢

升高和（或）持續(xù)時間短的嚴重性較小，反

之則較為嚴重。病情評估癥狀體征輔檢病史血壓控制節(jié)奏和降壓目標注意事項藥物選用原則基本原則高血壓急癥診治策略高血壓急癥的治療原則治療原則血壓控制節(jié)奏和降壓目標注意事項藥物選用原則基本原則高血壓急癥診治策略高血壓急癥的治療原則治療原則初步診斷為高血壓急癥的患者應及時給予緊急有效的降壓治療，給予靜脈降壓藥物，根據(jù)臨床情況選擇單藥或聯(lián)合使用，預防或減輕靶器官的進一步損害，同時去除引起血壓急性升高的可逆臨床情況或誘因，在短時間內(nèi)使病情緩解，預防進行性或不可逆性靶器官損害，降低患者病死率。降壓應遵循迅速平穩(wěn)降低血壓、控制性降壓、合理選擇降壓藥物的原則。治療時需要個體化；通常需靜脈給藥，宜短半衰期藥物為主；應注意可能引起不可控的低血壓出現(xiàn)；加強一般治療：吸氧、安靜休息、心理護理、監(jiān)測生命體征、維持水電解質平衡、防治并發(fā)癥等。根據(jù)不同靶器官損害，個體化，有節(jié)奏有目標地降低血壓第一目標：30-60min將血壓降低到一個安全水平，安全水平應根據(jù)患者的具體情況決定。

除特殊情況，建議第1-2小時使平均動脈血壓迅速下降但不超過25%。

應充分認識血壓的自身調(diào)節(jié)，如血壓急驟降低有時可致組織灌注不足和（或）梗死。第二目標：降速，加口服，減靜脈。建議給予降壓治療后2-6h將血壓降至約160/100mmHg。第三目標：若第二目標的血壓可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在后24-48h逐步降低血壓達到正常水平。對于多數(shù)高血壓急癥，通常需持續(xù)靜脈用藥，遵循個體化以及依據(jù)目標調(diào)整降壓的原則，快速平穩(wěn)降壓以保護靶器官是選擇靜脈制劑的根本原則。高血壓急癥治療初期不宜使用強利尿劑降壓，除非有心力衰竭或明顯的體液容暈負荷過度。血壓控制節(jié)奏和降壓目標藥物選用原則高血壓急癥診治策略高血壓急癥的治療原則治療原則根據(jù)不同靶器官損害，個體化，有節(jié)奏有目標地降低血壓第一目標：30-60min將血壓降低到一個安全水平，安全水平應根據(jù)患者的具體情況決定。

