課結核性腦膜炎五年制模板

2024/11/7口腔留學生結核性腦膜炎

tuberculousmeningitis

張波

吉大一院兒科門診

2024/11/7口腔留學生概述結核性腦膜炎,簡稱結腦小兒結核病中最嚴重的類型多見于3歲以內嬰幼兒，約占60％若診斷不及時和治療不當，病死率及后遺癥的發(fā)生率高早期診斷和合理治療是改善預后的關鍵。

2024/11/7口腔留學生Pathogenesis全身性粟粒性結核病的一部分，血行播散而來。通過腦實質或腦膜病灶破潰，結核菌進入蛛網膜下腔及腦脊液中所致。脊椎、中耳或乳突的結核灶直接蔓延侵犯腦膜。2024/11/7口腔留學生病理腦膜病變腦實質損傷腦血管病變顱神經損傷腦積水和腦室管膜炎脊髓病變2024/11/7口腔留學生臨床表現中期（腦膜刺激期）晚期（昏迷期）早期(前驅期)典型結腦起病緩慢,人為分為三期

2024/11/7口腔留學生早期(前驅期)-約l～2周1．主要癥狀為性格改變，如少言、懶動、易倦、煩躁、易怒等；2．可有發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等；3．年長兒可自訴頭痛；4．嬰兒表現為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡，或發(fā)育遲滯等。2024/11/7口腔留學生中期（腦膜刺激期）-約l～2周increasedintracranialpressure/顱內壓增高Cranialnerveinjury/顱神經受累MeningesIrritationSigns/腦膜刺激征Cerebral-ParenchymaDamage/腦實質受累SpinalCordDamage/脊髓受累2024/11/7口腔留學生中期（腦膜刺激期）-約l～2周1．高顱壓癥狀，如頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或煩躁，可有驚厥，腦膜刺激征，小嬰兒前囟膨隆、顱縫裂開；2．顱神經癱瘓，如面神經癱瘓、動眼神經和外展神經癱瘓；3．腦實質損害的體征，如定向障礙、運動障礙或語言障礙。2024/11/7口腔留學生晚期（昏迷期）-約l～3周Unresponsiveness/無反應

Opisthotonos/角弓反張

Decerebraterigidity/去大腦強直Papilledema/視神經乳頭水腫Coma/昏迷水、鹽代謝紊亂

Convulsion/驚厥頻繁→腦疝→死亡。2024/11/7口腔留學生不典型結腦①嬰幼兒起病急，進展較快，有時僅以驚厥為主訴；②早期出現腦實質損害者，表現為舞蹈癥或

精神障礙；③早期出現腦血管損害者，表現為肢體癱瘓；④合并腦結核瘤者可似顱內腫瘤表現；⑤顱外結核病變極端嚴重，掩蓋腦膜炎表現。2024/11/7口腔留學生分型（病理、病情、臨床表現）分型特點漿液型腦底腦膜炎型腦膜腦炎型脊髓型病變部位腦底腦底腦膜腦實質脊髓腦膜刺激征-+++顱神經障礙-++-腦脊液-~++++++病程早期中期中期，病程長中期，病程長病情輕重遷延不愈，惡化恢復慢預后好差差差，后遺癥2024/11/7口腔留學生診斷病史臨床表現腦脊液檢查其他檢查影像學檢查2024/11/7口腔留學生病史結核接觸史：對小嬰兒診斷尤為重要卡介苗接種史：絕大多數未接種既往結核病史：1年內發(fā)現結核病未經治療近期急性傳染病史：常為結核病惡化的誘因2024/11/7口腔留學生臨床表現

結核中毒癥狀結核早、中、晚期臨床表現：性格改變、頑固性便秘、高顱壓、腦膜刺激征、顱神經損害、抽搐、昏迷等。眼底檢查發(fā)現有脈絡膜粟粒結節(jié)對診斷有幫助。2024/11/7口腔留學生腦脊液（csf）檢查

壓力：增高；外觀：無色透明或呈毛玻璃樣，蛛網膜下腔阻塞時，可呈黃色；

蜘蛛網狀膜：腦脊液靜置12～24小時后可形成蜘蛛網狀膜；白細胞：多為50×106/L～500×106/L，腦膜新病灶或結核瘤破潰時，白細胞數可>1000×106；分類：單核＞多核，早期可多核＞單核；

糖和氯化物：均降低；蛋白：增高；檢菌：蜘蛛網狀膜時結核桿菌檢出率高。2024/11/7口腔留學生其他檢查

結核菌抗原檢測：敏感、快速抗結核抗體測定：PPD-IgM和PPD-IgG抗體升高腺苷脫氨酶(ADA)活性測定：早期診斷方法結核菌素試驗：陽性對診斷有幫助腦脊液結核菌培養(yǎng)：可靠依據聚合酶鏈反應(PCR)：靈敏度和特異性高2024/11/7口腔留學生影像學檢查X線檢查：85%有肺結核表現，其中90%為活動性病變，粟粒型肺結核占48%。

