脊柱、四肢與關(guān)節(jié)評(píng)估（健康評(píng)估）

骨骼肌肉系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀評(píng)估學(xué)習(xí)目標(biāo)解釋骨骼肌肉系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀的基本概念。能對(duì)關(guān)節(jié)疼痛和腫脹、關(guān)節(jié)僵硬和活動(dòng)受限等常見(jiàn)癥狀進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估。能對(duì)常見(jiàn)癥狀提出相應(yīng)的護(hù)理診斷。Partone關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)腫脹Partone概念

常是受累關(guān)節(jié)最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，也是風(fēng)濕性疾病患者就診的主要原因。關(guān)節(jié)疼痛

疼痛的關(guān)節(jié)均可有腫脹和壓痛，多為關(guān)節(jié)腔積液或滑膜腔增生所致，是滑膜炎或周圍組織炎的重要體征。關(guān)節(jié)腫脹護(hù)理評(píng)估常見(jiàn)病因類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1強(qiáng)直性脊柱炎2骨關(guān)節(jié)炎3

可見(jiàn)于各疾病所致的關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)4系統(tǒng)性紅斑狼瘡5護(hù)理評(píng)估臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎骨關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)周圍關(guān)節(jié)炎有有有有起病緩緩緩急驟首發(fā)PIP、MCP、腕膝、髄、踝膝、腰、DIP第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛性質(zhì)持續(xù)、休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈，夜間重畸形常見(jiàn)部分小部分少見(jiàn)演變對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱下肢大關(guān)節(jié)炎，少關(guān)節(jié)炎△負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作注：PIP：近端指間關(guān)節(jié)；MCP:掌指關(guān)節(jié)；DIP:遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)△少關(guān)節(jié)炎指累及4個(gè)或4個(gè)以下的關(guān)節(jié)，多關(guān)節(jié)炎指累及4個(gè)以上的關(guān)節(jié)護(hù)理評(píng)估問(wèn)診要點(diǎn)病因與誘因

有無(wú)關(guān)節(jié)炎等相關(guān)疾病的病史；有無(wú)誘因等。護(hù)理評(píng)估問(wèn)診要點(diǎn)疼痛與活動(dòng)的關(guān)系發(fā)生的時(shí)間受累關(guān)節(jié)的具體情況有無(wú)關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)障礙及晨僵疼痛的性質(zhì)及程度關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的特點(diǎn)護(hù)理評(píng)估問(wèn)診要點(diǎn)有無(wú)產(chǎn)生悲觀、憂郁、抑郁等情緒反應(yīng)是否影響肌腱、韌帶、滑囊等關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)自理能力和工作能力是否受影響等對(duì)患者的影響護(hù)理評(píng)估問(wèn)診要點(diǎn)診療與護(hù)理經(jīng)過(guò)

已接受的診斷性檢查及結(jié)果；已采用的治療或護(hù)理措施，包括服用過(guò)的止痛藥及其他藥物，其名稱、劑量及療效等，促進(jìn)疼痛緩解的護(hù)理措施等療效。相關(guān)護(hù)理診斷01疼痛：慢性關(guān)節(jié)痛與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)。02軀體活動(dòng)障礙與關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛有關(guān)。03焦慮與疼痛反復(fù)發(fā)作、病情遷延不愈有關(guān)。Partone關(guān)節(jié)僵硬和活動(dòng)受限Parttwo概念

關(guān)節(jié)僵硬指患者關(guān)節(jié)靜止一段時(shí)間后再活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的一種關(guān)節(jié)局部不適，如膠黏樣感，活動(dòng)后減輕或消失。

通常以早晨起床后自覺(jué)關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感明顯，故稱為晨僵。晨僵常為滑膜關(guān)節(jié)炎癥活動(dòng)性的指標(biāo)之一，其持續(xù)時(shí)間與炎癥的嚴(yán)重程度一致，因其主觀性較強(qiáng)，故持續(xù)晨僵1小時(shí)以上者意義較大。關(guān)節(jié)僵硬和活動(dòng)受限護(hù)理評(píng)估常見(jiàn)病因

關(guān)節(jié)僵硬常見(jiàn)于關(guān)節(jié)炎，最常見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。早期關(guān)節(jié)活動(dòng)受限主要由腫脹疼痛引起，晚期則主要由于關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、纖維骨質(zhì)粘連和關(guān)節(jié)半脫位引起。護(hù)理評(píng)估臨床表現(xiàn)

