工程監(jiān)理表式

工程監(jiān)理表式（定稿）

吁胎生物質供熱及熱電聯(lián)產項目

項目管理工作表式

（第一版）

北京五環(huán)國際工程管理有限公司

吁胎生物質供熱及熱電聯(lián)產項目監(jiān)理部

2015年8月

項目管理工作表式

A類表（施工承包單位用A表）

1.DJF-A1-01工程開工報審表

2.DJF-A1-02單位工程開工報審表

3.DJF-A1-03工程復工申請表

4.DJF-A2-01施工組織總設計報審表

5.DJF-A2-02管理體系報審表

6.DJF-A2-03安全文明施工二次策劃報審表

7.DJF-A2-04工程施工創(chuàng)優(yōu)實施細則報審表

8.DJF-A2-05應急預案報審表

9.DJF-A2-06施工（調試）方案報審表

10.DJF-A2-07特殊施工技術方案（措施）報審表

11.DJF-A3-01分包單位資格報審表

12.DJF-A3-02試驗（檢測）單位資質報審表

13.DJF-A4-01工程操縱網測量報審表

14.DJF-A4-02施工質量驗收及評定項目劃分報審表

15.DJF-A4-03分項工程質量報驗申請單

16.DJF-A4-04分部（子分部）工程質量申請單

17.DJF-A4-05單位（子單位）工程質量報審表

18.DJF-A4-06工程質量中間驗收申請表

19.DJF-A4-07試品/試件試驗報告報驗表

20.DJF-A4-08A調試報告報審表

21.DJF-A4-08B廠用電系統(tǒng)受電啟動報審表

22.DJF-A4-09施工管理人員資質報審表

23.DJF-A4-10要緊施工機械/工器具/安全用具報審表

24.DJF-A4-11特殊工種/特殊作業(yè)人員報審表

25.DJF-A4-12要緊測量計量器具/試驗設備檢驗報審表

26.DJF-A4T3大中型施工機械進場/出場申報表

27.DJF-A4-14報審表

28.DJF-A5-01工程預付款報審表

29.DJF-A5-02工程進度款報審表

30.DJF-A6-01監(jiān)理工程師通知回復單

31.DJF-A6-02安全文明檢查整改回復單

32.DJF-A7-01施工進度計劃報審表

33.DJF-A7-02施工進度調整計劃報審表

34.DJF-A7-03變更工期報審表

35.DJF-A8-01費用索賠申請表

36.DJF-A9-01要緊材料、構配件及設備供貨商資質報審表

37.DJF-A9-02工程材料/構配件/設備進場報審表

38.DJF-A9-03要緊設備開箱申請表

39.DJF-A9-04設備缺陷通知單

40.DJF-A9-05設備缺陷處理報驗表

41.DJF-A10-01工程初步竣工驗收申請單

42.DJF-A10-02工程初步竣工驗收整改回復單

43.DJF-A11-01交付中間驗收交接表

44.DJF-A12-02設計變更執(zhí)行報驗單

45.DJF-A13-01工程安全/質量事故報告單

46.DJF-A13-02工程安全/質量事故處理方案報審表

47.DJF-A13-03工程安全/質量事故處理結果報驗表

B類表(監(jiān)理單位用B表)((DL/T5434-2009))

1.表一B1監(jiān)理工程師聯(lián)系單(DL/T5434-2009)

2.表一B2監(jiān)理工程師通知單(DL/T5434-2009)

3.表一B3工程暫停令(DL/T5434-2009)

4.表一B4旁站監(jiān)理記錄表(DL/T5434-2009)

5.表一B5設計文件圖紙會審記錄及回復單

6.表一B6會議簽到記錄表

C類表(甲方編制本工程用表)

1、工程款支付申請表

2、工作聯(lián)系單

3、工程簽證單

4、工程款支付證書

工程開工報審表

表號：DJF-AL01

工程名稱:編號:

