甲狀腺功能亢進(jìn)危象課件

甲狀腺功能亢進(jìn)危象演講人：xxx目錄01概念02病因和發(fā)病機(jī)理03臨床診斷04治療05臨床治療思維01概念概念甲狀腺功能亢進(jìn)危象，是指危及生命的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)狀態(tài)，是在甲亢病情尚未控制時，由于一些誘因使原有癥狀突然加劇的一組癥候群。發(fā)病率占甲亢患者1%-2%；病死率高，達(dá)20-50%,多發(fā)生于中老年人，女性多于男性。多發(fā)生于未經(jīng)治療或治療不正規(guī)、病程較長的重型患者，近半數(shù)甲亢危象患者在發(fā)生危象前未經(jīng)抗甲狀腺藥物治療。本病屬于中醫(yī)“癭病”發(fā)展到嚴(yán)重階段的危重癥范圍02病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理１、血循環(huán)中甲狀腺激素水平驟然增加。手術(shù)時擠壓甲狀腺或131碘治療甲亢時引起放射損傷性甲狀腺炎，使甲狀腺激素向血循環(huán)中“傾倒”，甲狀腺激素水平突然增加。２、機(jī)體對甲狀腺激素耐受性降低。３、交感神經(jīng)及腎上腺髓質(zhì)活力增加。４、腎上腺皮質(zhì)功能衰竭。５、甲亢危象常見的誘因（1）甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備不充分，術(shù)前身體仍處于高代謝狀態(tài)——最常見的原因。(2)精神刺激、過度勞累、感染、手術(shù)、外傷、分娩、心肌梗塞、肺梗塞、未控制的糖尿病、嚴(yán)重藥物反應(yīng)(如青霉素、鏈霉素引起的過敏性休克、洋地黃中毒、胰島素低血糖)及輸液反應(yīng)等也可誘發(fā)危機(jī)。(3)(131碘)治療引起的甲亢危象常見于甲狀腺腫明顯、病情嚴(yán)重的患者。放射性甲狀腺炎激素釋放到血液中(4)嚴(yán)重甲亢，因藥物無效而病情進(jìn)展。(5)病情未得到控制可隨意停藥。03臨床診斷臨床診斷：(一)臨床表現(xiàn)：1、原有甲亢癥狀急劇加重，也有癥狀存在多日并未診斷，來診已為危象階段。臨床表現(xiàn)主要為明顯的高代謝癥狀和過量的腎上腺素能反應(yīng)，典型的甲亢危象包括：(1)高熱：體溫>39℃，一般退熱措施無效。(2)皮膚癥狀：皮膚濕潤、發(fā)紅、潮熱、出汗過多，嚴(yán)重者大量出汗，并伴有發(fā)燒。晚期循環(huán)衰竭時，皮膚蒼白、周圍發(fā)紺、濕冷。(3)心血管表現(xiàn)：心率>120次/分，心跳有力有力，部分伴有心律失常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭。起初血壓正常，但脈壓差較大。后期血壓下降，脈搏壓縮小，甚至發(fā)生休克。(4)消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙：惡心嘔吐、食欲不振、水樣腹瀉等，并可出現(xiàn)黃疸。(5)精神和神經(jīng)障礙：焦慮、煩躁、恐慌、精神病、譫妄、昏迷。2、危象前期或危象先兆（1）體溫在38－39℃之間。（2）心率在120-159次/分，可有心律不齊。（3）食欲不振、惡心、腹瀉、乏力。（4）多汗。（5）焦慮、煩躁不安、危機(jī)預(yù)感。3、不典型甲亢、尤其原有全身衰竭、惡液質(zhì)的病人，危象發(fā)生時無典型表現(xiàn)，只以某一系統(tǒng)表現(xiàn)較突出，如：（1）心血管癥狀突出：房顫等嚴(yán)重心律紊亂或心力衰竭。（2）消化系統(tǒng)癥狀。（3）體溫過低，皮膚干燥無汗。（4）精神神經(jīng)障礙：精神淡漠、木僵、極度萎弱、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷。（二）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：1、一般檢查：（1）白細(xì)胞：一般無變化，感染時升高。（2）電解質(zhì)：半數(shù)以上患者血鈉中度降低，有時血鎂、血磷降低。（3）肝功能：可有轉(zhuǎn)氨酶，γ－谷酰轉(zhuǎn)肽酶升高，膽紅素升高。（4）心電圖：大部分患者有心電圖異常。2、甲狀腺功能檢查：（1）血清T３、T４增高，不一定高于一般甲亢,由于甲狀腺激素和甲狀腺激素結(jié)合球蛋白(TBG)、甲狀腺激素結(jié)合前球蛋白（TBPA）結(jié)合減少，血清總T３、T４，反而比原來減少，F(xiàn)T３、FT４增高顯著。（2）基礎(chǔ)代謝率多在＋60％以上。（三）臨床診斷思維：1、診斷：病史、誘因；基礎(chǔ)代謝率極高；游離Ｔ３和游離Ｔ４的升高比一般甲亢更突出。診斷主要強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)。臨床特征突出是高熱和心率顯著加速.