晨僵時(shí)患者關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、疼痛，不能握緊拳頭或持重物，常于活動(dòng)后減輕。95%以上的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)晨僵，且明顯和持久，也可見(jiàn)于其他原因所致的關(guān)節(jié)炎。護(hù)理評(píng)估問(wèn)診要點(diǎn)病因病史

受累關(guān)節(jié)僵硬及活動(dòng)受限的起始時(shí)間、部位、持續(xù)時(shí)間、緩解方式，患者關(guān)節(jié)僵硬與活動(dòng)的關(guān)系，即在活動(dòng)后關(guān)節(jié)癥狀加重還是減輕。護(hù)理評(píng)估問(wèn)診要點(diǎn)肌力情況全身情況關(guān)節(jié)活動(dòng)情況、有無(wú)畸形和功能障礙有無(wú)皮損、骨突處發(fā)紅、局部缺血等僵硬關(guān)節(jié)的分布、持續(xù)的時(shí)間、活動(dòng)受限的程度關(guān)節(jié)僵硬和活動(dòng)受限的特點(diǎn)護(hù)理評(píng)估問(wèn)診要點(diǎn)一般狀況如何對(duì)患者生活、工作的影響及程度心理狀態(tài)對(duì)患者的影響護(hù)理評(píng)估問(wèn)診要點(diǎn)診療與護(hù)理經(jīng)過(guò)

了解患者患病以來(lái)診療經(jīng)過(guò)，是否采取減輕關(guān)節(jié)癥狀相應(yīng)的措施，效果如何。相關(guān)護(hù)理診斷01軀體活動(dòng)障礙與關(guān)節(jié)疼痛僵硬、功能障礙有關(guān)。脊柱、四肢與關(guān)節(jié)身體評(píng)估思維導(dǎo)圖學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)會(huì)脊柱、四肢與關(guān)節(jié)評(píng)估的內(nèi)容。能正確實(shí)施脊柱、四肢與關(guān)節(jié)的評(píng)估方法。能針對(duì)患者的脊柱、四肢與關(guān)節(jié)評(píng)估結(jié)果準(zhǔn)確判斷臨床意義。Partone脊柱評(píng)估Partone概述

脊柱由7個(gè)頸椎、12個(gè)胸椎、5個(gè)腰椎、5個(gè)骶椎、4個(gè)尾椎組成，主要作用是支撐體重，并作為維持軀體各種姿勢(shì)的重要支柱和軀體活動(dòng)的樞紐。脊柱的組成與作用評(píng)估內(nèi)容1脊柱彎曲度生理性彎曲病理性變形2脊柱活動(dòng)度正?；顒?dòng)度脊柱活動(dòng)受限3脊柱壓痛與叩擊痛脊柱壓痛脊柱叩擊痛脊柱彎曲度評(píng)估方法

被評(píng)估者采用坐位或立位，囑其放松肌肉，上肢自然下垂，評(píng)估者位于被評(píng)估者后方，觀察其脊柱有無(wú)側(cè)彎；用示、中指或拇指沿脊椎的棘突以適當(dāng)?shù)膲毫ν聞潐海瑒潐汉笃つw出現(xiàn)一條紅色充血痕，觀察其是否位于后正中線，脊柱有無(wú)側(cè)彎、脊柱各部形態(tài)及有無(wú)畸形。

脊柱彎曲度生理性彎曲側(cè)面觀：4個(gè)生理性彎曲呈“S”形頸椎向前凸胸椎向后凸腰椎向前凸骶椎向后凸脊柱彎曲度B脊柱后凸C脊柱前凸D脊柱側(cè)凸A頸椎變形病理性變形見(jiàn)于先天性斜頸。見(jiàn)于脊椎退行性變、強(qiáng)直性脊柱炎、佝僂病、結(jié)核病等。見(jiàn)于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)脫位等。功能性側(cè)凸：改變體位可糾正。見(jiàn)于坐姿不良、椎間盤脫出癥、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。

