CRRT治療的應(yīng)急預(yù)案

CRRT應(yīng)急預(yù)案

—.溶血

（一）發(fā)生原因:

1、透析液溫度高于43℃;

2、透析液鈉濃度過低；

3、血泵或管路內(nèi)表面對紅細胞的機械性損傷；

4、消毒液殘留；

5、透析用水不符合標準，氯、氯胺、硝酸鹽含量過高（造成慢性溶血）；

6、異型輸血。

（二）臨床表現(xiàn)：

在透析過程中突然出現(xiàn)發(fā)冷、胸悶、胸部緊壓感、呼吸困難、背部疼痛；典型癥狀為靜

脈管內(nèi)血液為葡萄酒色，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血細胞比容明顯下降，血離心后血漿呈淡粉紅

色，并伴有高鉀血癥。

（三）防治措施：

1、發(fā)現(xiàn)溶血立即暫停透析，丟棄管道內(nèi)的血液；

2、排除原因后繼續(xù)透析，同時給患者輸注新鮮血；

3、嚴格檢測透析液濃度、溫度；定時對機器進行檢修；

4、加強對水處理系統(tǒng)的管理，定期對水質(zhì)進行檢測；根據(jù)透析中心的用水量定期更換

活性炭；

5、加強復(fù)用透析器及管路的消毒、檢測和上機前的預(yù)沖

（四）應(yīng)急流程示意圖：

透析中發(fā)生溶血

立即關(guān)泵暫停透析，通知醫(yī)生

丟棄管道內(nèi)的血液

吸氧、監(jiān)測生命體征、協(xié)助醫(yī)生做好搶救工作

I

采集血標本，做好輸血前準備工作

I

注意給患者保暖，安慰患者，

緩解其焦慮緊張的情緒

I

積極尋找誘發(fā)溶血的原因，加以解除

二、透析器反應(yīng)

（一）發(fā)生原因：

1、患者使用新透析器時在短時間內(nèi)發(fā)生的過敏反應(yīng)；

2、透析器的生物相容性不良，刺激了單核細胞釋放白介素2,

（二）臨床表現(xiàn)：

1、A型超敏反應(yīng)性：多發(fā)生與透析開始后5-30min內(nèi)，表現(xiàn)為呼吸困難、全身發(fā)熱感、

皮膚瘙癢、咳嗽、流淚、流涕、打噴嚏、腹部絞痛等，嚴重者可心跳驟停甚至死亡；

2、B型非特異性：臨床較多見，多發(fā)生與透析開始后1小時內(nèi)，表現(xiàn)為胸背部疼痛、

低血壓、惡心、嘔吐、喉頭水腫等。

（三）防治措施：

1、新透析器使用前先用生理鹽水充分預(yù)沖；

2、改用r射線或高壓滅菌消毒的透析器；

3、復(fù)用透析器或選擇生物相容性好的透析器；

4、對易發(fā)患者，透析前可用鹽水1000ml充分沖洗，上機時血流量控制在150mlm每分

鐘，30分鐘后改為常規(guī)透析。

四）應(yīng)急流程示意圖：

透析中發(fā)生透析器反應(yīng)