有以下情況應(yīng)考慮發(fā)生危象：（1）譫妄、極度煩躁、昏睡、昏迷。（2）高熱伴大汗，一般解熱措施難以奏效。（3）心率超過每分鐘120次／分。（4）嘔吐、腹瀉。大便檢查無炎癥表現(xiàn)。如果無甲亢的明確病史，僅有上述癥狀而疑診本病時，應(yīng)速取血測定激素水平，不要等待具備全部臨床癥狀時才診斷甲亢危象。2、鑒別診斷：（1）各種感染（2）心臟?。?）胃腸炎（4）精神?。?）慢性嚴(yán)重消耗性疾病鑒別診斷的關(guān)鍵是提高對甲亢危象發(fā)生的警惕。只要思考這種疾病的可能性，不片面強(qiáng)調(diào)某一系統(tǒng)的突出表現(xiàn)，就不會輕易與其他疾病混淆。表現(xiàn)不典型者可結(jié)合血清T3、T4測定進(jìn)行鑒別診斷。3、危重指標(biāo)（1）超高熱（2）驚厥、昏迷（3）嚴(yán)重心律失常、心衰（4）休克（5）體溫不升、極度衰弱。04治療治療：1、治療原則：早期診斷，臨床高度疑似本癥及在危象先兆時即應(yīng)按甲亢危象處理。①抑制甲狀腺激素合成。②減少甲狀腺激素的釋放。③拮抗甲狀腺激素的作用。④消除誘因及支持療法。2、治療措施：（1）一般治療：①全身支持療法：補(bǔ)液（2000-3000ml）；足夠的能量，吸氧，以減輕組織的缺氧；注意調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡。心衰時除應(yīng)用強(qiáng)心劑外，掌握恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液速度和補(bǔ)鈉量，并可應(yīng)用無創(chuàng)輔助通氣減輕心臟負(fù)荷。②積極治療誘發(fā)因素：積極抗感染，預(yù)防繼發(fā)感染。③鎮(zhèn)靜退熱：物理降溫；退熱（避免使用乙酰水楊酸類藥物），人工冬眠降溫，通常冬眠合劑1號——哌替啶和非那根（冬眠對心率和血壓影響較大，一般不使用），肌肉注射，每8-12小時一次。煩躁者可用地西泮5～10毫克或水合氯醛15毫升灌腸。④腎上腺皮質(zhì)激素：氫化可的松，每日200-400mg，分次靜脈滴注（50-100mg加入5%-10%GS溶液中，每6-8小時1次）；減少用量直至好轉(zhuǎn)停藥。（甲亢危險時，腎上腺皮質(zhì)功能相對不足，糖皮質(zhì)激素可抑制TSH分泌和T4向T3的轉(zhuǎn)化，降低外周組織對甲狀腺激素的反應(yīng)，但必須注意防止繼發(fā)感染。）（2）降低血循環(huán)中甲狀腺激素的濃度①抑制甲狀腺激素合成：首選丙硫氧嘧啶（PTU）600mg口服或胃管注射，然后每6小時口服250mg，癥狀緩解后減至正常治療劑量。②抑制甲狀腺激素釋放到血液中。碘會抑制甲狀腺激素的釋放：為了快速控制病情，應(yīng)立即服用PTU，然后再補(bǔ)碘1小時。復(fù)方碘溶液：5滴POq8h，首次劑量宜較大；將1g碘化鈉溶于10%GS500ml液中，1-3g靜脈滴注，持續(xù)24小時，危象緩解后3-7天即可停藥。如果對碘過敏，可以用碳酸鋰0.5-1.5g/d，分3次口服，連用數(shù)天。③降低周圍組織對甲狀腺激素的反應(yīng)，降低兒茶酚胺的效應(yīng)。心得安（腎上腺能β受體阻斷劑）：20-40mgpoq6-8h。必要時，如脈率下降不滿意可加量。或靜脈注射每分鐘0.5mg/kg，作用持續(xù)幾小時，可重復(fù)使用,或維持量自0.05mg/kg/min,以0.05mg/kg/min的幅度遞增，最大維持量0.3mg/kg/min,但0.2mg/kg/min以上的劑量未顯示能帶來明顯好處。（嚴(yán)重心衰，房室傳導(dǎo)阻滯及哮喘者慎用。）（3）特殊情況的處理：血中T3、T4水平升高較突出者上述常規(guī)治療效果不滿意，可用血漿置換、血液透析、腹膜透析。