器質(zhì)性側(cè)凸：改變體位亦不能使其糾正，見(jiàn)于先天性脊柱發(fā)育不全，肌肉麻痹，營(yíng)養(yǎng)不良，慢性胸膜肥厚、粘連及肩部或胸廓的畸形等。脊柱活動(dòng)度B正常人脊柱有一定活動(dòng)度，因年齡、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及脊柱結(jié)構(gòu)差異等因素略有不同，但一般頸椎段和腰椎段的活動(dòng)范圍最大。A評(píng)估時(shí)囑被評(píng)估者做前屈、后伸、左右側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，以觀察脊柱的活動(dòng)情況及有無(wú)變形。正?；顒?dòng)度脊柱活動(dòng)度B脊柱腰椎段活動(dòng)受限常見(jiàn)于腰部肌纖維織炎及韌帶受損、腰椎椎管狹窄、椎間盤突出、腰椎骨折或脫位、腰椎結(jié)核或腫瘤浸潤(rùn)致骨質(zhì)破壞。A頸椎段活動(dòng)受限常見(jiàn)于頸部肌纖維軟組織損傷及炎癥、骨折、關(guān)節(jié)脫位、頸椎病、結(jié)核或腫瘤浸潤(rùn)致骨質(zhì)破壞。脊柱活動(dòng)受限脊柱壓痛與叩擊痛B

脊椎有壓痛，多見(jiàn)于椎間盤突出、脊椎結(jié)核及脊椎外傷或骨折；椎旁肌肉有壓痛或痙攣，多見(jiàn)于腰背肌纖維炎或急性腰肌勞損。A

囑被評(píng)估者取端坐位，身體稍向前傾。從枕骨粗隆開(kāi)始，評(píng)估者以右手拇指自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，觀察有無(wú)局限性壓痛及肌肉痙攣。正常時(shí)每個(gè)棘突及椎旁肌肉均無(wú)壓痛及（或）痙攣，如有壓痛，以第七頸椎棘突為標(biāo)志計(jì)數(shù)病變椎體的位置。脊柱壓痛方法臨床意義脊柱壓痛與叩擊痛B疼痛陽(yáng)性見(jiàn)于脊柱結(jié)核、脊椎骨折、脊椎腫瘤及椎間盤突出等。叩擊痛的部位多為病變所在部位。A直接叩擊法間接叩擊法脊柱叩擊痛方法臨床意義直接叩擊法間接叩擊法Partone四肢與關(guān)節(jié)評(píng)估Parttwo概述

四肢及關(guān)節(jié)評(píng)估以視診、觸診為主，主要評(píng)估其形態(tài)和功能，特殊情況下采用叩診和聽(tīng)診。四肢與關(guān)節(jié)評(píng)估的主要內(nèi)容是大體形態(tài)、長(zhǎng)度及關(guān)節(jié)活動(dòng)，其中以關(guān)節(jié)活動(dòng)為主。正常健康成人四肢與關(guān)節(jié)左右對(duì)稱，形態(tài)正常，無(wú)腫脹及壓痛，活動(dòng)不受限。評(píng)估內(nèi)容1上肢長(zhǎng)度肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)及手2下肢外形髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)與足上肢評(píng)估方法

主要采用視診及觸診，視診主要觀察被評(píng)估者上肢各部分的長(zhǎng)度、局部腫脹、隆起、姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)、形態(tài)改變或畸形、皮膚顏色及溫度。觸診主要檢查腫塊、動(dòng)脈搏動(dòng)、壓痛、淋巴結(jié)等。上肢B

正常情況下雙上肢長(zhǎng)度等長(zhǎng)，長(zhǎng)度不一見(jiàn)于先天性短肢畸形，骨折重疊和關(guān)節(jié)脫位等，如肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，患側(cè)上臂長(zhǎng)于健側(cè)，肱骨頸骨折時(shí)患側(cè)短于健側(cè)。A

雙上肢長(zhǎng)度可采用目測(cè)法，囑被評(píng)估者雙上肢向前手掌并攏比較其長(zhǎng)度；也可用帶尺測(cè)量全上肢長(zhǎng)度即肩峰至橈骨莖突或中指指尖的距離，上臂長(zhǎng)度則從肩峰至尺骨鷹嘴的距離，前臂長(zhǎng)度是從鷹嘴突測(cè)量至尺骨莖突的距離。長(zhǎng)度方法臨床意義上肢BA

主要評(píng)估肩關(guān)節(jié)的外形、運(yùn)動(dòng)及有無(wú)壓痛。評(píng)估外形時(shí)，囑被評(píng)估者脫去上衣，取坐位，在良好的照明情況下，觀察雙肩的外形有無(wú)改變，正常雙肩對(duì)稱，雙肩呈弧形；評(píng)估運(yùn)動(dòng)時(shí)囑被評(píng)估者做自主運(yùn)動(dòng)，觀察有無(wú)活動(dòng)受限，或評(píng)估者固定肩胛骨，另一手持前臂進(jìn)行多個(gè)方向的活動(dòng)。肩關(guān)節(jié)內(nèi)容和方法臨床意義