致項目監(jiān)理部：

我方承擔的工程，已完成了開工前的各項準備工作，特

申

嗒年月日開工，請審查。

口項目管理實施規(guī)劃（施工組織設計）已審批；

口施工圖會檢已進行；

口各項施工管理制度與相應的作業(yè)指導書已制定并審查合格；

口安全文明施工二次策劃滿足要求；

施工技術交底已進行；

口

□施工人力與機械已進場，施工組織已落實到位；

□物資、材料準備能滿足連續(xù)施工的需要；

計量器具、儀表經法定單位檢驗合格；

口

特殊工種作業(yè)人員能滿足施工需要。

承包單位（章）：

項目經理：________________

日期：_______________

項目監(jiān)理部審查意見:

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

建設單位意見:

建設單位（章）：

建設單位代表：_______________

日期：_______________

本表一式一份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理部各一份，承包單位一份。

填寫、使用說明

1、監(jiān)理部審查確認后在框內打“J”。

2、項目監(jiān)理部審查要點：

a）工程各項開工準備是否充分;

b）有關的報審是否已全部完成;

c）是否具備開工條件。

3、本文件務必由總監(jiān)理工程師簽字。

單位工程開工報審表

表號：DJF-AL02

工程名稱:編號：

致項目監(jiān)理部：

我方完成單位工程開工前的各項準備工作，計劃于

年—月一日開工，請審批。

□

本單位組織的工程施工圖會檢已進行；

□

□本單位工程有關的作業(yè)指導書已制定并審查合格；

□施工技術交底已進行；

□本單位工程的施工人力與機械已進場，施工組織已落實到位;

□物資、材料準備能滿足本單位工程連續(xù)施工的需要；

□本單位工程使用的計量器具、儀表經法定單位檢驗合格；

□本單位工程的特殊工種作業(yè)人員能滿足施工需要；

□現(xiàn)場具備安全文明施工條件；

上道工序已完工并驗收合格。

承包單位（章）：

項目經理：_________________

0期：________________

專業(yè)工程師審查意見:

專業(yè)監(jiān)理工程師:

日期：

總監(jiān)理工程師審批意見:

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：________________

本表一式一份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理部各一份、承包單位存一份。

填寫、使用說明

1.實際使用時，應根據(jù)單位工程的特點，對開工條件的內容進行增刪。

2、專業(yè)監(jiān)理工程師審查確認后在框內打"

3、專業(yè)監(jiān)理工程師審查要點：

a）該單位工程各項開工準備是否充分；

b）有關的報審是否已全部完成；

c）是否具備開工條件。

工程復工申請表

表號：DJF-A1-03

工程名稱:編號：

致項目監(jiān)理部：

第號工程暫停令指出的工程停工因素現(xiàn)已全部消除,

具備復工條件。特報請審查，請予批準復工。

附：整改自查報告

承包單位（章）：

項目經理：_______________

0期：_______________

項目監(jiān)理部審查意見:

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

建設單位審批意見:

建設單位（章）：

建設單位代表：_______________

0期：_______________

本表一式一份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理部各一份，承包單位存一份。

填寫、使用說明

1、承包單位在接到《工程暫停令》后，針對監(jiān)理部指出的問題，使用整改措施，整改

完畢，就整改結果逐項進行自查，并應寫出自查報告，報項目監(jiān)理部。

2、項目監(jiān)理部審查要點：

a）整改措施是否有效；

b）停工因素是否已全部消除；

c）是否具備復工條件。

3、本文件務必由總監(jiān)理工程師簽字。

施工組織總設計報審表

（土建、安裝、調試大綱）

表號：DJF-A2-01

工程名稱：編號：

致項目監(jiān)理部：

我方已根據(jù)施工合同的有關規(guī)定完成了工程項目《施

工組織設計》的編制，并經我單位主管領導批準，請予以審查。

附：《施工組織設計》

承包單位（章）：

項目經理：______________

日期：,

項目監(jiān)理部審查意見：

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：________________

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

建設單位審批意見：

建設單位（章）：

項目經理：______________

___________________________________________日期：_

本表一式且份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理部各一份，承包單位存二份。

填寫、使用說明

1、《施工組織設計》應由施工承包單位項目部組織編制，公司級技術管理部門審核，公

司總工批準。文件的編審批程序應符合承包單位的體系文件規(guī)定，文件封面的落款

為承包單位公司名稱，并加蓋公司章。

2、項目監(jiān)理部應從文件的內容是否完整，施工總進度計劃是否滿足合同工期，是否能

夠保證施工的連續(xù)性、緊湊性、均衡性；總體施工方案在技術上是否可行，經濟上

是否合理，施工工藝是否先進，能否滿足施工總進度計劃要求，安全文明施工、環(huán)

