課結(jié)核性腦膜炎五年制模板

2024/11/7口腔留學(xué)生結(jié)核性腦膜炎

tuberculousmeningitis

張波

吉大一院兒科門診

2024/11/7口腔留學(xué)生概述結(jié)核性腦膜炎,簡稱結(jié)腦小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60％若診斷不及時(shí)和治療不當(dāng)，病死率及后遺癥的發(fā)生率高早期診斷和合理治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

2024/11/7口腔留學(xué)生Pathogenesis全身性粟粒性結(jié)核病的一部分，血行播散而來。通過腦實(shí)質(zhì)或腦膜病灶破潰，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中所致。脊椎、中耳或乳突的結(jié)核灶直接蔓延侵犯腦膜。2024/11/7口腔留學(xué)生病理腦膜病變腦實(shí)質(zhì)損傷腦血管病變顱神經(jīng)損傷腦積水和腦室管膜炎脊髓病變2024/11/7口腔留學(xué)生臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）晚期（昏迷期）早期(前驅(qū)期)典型結(jié)腦起病緩慢,人為分為三期

2024/11/7口腔留學(xué)生早期(前驅(qū)期)-約l～2周1．主要癥狀為性格改變，如少言、懶動、易倦、煩躁、易怒等；2．可有發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等；3．年長兒可自訴頭痛；4．嬰兒表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡，或發(fā)育遲滯等。2024/11/7口腔留學(xué)生中期（腦膜刺激期）-約l～2周increasedintracranialpressure/顱內(nèi)壓增高Cranialnerveinjury/顱神經(jīng)受累MeningesIrritationSigns/腦膜刺激征Cerebral-ParenchymaDamage/腦實(shí)質(zhì)受累SpinalCordDamage/脊髓受累2024/11/7口腔留學(xué)生中期（腦膜刺激期）-約l～2周1．高顱壓癥狀，如頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或煩躁，可有驚厥，腦膜刺激征，小嬰兒前囟膨隆、顱縫裂開；2．顱神經(jīng)癱瘓，如面神經(jīng)癱瘓、動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓；3．腦實(shí)質(zhì)損害的體征，如定向障礙、運(yùn)動障礙或語言障礙。2024/11/7口腔留學(xué)生晚期（昏迷期）-約l～3周Unresponsiveness/無反應(yīng)

Opisthotonos/角弓反張

Decerebraterigidity/去大腦強(qiáng)直Papilledema/視神經(jīng)乳頭水腫Coma/昏迷水、鹽代謝紊亂

Convulsion/驚厥頻繁→腦疝→死亡。2024/11/7口腔留學(xué)生不典型結(jié)腦①嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時(shí)僅以驚厥為主訴；②早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者，表現(xiàn)為舞蹈癥或

精神障礙；③早期出現(xiàn)腦血管損害者，表現(xiàn)為肢體癱瘓；④合并腦結(jié)核瘤者可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)；⑤顱外結(jié)核病變極端嚴(yán)重，掩蓋腦膜炎表現(xiàn)。2024/11/7口腔留學(xué)生分型（病理、病情、臨床表現(xiàn)）分型特點(diǎn)漿液型腦底腦膜炎型腦膜腦炎型脊髓型病變部位腦底腦底腦膜腦實(shí)質(zhì)脊髓腦膜刺激征-+++顱神經(jīng)障礙-++-腦脊液-~++++++病程早期中期中期，病程長中期，病程長病情輕重遷延不愈，惡化恢復(fù)慢預(yù)后好差差差，后遺癥2024/11/7口腔留學(xué)生診斷病史臨床表現(xiàn)腦脊液檢查其他檢查影像學(xué)檢查2024/11/7口腔留學(xué)生病史結(jié)核接觸史：對小嬰兒診斷尤為重要卡介苗接種史：絕大多數(shù)未接種既往結(jié)核病史：1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病未經(jīng)治療近期急性傳染病史：常為結(jié)核病惡化的誘因2024/11/7口腔留學(xué)生臨床表現(xiàn)

結(jié)核中毒癥狀結(jié)核早、中、晚期臨床表現(xiàn)：性格改變、頑固性便秘、高顱壓、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害、抽搐、昏迷等。眼底檢查發(fā)現(xiàn)有脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)對診斷有幫助。2024/11/7口腔留學(xué)生腦脊液（csf）檢查

壓力：增高；外觀：無色透明或呈毛玻璃樣，蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時(shí)，可呈黃色；

蜘蛛網(wǎng)狀膜：腦脊液靜置12～24小時(shí)后可形成蜘蛛網(wǎng)狀膜；白細(xì)胞：多為50×106/L～500×106/L，腦膜新病灶或結(jié)核瘤破潰時(shí)，白細(xì)胞數(shù)可>1000×106；分類：單核＞多核，早期可多核＞單核；

糖和氯化物：均降低；蛋白：增高；檢菌：蜘蛛網(wǎng)狀膜時(shí)結(jié)核桿菌檢出率高。2024/11/7口腔留學(xué)生其他檢查

結(jié)核菌抗原檢測：敏感、快速抗結(jié)核抗體測定：PPD-IgM和PPD-IgG抗體升高腺苷脫氨酶(ADA)活性測定：早期診斷方法結(jié)核菌素試驗(yàn)：陽性對診斷有幫助腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)：可靠依據(jù)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)：靈敏度和特異性高2024/11/7口腔留學(xué)生影像學(xué)檢查X線檢查：85%有肺結(jié)核表現(xiàn)，其中90%為活動性病變，粟粒型肺結(jié)核占48%。