CT掃描：腦梗塞、腦積水、結核瘤、鈣化灶等磁共振(MRI)：基本同CT改變2024/11/7口腔留學生（一）化膿性腦膜炎

病史：起病急，進展快臨床表現：腦膜刺激征和高顱壓病變部位：腦膜改變?yōu)橹?，病變主要在腦表面結核菌素試驗多為陰性腦脊液檢查：外觀混濁，米湯樣，細胞數多在1000×106/L以上。以中性粒細胞為主。蛋白升高，糖明顯下降，涂片或培養(yǎng)可查到細菌。鑒別診斷2024/11/7口腔留學生（二）病毒性腦膜炎發(fā)病較急，早期腦膜刺激征明顯，病程大多為自限性；夏秋季多發(fā)；伴有病毒感染癥狀；腦脊液壓力正常或略增高，外觀無色透明，細胞數50～200×106/L，淋巴細胞為主，蛋白質一般不超過1.0g／L，糖、氯化物正常。

鑒別診斷2024/11/7口腔留學生起病更緩，病程更長；多有長期使用抗生素、免疫抑制劑史，發(fā)熱不明顯；顱內壓顯著增高，頭痛劇烈，與腦膜炎的其他表現不平衡；可有視力障礙；腦脊液：壓力增高，白細胞數十至數百，蛋白增高，糖顯著降低。墨汁染色可找到厚莢膜圓形發(fā)亮的菌體；結核菌素試驗陰性，抗結核治療無效。

（三）隱球菌腦膜炎鑒別診斷2024/11/7口腔留學生（四）腦腫瘤無發(fā)熱及感染癥狀；少見抽搐及昏迷；顱內高壓癥狀明顯,與腦膜刺激征不相平行PPD陰性；腦脊液改變輕微，多為正常；腦部CT掃描或磁共振(MRI)有助于診斷。鑒別診斷2024/11/7口腔留學生神經系統感染性疾病腦脊液改變2024/11/7口腔留學生并發(fā)癥及后遺癥最常見的并發(fā)癥：腦積水、腦實質損害、腦出血及顱神經障礙；嚴重后遺癥：腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語、癲癇及尿崩癥等；晚期結腦發(fā)生后遺癥者約占2/3，而早期結腦后遺癥甚少。2024/11/7口腔留學生最常見的神經系統后遺癥developingretardation/發(fā)育遲緩

cranialnervepalsies/顱神經癱瘓

hydrocephalus/腦積水

opticatrophy/視神經萎縮

deafness/耳聾

palsies/癱瘓

coma/昏迷

convulsion/驚厥，抽搐

pituitarydisturbances/垂體功能紊亂2024/11/7口腔留學生一般及對癥治療

臥床休息,細心護理保證足夠熱量經常變換體位

糾正水、電解質紊亂抗驚厥治療

治療2024/11/7口腔留學生糾正水、電解質紊亂稀釋性低鈉血癥：室上核、室旁核病變，垂體分泌抗利尿激素↑，造成稀釋性低鈉。治療：控制入量，3%氯化鈉靜滴。腦性失鹽綜合征：中腦、間腦病變，導致醛固酮分泌↓，或促尿鈉排泄激素↑

，尿鈉排出↑。治療：補液用2：1等張含鈉液，酌情用3%氯化鈉。低鉀血癥：0.2%氯化鉀靜滴或口服補鉀。2024/11/7口腔留學生抗結核治療原則：聯合應用易透過血腦屏障的抗結核殺菌藥物,分階段治療。強化治療階段：聯合使用INH、RFP、PZA及SM，療程3～4個月。鞏固治療階段：用INH，RFP或EMB，療程9～12個月。2024/11/7口腔留學生高顱壓治療

1．脫水劑20%甘露醇

2．利尿劑乙酰唑胺

3．側腦室穿刺引流

4．腰穿及鞘內注藥

5．分流手術

2024/11/7口腔留學生腰穿減壓及鞘內注藥指征：①顱內壓高，激素及甘露醇效果不明顯者；②腦膜炎癥控制不好，致使顱內壓高者；③腦脊液蛋白量>3.0g/L以上。方法：腰穿放液，注藥（INH及地塞米松）每日1次→隔日1次→1周2次→1周1次.療程：2~4周2024/11/7口腔留學生糖皮質激素作用

能抑制炎癥滲出從而降低顱內壓；減輕中毒癥狀及腦膜刺激癥狀；有利于腦脊液循環(huán)；減少粘連，減輕或防止腦積水的發(fā)生；用法：強的松，1～2mg/kg·d(<45mg/d)，1個月后逐漸減量，療程8～12周。2024/11/7口腔留學生