保措施是否得當；施工現(xiàn)場平面布置是否合理，是否符合工程安全文明施工總體策

劃，是否與施工總進度計劃相習慣、是否考慮了施工機具、材料、設備之間在空間

與時間上的協(xié)調；資源供應計劃是否與施工總進度計劃與施工方案相一致等方面進

行審查，提出監(jiān)理意見。

管理體系報審表

表號：DJF-A2-02

工程名稱：編號：

致項目監(jiān)理部：

現(xiàn)報上工程—管理體系，請予審查。

附件：1、管理體系網絡圖；

2、管理制度清單。

承包單位（章）：

項目經理：______________

日期：______________

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

總監(jiān)理工程師審批意見：

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

本表一式份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理部、承包單位各存份。

填寫、使用說明

1、本表用于過程操縱，不需要移交。

2、施工承包單位有關質量、安全、技術的現(xiàn)場管理制度應報項目監(jiān)理部審查，假如管

理制度全部包含在《項目管理實施規(guī)劃》中，則不需要單獨報審。

3、專業(yè)監(jiān)理工程師審查要點：

a）該管理體系建立的管理網絡是否健全；

b）人員是否到位并具有相應資質；

c）管理制度是否健全，內容是否完整，是否具備可操作性。

安全文明施工總策劃報審表

表號：DJF-A2-03

工程名稱：編號：

致項目監(jiān)理部：

現(xiàn)報上工程安全文明施工二次策劃，請審查。

附件：1、安全文明施工二次策劃

2、施工安全措施補助費與文明施工措施費使用計劃

承包單位（章）：

項目經理：_______________

日期：_______________

項目監(jiān)理部審查意見:

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：_________________

專業(yè)監(jiān)理工程師：

0期：______________

建設單位意見:

建設單位（章）：

建設單位代表：_______________

0期：

本表一式份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理部、承包單位各存份。

填寫、使用說明

1、本表用于過程操縱，不需要移交歸檔。

2、施工承包單位在工程開工前應進行安全文明施工二次策劃并報項目監(jiān)理部審查。安

全文明施工二次策劃由承包單位項目部編制，公司安監(jiān)部門審核，公司主管領導批準。

文件封面的落款為承包單位公司名稱，蓋公司章。

3、項目監(jiān)理部審查要點：

a）文件的內容是否完整，是否符合安全文明施工總體策劃方案，并對文件編制質

量提出評價意見；

b）制定的安全文明施工管理目標是否符合工程建設目標；

c）是否建立了安全文明施工管理組織，責任制是否落實；

d）安全文明施工管理規(guī)章制度是否健全；

e）施工現(xiàn)場總平面布置是否合理；

f）安全文明施工設施、安全標牌是否齊全、標準、有效，設置是否合理；

g）安全文明施工措施與環(huán)境保護措施是否有效。

工程施工創(chuàng)優(yōu)實施細則報審表

表號：DJF-A2-04

工程名稱：編號：

致項目監(jiān)理部：

現(xiàn)報上工程施工創(chuàng)優(yōu)實施細則，請審查。

附件：工程施工創(chuàng)優(yōu)實施細則

承包單位（章）：

項目經理：_______________

0期：_______________

項目監(jiān)理部審查意見:

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：_________________

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：______________

建設單位意見:

建設單位（章）：

建設單位代表：_______________

0期：_______________

本表一式一份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理部各一份，承包單位存一份。

填寫、使用說明

1、承包單位在工程開工前，應根據(jù)建設單位制定的《創(chuàng)優(yōu)規(guī)劃》制定全面的工程創(chuàng)優(yōu)