CT掃描：腦梗塞、腦積水、結(jié)核瘤、鈣化灶等磁共振(MRI)：基本同CT改變2024/11/7口腔留學(xué)生（一）化膿性腦膜炎

病史：起病急，進(jìn)展快臨床表現(xiàn)：腦膜刺激征和高顱壓病變部位：腦膜改變?yōu)橹?，病變主要在腦表面結(jié)核菌素試驗(yàn)多為陰性腦脊液檢查：外觀混濁，米湯樣，細(xì)胞數(shù)多在1000×106/L以上。以中性粒細(xì)胞為主。蛋白升高，糖明顯下降，涂片或培養(yǎng)可查到細(xì)菌。鑒別診斷2024/11/7口腔留學(xué)生（二）病毒性腦膜炎發(fā)病較急，早期腦膜刺激征明顯，病程大多為自限性；夏秋季多發(fā)；伴有病毒感染癥狀；腦脊液壓力正常或略增高，外觀無色透明，細(xì)胞數(shù)50～200×106/L，淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)一般不超過1.0g／L，糖、氯化物正常。

鑒別診斷2024/11/7口腔留學(xué)生起病更緩，病程更長；多有長期使用抗生素、免疫抑制劑史，發(fā)熱不明顯；顱內(nèi)壓顯著增高，頭痛劇烈，與腦膜炎的其他表現(xiàn)不平衡；可有視力障礙；腦脊液：壓力增高，白細(xì)胞數(shù)十至數(shù)百，蛋白增高，糖顯著降低。墨汁染色可找到厚莢膜圓形發(fā)亮的菌體；結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，抗結(jié)核治療無效。

（三）隱球菌腦膜炎鑒別診斷2024/11/7口腔留學(xué)生（四）腦腫瘤無發(fā)熱及感染癥狀；少見抽搐及昏迷；顱內(nèi)高壓癥狀明顯,與腦膜刺激征不相平行PPD陰性；腦脊液改變輕微，多為正常；腦部CT掃描或磁共振(MRI)有助于診斷。鑒別診斷2024/11/7口腔留學(xué)生神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病腦脊液改變2024/11/7口腔留學(xué)生并發(fā)癥及后遺癥最常見的并發(fā)癥：腦積水、腦實(shí)質(zhì)損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙；嚴(yán)重后遺癥：腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語、癲癇及尿崩癥等；晚期結(jié)腦發(fā)生后遺癥者約占2/3，而早期結(jié)腦后遺癥甚少。2024/11/7口腔留學(xué)生最常見的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥developingretardation/發(fā)育遲緩

cranialnervepalsies/顱神經(jīng)癱瘓

hydrocephalus/腦積水

opticatrophy/視神經(jīng)萎縮

deafness/耳聾

palsies/癱瘓

coma/昏迷

convulsion/驚厥，抽搐

pituitarydisturbances/垂體功能紊亂2024/11/7口腔留學(xué)生一般及對癥治療

臥床休息,細(xì)心護(hù)理保證足夠熱量經(jīng)常變換體位

糾正水、電解質(zhì)紊亂抗驚厥治療

治療2024/11/7口腔留學(xué)生糾正水、電解質(zhì)紊亂稀釋性低鈉血癥：室上核、室旁核病變，垂體分泌抗利尿激素↑，造成稀釋性低鈉。治療：控制入量，3%氯化鈉靜滴。腦性失鹽綜合征：中腦、間腦病變，導(dǎo)致醛固酮分泌↓，或促尿鈉排泄激素↑

，尿鈉排出↑。治療：補(bǔ)液用2：1等張含鈉液，酌情用3%氯化鈉。低鉀血癥：0.2%氯化鉀靜滴或口服補(bǔ)鉀。2024/11/7口腔留學(xué)生抗結(jié)核治療原則：聯(lián)合應(yīng)用易透過血腦屏障的抗結(jié)核殺菌藥物,分階段治療。強(qiáng)化治療階段：聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM，療程3～4個(gè)月。鞏固治療階段：用INH，RFP或EMB，療程9～12個(gè)月。2024/11/7口腔留學(xué)生高顱壓治療

1．脫水劑20%甘露醇

2．利尿劑乙酰唑胺

3．側(cè)腦室穿刺引流

4．腰穿及鞘內(nèi)注藥

5．分流手術(shù)

2024/11/7口腔留學(xué)生腰穿減壓及鞘內(nèi)注藥指征：①顱內(nèi)壓高，激素及甘露醇效果不明顯者；②腦膜炎癥控制不好，致使顱內(nèi)壓高者；③腦脊液蛋白量>3.0g/L以上。方法：腰穿放液，注藥（INH及地塞米松）每日1次→隔日1次→1周2次→1周1次.療程：2~4周2024/11/7口腔留學(xué)生糖皮質(zhì)激素作用

能抑制炎癥滲出從而降低顱內(nèi)壓；減輕中毒癥狀及腦膜刺激癥狀；有利于腦脊液循環(huán)；減少粘連，減輕或防止腦積水的發(fā)生；用法：強(qiáng)的松，1～2mg/kg·d(<45mg/d)，1個(gè)月后逐漸減量，療程8～12周。2024/11/7口腔留學(xué)生