鼓勵、安慰患者，減輕患者的緊張情緒，通知醫(yī)生

輕者對癥處理重者應(yīng)立即停止透析丟棄透析器及管路內(nèi)的血液

減慢血流量，給予吸氧觀察呼吸情況，防止喉頭水

I

監(jiān)測血壓、心率、呼吸等生命體征

I

根據(jù)醫(yī)囑使用腎上腺素、抗組胺或腎上腺皮質(zhì)激素

I

觀察藥物療效，對癥護理

三、透析器破膜

（一）發(fā)生原因：

1、重復(fù)使用的透析器未經(jīng)壓力檢測；

2、短時間內(nèi)超濾量過大，使跨膜壓超過限度；

3、透析器本身質(zhì)量不合格；

4、復(fù)用時消毒液濃度過大，透析膜損傷。

（二）破膜表現(xiàn)：

透析機漏血報警（BloodLeak）,透析液顏色變淡紅。

（三）防治措施：

1、單位時間內(nèi)超濾量要適中，不可過多，不要超過TMP極限。

2、復(fù)用透析器應(yīng)用衛(wèi)生部規(guī)定的具有容量檢測和壓力檢測功能的復(fù)用機及專用于透析

器的消毒液。

3、選用質(zhì)量好的透析器。

（四）應(yīng)急流程示意圖：

透析中發(fā)生透析器破膜

旁路透析液

根據(jù)TMP值，判斷破膜情況

TMP在0以上TMP在0以下

按回血方式回輸血液不能回輸血液

更換新的透析器丟棄管路里的血液

繼續(xù)治療

尋找破膜原因

四：血液透析中發(fā)熱

（一）發(fā)生原因：

1?致熱源反應(yīng)：透析管道、透析器、內(nèi)痿針復(fù)用污染、機器消毒、水處理消毒不嚴；

2.感染反應(yīng)：無菌操作不規(guī)范、病原體感染、原有感染透析后擴散；

（二）臨床表現(xiàn)：

1.致熱源反應(yīng)：透析前體溫正常，透析開始后1一2小時出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、

發(fā)熱、沐溫通常為38°C左右，持續(xù)2—4小時消退；血培養(yǎng)陰性；白細胞為中性均不

高。

2.感染導(dǎo)致的發(fā)熱：透析開始2—3小時體溫升高，可達39cc以上，血培養(yǎng)可能陽性；

白細胞和中性明顯增高。

（三）防治措施：

1.仔細體檢，除外其它引起發(fā)熱的原因如肺部感染、血管通路感染和泌尿系感染等；

2.留取透析器出口處透析液，進行細菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測；

3.嚴格進行水處理及消毒，保證透析用水治療；

4.復(fù)用透析器進行嚴格消毒；

5.定期監(jiān)測透析水中內(nèi)毒素含量；

6.根據(jù)患者臨床病情，使用降溫治療；

7.護士在操作過程中嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，患者平時應(yīng)注意保持皮膚清潔，防止感

染。

（四）應(yīng)急流程示意圖:

透析中發(fā)熱

I

判斷發(fā)熱類型

II

致熱源反應(yīng)感染導(dǎo)致發(fā)熱反應(yīng)

ii

查找原因水處理，機器管道留血標本

I

對癥處理

五、空氣栓塞

（一）發(fā)生原因：

1、多為透析機空氣檢測故障，且在泵前補液、輸血，而液體或血液已輸注完畢時。

2、靜脈管路內(nèi)空氣未排盡；泵管方向裝反。

3、推注首劑肝素時未回抽空氣。

4、沒有預(yù)沖管路，直接管路與靜脈針相連。

5、透析結(jié)束時回血不慎。

（二）臨床表現(xiàn)：

較者可出現(xiàn)陣發(fā)性劇咳、氣急、胸悶、胸部有壓迫感，稍重時有紫細、氣喘、呼吸困難，

嚴重的可以出現(xiàn)抽搐、神志不清、昏迷、甚至死亡。

（三）防治措施：

1、一旦發(fā)現(xiàn)空氣進入體內(nèi)，立即夾閉靜脈管道，左側(cè)臥位，并抬高下肢，使空氣停留

在右心室頂端而慢慢溶入血中吸收。為防止空氣進入腦部引起腦栓塞，要采用頭低下肢

抬高位；

2、囑患者鎮(zhèn)靜、進行深呼吸。立即通知醫(yī)生；

3、高流量吸氧、確保氣道的暢通。清醒病人用面罩吸純氧；意識喪失病人氣管插管行

機械通氣；

4、靜脈應(yīng)用地塞米松、低分子右旋糖酥，減輕腦水腫，改善微循環(huán)；

5、進入體內(nèi)空氣量多需進行鎖骨下靜脈穿刺抽氣或直接心臟穿刺；

6、使用高壓氧療法也比較有效；

7、加強臨床觀察，謹慎操作，及早發(fā)現(xiàn)工作中的疏漏，上機前應(yīng)仔細檢查管路是否完

好、連接是否緊密、機器報警系統(tǒng)是否完好、確保設(shè)備處于良好的工作狀態(tài)。

（四）應(yīng)急流程示意圖：

空氣進入體內(nèi)

1

立即夾注靜脈管道，抬高下肢，左側(cè)臥位

I

囑患者鎮(zhèn)靜、進行深呼吸，立即通知醫(yī)生

I

高流量吸氧、確保氣道的暢通

iI

清醒病人用面罩吸純氧意識喪失病人氣管插管行機械通氣

I1

靜脈應(yīng)用地塞米松、低分子右旋糖肝等，減輕腦水腫，改善微循環(huán)