實施細則。實施細則由承包單位項目部編制，公司技術管理部門審核，公司主管領導批

準。文件封面的落款為承包單位公司名稱，蓋公司章。

2、項目監(jiān)理部審查要點：

a）創(chuàng)優(yōu)實施細則的內容是否完整，針對性是否強，總體編制質量好壞評價；

b）是否全面落實了建設單位的創(chuàng)優(yōu)思想；

c）是否識別了本工程的施工難點，識別是否準確、全面；

d）是否確定了施工的創(chuàng)新點與亮點，確定的創(chuàng)新點與亮點是否結合了本工程建設的

特點與自身的施工優(yōu)勢，是否與建設單位的創(chuàng)優(yōu)規(guī)劃相符；

e）創(chuàng)優(yōu)措施、治理質量通病的措施、成品保護措施是否具體、有效、有針對性。

應急預案報審表

表號：DJF-A2-05

工程名稱:編號：

致項目監(jiān)理部：

現(xiàn)報上__________________________重大事故/事件應急預案，請予審查。

附件：____________重大事故/事件應急預案

承包單位（章）：

項目經理：_______________

0期：_______________

總監(jiān)理工程師審批意見:

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：

0期：______________

建設單位意見:

建設單位（章）：

建設單位代表：_______________

B期：

本表一式_份，由承包單位填報，項目建設單位、項目監(jiān)理部、承包單位各存份。

填寫、使用說明

1、本表用于過程操縱，不需要移交歸檔。

2、施工承包單位在工程開工前應就施工現(xiàn)場可能造成人員傷亡、重大機械設備損壞的

安全事故，如垮（坍）塌、火災、爆炸、人身傷害及自然災害等，制定應急處理預案，

并按計劃進行演練。應急預案由項目部編制，承包單位公司安監(jiān)部門審核，公司主管領

導批準。文件封面的落款為承包單位公司名稱，蓋公司章。

3、項目監(jiān)理部審查要點：

a）緊急聯(lián)絡與救護體制是否健全；

b）應急資源的準備是否充足；

c）處理方案是否可行，是否考慮了工程所處的特殊地理位置，是否有利于人員急救,

是否有利于降低缺失。

4、應急預案應報建設單位備案。

施工（調試）方案報審表

表號：DJF-A2-06

工程名稱：編號：

致項目監(jiān)理部：

現(xiàn)報上工程施工/調試方案，請審查。

附件：***********施工（調試）方案

承包單位（章）：

項目經理：_______________

日期：_______________

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

總監(jiān)理工程師審查意見：

項目監(jiān)理部（章）:

總監(jiān)理工程師：

日期：

本表一式一份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理部、承包單位各存一份。

填寫、使用說明

1、此表用于常規(guī)施工方案的報審。

2、施工承包單位在每個單位工程動工前，應編制該單位工程要緊施工工序的施工方案

（措施、作業(yè)指導書），并報項目監(jiān)理部審查，文件的編、審、批人員應符合施工承包

單位體系文件有關管理制度的規(guī)定。

4、專業(yè)監(jiān)理工程師審查要點：

a）文件的內容是否完整，編制質量好壞；

b）該施工方案（措施、作業(yè)指導書）制定的施工工藝流程是否合理，施工方法是否

得當，是否先進，是否有利于保證工程質量、安全、進度；

c）安全危險點分析或者危險源辨識、環(huán)境因素識別是否準確、全面，應對措施是否

有效；

d）質量保證措施是否有效，針對性是否強，是否落實了工程創(chuàng)優(yōu)措施。

特殊施工技術方案（措施）報審表

表號：DJF-A2-07

工程名稱：編號：

致項目監(jiān)理部：

現(xiàn)報上工程特殊施工技術方案（措施），請審查。

附件：工程特殊施工技術方案（措施）

承包單位（章）：

項目經理：_______________

日期：_______________

項目監(jiān)理部審查意見:

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：_________________

專業(yè)監(jiān)理工程師：

______________________________________________日期：

建設單位意見:

建設單位（章）：

建設單位代表：_______________

0期：

本表一式份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理部、承包單位各存份。

填寫、使用說明

1、此表用于非常規(guī)施工方案的報審。

2、特殊施工方案應由施工承包單位項目總工負責編制，公司技術管理部門審核，公司

總工批準，并附安全驗算結果。

3、項目監(jiān)理部審查要點參照通常施工方案“專業(yè)監(jiān)理工程師審查要點

分包單位資格報審表

表號：DJF-A3-01

工程名稱:編號：

致________________________________項目監(jiān)理部：

經考察，我方認為擬選擇的____________________________（分包單位）具有承擔下

列工程的施工資質與施工能力，能夠保證本工程項目按合同的規(guī)定進行施工。分包后，

我方仍承擔總包單位的全部責任。請予以審查與批準。

附：1、分包單位資質材料；2、分包單位業(yè)績資料；3、擬分包合同；4、分包單位

專職管理人員及特種作業(yè)人員資格證與上崗證。

分包工程占全部

分包工程名稱（部位）分包性質工程數(shù)量擬分包工程合同額

工程比例

合計

承包單位（章）：

項目經理：_______________

B期：_______________

項目監(jiān)理部審查意見：

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：______________

專業(yè)監(jiān)理工程師：______________

日期：_____________

建設單位批準意見：

建設單位（章）：

建設單位代表：______________

B期：_______________

本表一式份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理部各一份，承包單位存份。

填寫、使用說明

1、施工承包單位在工程開工前，應就擬分包行為向項目監(jiān)理部報審。

2、分包事項在施工承包合同中無約定的，分包務必經建設單位書面同意。

3、施工承包單位應使用說明分包工程名稱（部位）、分包性質（工程分包或者勞務分包）、

工程數(shù)量、擬分包工程合同額、分包工程占全部工程的百分比，并附擬分包單位營業(yè)執(zhí)

照、資質等級證書、有關許可證、企業(yè)概況、歷年承擔的要緊工程介紹、項目負責人及

要緊管理人員的資格、工作簡介等等證明該分包商能夠勝任此項分包工程所需要的文件

與擬分包合同（包含安全施工協(xié)議）。

4、專業(yè)監(jiān)理工程師審查要點：

a）分包單位資質是否合格，是否具備承擔分包項目的能力；

b）分包范圍是否符合國家法律法規(guī)、國家電網公司有關規(guī)定與工程承包合同約定

（或者建設單位書面同意）與總承包單位在投標書中的承諾；

c）分包合同、安全協(xié)議內容是否全面，是否符合國家法律法規(guī)與國家電網公司的有

關規(guī)定。

試驗（檢測）單位資質報審表

表號：DJF-A3-02

工程名稱:編號:

致項目監(jiān)理部:

根據(jù)工程需要，經我公司審查,試驗（檢測）單位可提供

材料（儀表）試驗（檢測），請予批準。

附件：1、試驗室的資質等級及其試驗范圍；

2、法定計量部門對試驗設備出具的計量檢定證明;

3、本工程的試驗項目及其要求。

承包單位（章）:

項目經理:

日期:

項目監(jiān)理部審查意見:

項目監(jiān)理部（章）:

總監(jiān)理工程師:

專業(yè)監(jiān)理工程師:

日期:

本表一式一份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理部各一份，承包單位存.份。

填寫、使用說明

1、施工承包單位在工程開工前，應就擬委托試驗的單位向項目監(jiān)理部報審，附本工程

的試驗項目及其要求，擬委托試驗室的資質等級及其試驗范圍、法定計量部門對該

試驗室試驗設備出具的計量檢定證明、試驗人員的資格證書。

2、項目監(jiān)理部審查要點：

a）擬委托的試驗單位資質等級是否符合建設單位的要求，是否通過計量認證；

b）試驗資質范圍是否包含擬委托試驗的項目；

c）試驗設備計量檢定證明。

工程操縱網測量報審表

表號：DJF-A4-01

工程名稱：編號：

致項目監(jiān)理部：

現(xiàn)報上工程操縱網測量記錄，請查驗。

附件：工程操縱網測量記錄

承包單位（章）：

項目經理：_______________

H期：

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

總監(jiān)理工程師審查意見：

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

本表一式一份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理部各一份，承包單位存一份。

填寫、使用說明

1、施工承包單位在工程開工前與施工過程中，應將工程操縱網的測量結果向項目監(jiān)