（4）監(jiān)測生命體征，加強(qiáng)護(hù)理：保持呼吸道通暢，防止褥瘡、避免繼發(fā)感染。（5）中醫(yī)治療瀉火解毒、清心平肝。（清溫敗毒飲）益氣養(yǎng)陰、回陽固脫。（生脈散合四逆湯）。05臨床治療思維臨床治療思維：1、甲亢危象起病急、發(fā)展快、死亡率高，死亡率達(dá)20-30%。當(dāng)臨床疑有危象時可在抽血送檢甲狀腺激素（T3、T4）后立即按甲亢危象治療原則處理。2、甲亢危象時應(yīng)采用綜合用藥，碘、硫氧嘧啶、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物的作用是協(xié)同的。這些藥物聯(lián)合用時可24-48小時內(nèi)使甲亢高水平的T3、T4降到正常。3、積極防治并發(fā)癥，包括心衰、休克、肝、腎功能不全。4、多數(shù)心臟方面癥狀和體征與腎上腺素能興奮性增高有關(guān)，故甲亢危象的心衰常與持續(xù)心動過速有關(guān)，此情況下心得安類可使用，使用先采取常規(guī)糾正心衰。5、中醫(yī)認(rèn)為本病屬于臟腑功能亢奮的病證，熱毒熾盛，氣陰兩傷為主要病機(jī)。辨證要點(diǎn)在于分清證候之虛實(shí)，氣陰兩傷之程度。病初火旺應(yīng)直折其火，后期則以益氣養(yǎng)陰、回陽固脫?！绢A(yù)后與轉(zhuǎn)歸】甲亢危象病情兇險，死亡率約20%-30%，預(yù)后與治療方法密切關(guān)系。經(jīng)過綜合治療，病情一般在36～72小時內(nèi)開始好轉(zhuǎn)。危象病程自2～14天不等，一般一周左右可望恢復(fù)，死亡常發(fā)生于3天內(nèi)。消瘦明顯的老年患者，伴有慢性臟器病變者以及明顯心力衰竭、心律失常、休克、肝腎功能衰竭、昏迷患者，預(yù)后不良。思考甲亢危象與危象前期的臨床表現(xiàn)？甲亢危象的危重指標(biāo)？感謝觀看演講人：xxx以下贈：肝硬化的飲食指導(dǎo)（不需要可刪除）疾病知識的指導(dǎo)肝硬化(CirrhosisofLiver,LC)概述肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、肝小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病，是一種或多種病因長期或反復(fù)作用于肝臟而造成的進(jìn)行性彌漫性肝損害。早期經(jīng)過積極防治，可以逆轉(zhuǎn)或不再進(jìn)展。正常肝肝硬化病因病毒性肝炎慢性酒精中毒血吸蟲病膽汁淤積藥物或化學(xué)毒物損害循環(huán)障礙免疫紊亂營養(yǎng)失調(diào)遺傳或代謝疾病臨床表現(xiàn)代償期：癥狀輕，缺乏特異性，常間歇出現(xiàn)，乏力、食欲不振為主要表現(xiàn)。失代償期：肝功能減退(liverfunctioninjury)全身癥狀消化道癥狀出血傾向和貧血內(nèi)分泌紊亂門靜脈高壓癥(portalhypertention)脾大側(cè)支循環(huán)的建立和開放腹水飲食指導(dǎo)合理膳食是肝硬化治療的重要組成部分，應(yīng)教育患者科學(xué)合理調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)。肝硬化患者的飲食不僅要保證營養(yǎng)，還要遵守必要的飲食限制。食物結(jié)構(gòu)應(yīng)包括適當(dāng)比例的蛋白質(zhì)、脂肪、糖、維生素和某些礦物質(zhì)，并應(yīng)根據(jù)病情變化及時調(diào)整。無并發(fā)癥的肝硬化患者應(yīng)多吃高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、富含維生素、易消化的食物，并宜少食