I

鎖骨下錚脈穿刺抽氣或直接心臟穿刺

I

高壓氧治療

六、動靜脈內(nèi)痿穿刺引起出血、皮下血腫

（一）發(fā)生原因：

1、患者血管條件差；

2、操作不當；

（二）臨床表現(xiàn)：

局部穿刺部位稍稍隆起

（三）防治措施：

1.穿刺失敗，立即終止穿刺，用紗布四折或棉球壓迫內(nèi)痿血流，壓迫程度不要使血流

中斷；

2.手臂抬高，將出血向周圍分散，加速吸收；

3.再行穿刺必須壓迫穿刺失敗的部位，防止?jié)B血；或在原穿刺部位用止血棉球止血后

捆扎止血帶，再行穿刺：

4.失敗部位以外穿刺困難時，可請穿刺技術(shù)較好的護士穿刺；

5.血透結(jié)束后先給予冰敷，24小時后血腫局部涂上喜療妥，加速血腫吸收，促進血管

軟化；

6.選擇血管條件較好的穿刺。

（四）應(yīng)急流程示意圖：

穿刺失敗引起出血或皮下血腫

I

立即終止穿刺

I

四折紗布或止血棉球壓迫穿刺出血點

同時壓住皮膚進針點和血管進針點

I

抬高內(nèi)疼肢體，將出血向周圍分散

再行穿刺必須壓迫穿刺失敗的部位，

或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血帶

I

血透結(jié)束后血腫局部涂上喜療妥

七、低血壓

（一）發(fā)生原因；常見，發(fā)生率30%左右

1、常見原因：

1）有效血容量減少：超濾過多過快、干體重調(diào)控不適當、透液鈉濃度偏低、貧血、低

蛋白血癥。

2）血管舒縮功能減弱：降壓藥的使用、醋酸鹽透析、血管硬化、透析溫度過高。

3）心臟功能減弱：心衰及心律失常一HD時過快、過多的超濾可加重。尿毒癥性神經(jīng)病

變、冠心病、心肌病、B-受體阻滯劑的使用、心肌淀粉樣變。

4）透析中進餐：興奮迷走神經(jīng)，血液分布于消化系統(tǒng)。

5）透析液鈉濃度過低。

6）長期透析導(dǎo)致的慢性微炎癥及氧化應(yīng)激引起及加重動脈粥樣硬化。

7）透斯?相關(guān)低氧血癥。

2、不常見原因：

1）心包填塞：如心包炎

2）心肌梗塞

3）出血

4）敗血癥

5）過敏、溶血

6）空氣栓塞

（二）臨床表現(xiàn)：

少部分病人可表現(xiàn)為無癥狀性低血壓，但大多數(shù)病人同時有頭暈、胸悶不適、面色蒼

白、出冷汗、眼前發(fā)黑、惡心、嘔吐、心率加快和肌肉痙攣性疼痛，甚至一過性意識喪

失，冠心病者可誘發(fā)心律失常及心絞痛。

（三）防治措施：

1.發(fā)生低血壓時，應(yīng)迅速補充容量，同時適當減慢血流量，減低超濾率或暫停脫水，并

可給病人低流量吸氧；

2.一般輸入生理鹽水100~200ml后癥狀會迅速好轉(zhuǎn)，血壓回升；

3.癥狀嚴重者，可加大輸液量，還可考慮輸入50%高滲糖40~60ml、10%氯化鈉20ml、

甘露醇、白蛋白等；

4.必要時回血，終止血透，積極尋找誘發(fā)低血壓的原因，加以解除；

5.對初次血透、年老體弱病人為預(yù)防低血壓的發(fā)生，可選用生物相容性好的小面積透

析器、適當預(yù)充，血透應(yīng)緩慢進行，血流量由小到大逐步增加，月匯水不宜過多、過快，

嚴格控制透析間期體重增加量；

6.應(yīng)用高鈉透析，增加鈉濃度，增快血漿充盈率，保持血容量；

7.改進透析技術(shù)，應(yīng)用序貫透析、血液濾過、血液透析濾過、生理性透析，使用BTM、

BVM技術(shù)以及透析中鈉模式超濾模式的應(yīng)用。

（四）應(yīng)急流程示意圖:

血透中發(fā)生低血壓

立即停止超濾，減慢應(yīng)用高鈉透析、序貫透析'