除特殊情況，建議第1-2小時使平均動脈血壓迅速下降但不超過25%。

應充分認識血壓的自身調(diào)節(jié)，如血壓急驟降低有時可致組織灌注不足和（或）梗死。第二目標：降速，加口服，減靜脈。建議給予降壓治療后2-6h將血壓降至約160/100mmHg。第三目標：若第二目標的血壓可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在后24-48h逐步降低血壓達到正常水平。對于多數(shù)高血壓急癥，通常需持續(xù)靜脈用藥，遵循個體化以及依據(jù)目標調(diào)整降壓的原則，快速平穩(wěn)降壓以保護靶器官是選擇靜脈制劑的根本原則。高血壓急癥治療初期不宜使用強利尿劑降壓，除非有心力衰竭或明顯的體液容暈負荷過度。高血壓急癥診治策略高血壓急癥相關疾病的治療主動脈夾層急性腦卒中高血壓腦病急性心力衰竭急性冠脈綜合征圍手術期高血壓子癇和子癇前期嗜鉻細胞瘤高血壓急癥診治策略高血壓急癥相關疾病的治療主動脈夾層在保證臟器足夠灌注的前提下，迅速將主動脈夾層患者的血壓降低并維持SBP在100-120mmHg,心率控制在≤60次/min。藥物推薦用β受體阻滯劑、非二氫阰唗類鈣通道阻滯劑如地爾硫革控制心室率，可聯(lián)合使用烏拉地爾、拉貝洛爾、硝普鈉等靜脈降壓藥物控制血壓達標高血壓急癥診治策略高血壓急癥相關疾病的治療急性腦卒中急性缺血性腦卒中急性出血性腦卒中急性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓急癥診治策略高血壓急癥相關疾病的治療急性缺血性腦卒中準備溶栓者或給予其他急性再灌注干預措施時，需要靜脈降壓，將BP降至180/110mmHg以下。不準備溶栓的急性缺血性卒中24h內(nèi)的降壓治療則需謹慎。對于大面積腦梗死患者，管控目標應顧及顱腦外科手術；部分顱骨切除減壓術前，管控目標≤180/100mmHg;術后8h內(nèi)，管控目標SBP為140~160mmHg。降壓藥物可選擇靜脈輸注拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾。高血壓急癥診治策略高血壓急癥相關疾病的治療急性腦出血對SBP在150-220mmHg且沒有急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，急性期降低SBP到140mmHg是安全的。對SBP>220mmHg的腦出血患者，持續(xù)靜脈輸注降壓藥物進行強化降壓，同時嚴密監(jiān)測血壓可能是比較合理的措施。降壓藥物可選擇快速降壓、平穩(wěn)可控且不增加顱內(nèi)壓的藥物，如烏拉地爾、拉貝洛爾等。高血壓急癥診治策略高血壓急癥相關疾病的治療蛛網(wǎng)膜下腔出血尚無最佳的血壓控制目標值，參考患者發(fā)病前的基礎血壓來修正目標值，高于基礎血壓的20%左右，避免低血壓。動脈瘤處理前將SBP控制在140-160mmHg是合理的。尼卡地平、烏拉地爾等可以用蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性血壓控制。高血壓急癥診治策略高血壓急癥相關疾病的治療高血壓腦病高血壓腦病降壓治療以靜脈給藥為主，1h內(nèi)將SBP降低20%-25%,血壓下降幅度不可超過50%。降壓藥物選擇拉貝洛爾、烏拉地爾或尼卡地平。硝普鈉因可能引起顱內(nèi)壓升高，使用時需要更加謹慎。顱內(nèi)壓明顯升高者可加用甘露醇、利尿劑。合并抽搐的高血壓腦病患者需同時給予抗驚厥藥物。高血壓急癥診治策略高血壓急癥相關疾病的治療急性心力衰竭高血壓急癥引起急性左心力衰竭，常表現(xiàn)為急性肺水腫，為緩解癥狀和減少充血，應靜脈給予血管擴張劑作為初始治療方案。早期數(shù)小時應迅速降壓，降壓幅度在25%以內(nèi)，推薦血管擴張劑聯(lián)合利尿劑治療。藥物推薦硝酸酷類、硝普鈉、烏拉地爾。高血壓急癥診治策略高血壓急癥相關疾病的治療急性冠脈綜合征對千一般ACS患者，治療目標建議<130/80mmHg，DBP>60mmHg，平均動脈壓降至60-100mmHg，遵循高血壓急癥的總體降壓節(jié)奏。需個體化制定降壓目標值，尤其是老年人群。藥物推薦首選硝酸酣類如硝酸甘油，可聯(lián)合應用β受體阻滯劑。高血壓急癥診治策略高血壓急癥相關疾病的治療圍手術期高血壓年齡≥60歲的圍術期高血壓患者，血壓控制目標<150/90mmHg;年齡<60歲的圍木期高血壓患者，血壓控制目標<140/90mmHg。糖尿病和慢性腎病圍木期高血壓患者，血壓控制目標<140/90mmHg。術中血壓波動幅度不超過基礎血壓的30%藥物推薦短效p受體阻滯劑（艾司洛爾）、烏拉地爾等。高血壓急癥診治策略高血壓急癥相關疾病的治療子癇和子癇前期子病前期患者，需降低血壓≤160/110mmHg。孕婦并發(fā)器官功能損傷，則血壓應控制在<140/90mmHg,不可低于130/80mmHg。首選拉貝洛爾、肼屈嗪。高血壓急癥診治策略高血壓急癥相關疾病的治療嗜鉻細胞瘤術前24h血壓<160/90mmHg，不低于80/45mmHg。嗜絡細胞瘤降壓和術前治療首選α腎上腺素能受體阻滯劑如酚妥拉明、烏拉地爾，還可選用硝普鈉，如果存在心律失常和心動過速，可在α受體阻滯劑的基礎上加用β受體阻滯劑。高血壓急癥診治策略特殊人群高血壓急癥的處理兒童高血壓急癥最初的6-8h降壓水平不超過25%，在隨后的24-48h，血壓可進一步降低。首選拉貝洛爾、硝普鈉，可選用艾司洛爾、尼卡地平或烏拉地爾。>60歲老年人的SBP目標為降至150mmHg以下，如能耐受，還可進一步降至140mmHg以下，降壓速度不宜過快，需遵循高血壓急癥的總體降壓節(jié)奏。老年高血壓急癥高血壓急癥診治策略小結高血壓急癥是以在血壓顯著升高時伴有靶器官損害血壓不是診斷高血壓急癥的限制條件臨床表現(xiàn)主要為血壓急劇升高的表現(xiàn)及靶器官損害、相關繼發(fā)因素表現(xiàn)治療原則為快速、平穩(wěn)降壓，根據(jù)特定疾病、個體化確定降壓目標及用藥高血壓急癥診治策略謝謝高血壓急癥診治策略高血壓急癥的治療原則疾病種類降壓目標主動脈夾層迅速將SBP降至100-120mmHg，心率≤60次/min高血壓腦病160-180/100-110mmHg，給藥開始1h內(nèi)將SBP降低20%-25%，不能大于50%腦卒中缺血性：準備溶栓的患者，血壓應控制SBP<180mmHg，DBP<110mmHg。不溶栓患者24h內(nèi)降壓需謹慎。腦出血：收縮壓150-220mmHg者且沒有急性降壓治療的禁忌證，急性期降低收縮壓到140mmHg是安全的。蛛網(wǎng)膜下腔出血：高于基礎血壓20%左右，避免低血壓。動脈瘤處理前可將收縮壓控制在140-160mmHg;處

理動脈瘤后，應參考患