理部報審。

2、專業(yè)監(jiān)理工程師審查要點：

a）工程操縱網測量是否正確；

b）數(shù)據(jù)記錄是否準確。

施工質量驗收及評定項目劃分報審表

表號：DJF-A4-02

工程名稱：編號：

致項目監(jiān)理部：

現(xiàn)報上工程施工質量驗收及評定項目劃分表，請審查。

附件：工程施工質量檢驗項目劃分表

承包單位（章）：

項目經理：______________

0期：_____________

項目監(jiān)理部審查意見：

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

建設單位審批意見:

建設單位（章）：

建設單位代表：______________

0期：______________

本表一式份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理部各一份，承包單位存份。

填寫、使用說明

1、施工承包單位在工程開工前，應對承包范圍內的工程進行單位、分部、分項、檢驗

批施工質量驗收及評定范圍項目劃分，并將劃分表報項目監(jiān)理部審查。

2、施工承包單位應結合各單位、分部、分項工程的施工特點，明確劃分原則并制定W、

H、S點。

3、專業(yè)監(jiān)理工程師審查要點：

a）施工質量驗收及評定項目劃分是否準確、合理、全面；

b）W、H、S點的設置是否有利于操縱工程施工質量；

c）三級驗收責任是否落實。

4、總監(jiān)理工程師審查同意后，報建設單位審批。

分項工程質量報驗申請單

表號：DJF-A4-03

工程名稱:編號:

致項目監(jiān)理部：

根據(jù)施工承包合同的規(guī)定，分項工程現(xiàn)已施工完畢，經項目

部自檢，質量符合國家標準與技術規(guī)范與本工程設計的要求，請審查與驗收。

附件：1、分項工程質量驗收記錄

承包單位（章）:

項目經理:

0期:

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見:

專業(yè)監(jiān)理工程師:

本表一式一份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理部各一份，承包單位存一份。

填寫、使用說明

1、施工承包單位在完成一個分項工程全部檢驗批工程的施工，并經施工班組、項目部

自檢驗收合格后，向項目監(jiān)理部報驗。并附分項工程質量驗收及評定記錄等。

2、專業(yè)監(jiān)理工程師審查要點：

a）分項工程所含的檢驗批是否均合格；

b）分項工程所含的檢驗批的質量驗收記錄是否完整、填寫規(guī)范；

c）該分項工程的施工質量是否符合規(guī)范與工程設計文件的要求。

分部（子分部）工程質量報驗申請單

表號：DJF-A4-04

工程名稱：編號：

致項目監(jiān)理部：

根據(jù)施工承包合同的規(guī)定，分部（子分部）工程現(xiàn)已施工完

畢，經項目部自檢，質量符合國家標準與技術規(guī)范與本工程設計的要求，請審查與驗

收。

附件：分部（子分部）工程質量驗收記錄

承包單位（章）：

項目經理：_______________

0期：_______________

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師:

0期：_____________

總監(jiān)理工程師意見：

項目監(jiān)理部（章）:

總監(jiān)理工程師：

0期：_____________

本表一式一份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理部各一份，承包單位存一份。

填寫、使用說明

1、施工承包單位在完成一個分部工程全部施工，并經施工班組、項目部自檢合格后，

向項目監(jiān)理部報驗，并附分部工程質量驗收及評定記錄等。

2、分部工程質量驗收由總監(jiān)理工程師主持，專業(yè)監(jiān)理工程師、施工承包單位的項目負

責人與技術、質量負責人參加驗收。關于地基與基礎、主體結構等分部工程，勘察、

設計承包單位工程項目負責人與施工承包單位技術、質量部門負責人應參加驗收。

3、專業(yè)監(jiān)理工程師審查要點：

a）分部（子分部）工程所含分項工程的質量是否均合格；

b）質量操縱資料是否完整；

c）施工記錄的填寫是否正確，是否規(guī)范；

d）地基基礎、主體結構與設備安裝等分部工程有關安全及功能的檢驗與抽樣檢測結

果是否符合有關規(guī)定。

e）觀感質量驗收是否符合要求；

f）該分部工程的施工質量是否符合有關規(guī)范與工程設計文件的要求。

4、總監(jiān)理工程師填寫驗收意見。

單位（子單位）工程質量報審表

表號：DJF-A4-05

工程名稱：編號：

致項目監(jiān)理部：

根據(jù)施工承包合同的規(guī)定，單位（子單位）工程現(xiàn)已施

工完畢，經我公司三級自檢，質量符合國家標準與技術規(guī)范與本工程設計的要求，請

審查與驗收。

附件：1、_____________單位（子單位）工程質量竣工驗收記錄

2、單位（子單位）工程質量操縱資料核查記錄

3、單位（子單位）工程安全與功能檢驗資料核查及要緊功能抽

查記錄

4、單位（子單位）工程觀感質量檢查記錄

5、____________單位工程質量等級評定記錄

承包單位（章）：

項目經理：_______________

日期：_______________

項目監(jiān)理部審查意見：

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：_________________

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：______________

建設單位審查意見：

建設單位（章）：

建設單位代表：_______________

日期：—_

本表一式一份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理部各一份，承包單位存一份。

填寫、使用說明

1、施工承包單位在完成一個單位（子單位）工程的全部施工內容，并經施工班組、

項目部、公司三級自檢驗收合格后，應向項目監(jiān)理部提出報驗。并附單位（子單

位）工程質量竣工驗收記錄、單位（子單位）工程質量操縱資料核查記錄、單位

（子單位）工程安全與功能檢驗資料核查及要緊功能抽查記錄、單位（子單位）

工程觀感質量檢查記錄與單位工程質量等級評定記錄等文件。

2、項目監(jiān)理部復核單位工程質量驗收條件，具備后報請建設單位組織驗收。單位工

程質量驗收由建設單位項目經理主持，施工（含分包單位）、設計、監(jiān)理等單位

項目負責人參加。

3、項目監(jiān)理部審查意見填寫要點：

a）該單位工程是否具備驗收條件；

b）是否同意組織單位工程驗收。

4、建設單位驗收意見填寫要點：

a）該單位工程的質量是否合格；

b）工程質量操縱資料是否完整；

c）工程安全與功能抽檢是否滿足要求，資料是否完整；

d）工程觀感質量綜合評價；

e）單位工程質量等級評定：合格/優(yōu)良。

工程質量中間驗收申請表

表號：DJF-A4-06

工程名稱:編號:

項目監(jiān)理部:

經我公司三級自檢,工程具備階段中間驗收條

件，特申請驗收，請審查。

附件：自檢報告

承包單位（章）：

項目經理：_______________

日期：_______________

項目監(jiān)理部審查意見:

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

本表一式一份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理部各一份，承包單位存一份。

填寫、使用說明

1、施工承包單位按國網公司《工程建設質量管理規(guī)定》，完成相應工程的施工，并

經班組、項目部、公司三級自檢驗收合格后，應將自檢結果向項目監(jiān)理部報驗，

并申請中間驗收。

2、項目監(jiān)理部審查復核自檢結果，條件具備后報請建設單位組織中間驗收。

3、項目監(jiān)理部審查要點：

a）申請中間驗收的工程是否已經施工承包單位三級自檢驗收合格；

b）三級自檢驗收及評定記錄是否齊全；

c）其他技術資料是否齊全、合格；

試品/試件試驗報告報驗表

表號：DJF-A4-07

工程名稱：編號：

致項目監(jiān)理部：

試品/試件經試驗單位試驗，現(xiàn)報上試驗報告,

請查驗。

附件：