血流量，同時輸入生血液濾過、血液透析濾過

理鹽水100~200ml生理性透析

加大輸液量，再輸入50%高滲糖40~60mI、

10%氯化鈉20ml、甘露醇、白蛋白等；

必要時回血，終止血透，

積極尋找誘發(fā)低血壓的原因，加以解除

八、中心靜脈置管脫出

（一）發(fā)生原因：

1.患者意識障礙，躁動不安，不配合治療

2.中心靜脈置固定不牢固

（二）臨床表現(xiàn)：

機器報靜脈壓低

（三）防治措施：

1.向病人及家屬說明中心靜脈置管的目的和重要性，同時指導(dǎo)病人注意保持置管局部

干燥，不要擅自撕下貼膜，在日常生活及活動中均應(yīng)小心保護導(dǎo)管，防止意外拉出。

2.對于意識障礙，躁動不安的病人在透析過程中應(yīng)適當約束其肢體。

3.血透管路連接好后，應(yīng)留有適當?shù)拈L度，并用膠布將管路妥善固定于床沿，以防止病

人翻身，移動時牽拉而將管路帶出。

4.靜脈置管一律采用透明敷料固定，穿刺點不能覆蓋紗布等敷料，以便能及時觀察了解

有無脫出的情況。

5.消毒撕除透明敷料時，應(yīng)卷起敷料一邊，一手固定靜脈置管，另一手由外周至中央

180。順著毛發(fā)生長方向水平揭除敷料，動作宜輕柔，以防止因用力過猛而帶出置管。

6.置管消毒過程中如發(fā)現(xiàn)縫線有松動或脫落應(yīng)及時通知醫(yī)生重新縫合；對于血透過程

中應(yīng)流量不足需剪斷縫線調(diào)整導(dǎo)管位置以改善流量的病人，血透結(jié)束也應(yīng)再次縫合，以

保證導(dǎo)管的安全在位。

7.消毒結(jié)束后應(yīng)該用敷料及膠布正確固定靜脈置管于皮膚上，并注明操作時間，日期

貼于膜外。

8.血透結(jié)束后要有紗布將導(dǎo)管末端包扎后牢固固定在病人的皮膚適宜部位。

9?透析過程中加強巡視，至少每小時一次，并掀開治療巾直接查看置管部位。

告知病人一旦中心靜脈置管不慎脫出，應(yīng)立即按壓置管穿刺點，馬上入院就診。

（四）應(yīng)急流程示意圖：

中心靜脈置管脫出

立即夾住靜脈夾，重新外周靜脈穿刺

發(fā)現(xiàn)處理及時出血多或休克，準備急救物品

XX

繼續(xù)治療通知醫(yī)生，回血，監(jiān)測生命體征

II

加強觀察按醫(yī)囑輸血，輸液，做好搶救工作

九、管路與透析凝血

（一）發(fā)生原因：

1.各種原因引起的高凝狀態(tài)；

2.輕，中度出血傾向的患者使用小劑量肝素或無肝素透析的患者;

3.在透析過程在輸血，補充脂肪乳。

（二）臨床表現(xiàn)：

透析過程中每15-30min記錄靜脈壓，跨膜壓一次，并做好記錄。

出現(xiàn)以下情況應(yīng)密切觀察：

1.透析過程中嚴密觀察靜脈壓、跨膜壓的變化。發(fā)現(xiàn)靜脈壓、跨膜壓緩慢上升，每15

—30min鹽水沖洗管路。沖洗時將動脈端阻斷，生理鹽水隨血泵快速將管路沖洗，若發(fā)

現(xiàn)有凝塊附著于動靜脈管路的壁上，不要敲拍，防止血凝塊堵塞透析器。如靜脈壓、跨

膜壓持續(xù)上升，應(yīng)做好回血準備，以防進一步凝血。

2.透析過程中密切觀察透析器顏色的變化。如發(fā)現(xiàn)透析器中出現(xiàn)“黑線”或顏色變黑，

同時觀察動靜脈壺的張力，張力上升提示有凝血可能，立即紿予生理鹽水沖洗，如發(fā)現(xiàn)

透析器有部分凝血可加強鹽水沖洗次數(shù)，如透析器嚴重凝血，應(yīng)停止透析，更換新的透

析器，繼續(xù)治療。

3.突然出現(xiàn)靜脈壓