外形異常運(yùn)動(dòng)異常肩關(guān)節(jié)壓痛上肢常見(jiàn)肩關(guān)節(jié)的異常表現(xiàn)異常類型異常形態(tài)臨床特征及意義外形異常方肩肩關(guān)節(jié)弧形輪廓消失，肩峰突出，見(jiàn)于肩關(guān)節(jié)脫位或三角肌萎縮。聳肩兩側(cè)肩關(guān)節(jié)一高一低，頸短，見(jiàn)于先天性肩胛高聳癥及脊柱側(cè)彎。肩章?tīng)罴珂i骨骨折使鎖骨外端過(guò)度上翹，遠(yuǎn)端下垂，使該側(cè)肩下垂，肩部突出畸形，見(jiàn)于外傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位。運(yùn)動(dòng)異常凍結(jié)肩關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)均受限，見(jiàn)于肩關(guān)節(jié)周圍炎。岡上肌腱炎肩關(guān)節(jié)外展達(dá)60°范圍時(shí)感疼痛，超過(guò)120°時(shí)則消失。肩關(guān)節(jié)炎肩關(guān)節(jié)外展開(kāi)始即痛，但仍可外展。肩關(guān)節(jié)壓痛肱骨或鎖骨骨折輕微外展即感疼痛。肩肱關(guān)節(jié)或肩鎖骨關(guān)節(jié)脫位囑被評(píng)估者用患側(cè)手掌平放于對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)前方，如不能搭上而前臂不能自然貼緊胸壁，即為搭肩試驗(yàn)常為陽(yáng)性。提示肩關(guān)節(jié)脫位。上肢BA

主要評(píng)估外形及運(yùn)動(dòng)。評(píng)估外形時(shí)，囑被評(píng)估者伸直兩上肢，手掌向前，左右對(duì)比。正常肘關(guān)節(jié)形態(tài)雙側(cè)對(duì)稱、伸直時(shí)肘關(guān)節(jié)輕度外翻，稱攜物角，正常為5°～15°。肘關(guān)節(jié)內(nèi)容和方法臨床意義

肘關(guān)節(jié)外形改變-肘部骨折或脫位。Hüter線及Hüter三角解剖關(guān)系改變-肘關(guān)節(jié)后脫位。腫脹-肘關(guān)節(jié)積液和滑膜增生。肱骨外上髁處有局限性壓痛點(diǎn)-肱骨外上髁炎，即“網(wǎng)球肘”。肱骨內(nèi)上髁處有局限性壓痛點(diǎn)-肱骨內(nèi)上髁炎，即“高爾夫球肘”。上肢B

關(guān)節(jié)外傷、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核可引起關(guān)節(jié)局部腫脹與隆起，常見(jiàn)的異常。A

主要評(píng)估外形、有無(wú)局部腫脹與隆起及運(yùn)動(dòng)等。正常情況下手的功能位置為腕背伸30°，稍稍偏向尺側(cè)，拇指于外展時(shí)掌屈曲位，其余各指屈曲，呈握茶杯姿勢(shì)，手的自然休息姿勢(shì)呈半握拳狀。腕關(guān)節(jié)及手方法臨床意義上肢常見(jiàn)腕關(guān)節(jié)及手的異常表現(xiàn)異常形態(tài)臨床意義腕關(guān)節(jié)腫脹見(jiàn)于外傷、關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、關(guān)節(jié)結(jié)核等。腕關(guān)節(jié)隆起尺骨小頭向腕背側(cè)隆起見(jiàn)于下尺橈關(guān)節(jié)半脫位，腕關(guān)節(jié)背側(cè)或旁側(cè)局部隆起見(jiàn)于腱鞘囊腫。手指關(guān)節(jié)出現(xiàn)梭形腫脹見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。腕垂癥見(jiàn)于橈神經(jīng)損傷。猿掌見(jiàn)于正中神經(jīng)損傷。餐叉樣畸形見(jiàn)于colles骨折。爪形手見(jiàn)于尺神經(jīng)損傷，進(jìn)行性肌萎縮，脊髓空洞癥和麻風(fēng)等。杵狀指（趾）見(jiàn)于慢性肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、發(fā)紺型先天性心臟病等。匙狀甲見(jiàn)于缺鐵性貧血和高原疾病。下肢評(píng)估方法

主要采用視診及觸診，要求被評(píng)估者根據(jù)不同的檢查部位取不同的體位，如髖關(guān)節(jié)檢查要求被評(píng)估者取仰臥位，雙下肢伸直，腰部放松，腰椎放平貼于床面；膝關(guān)節(jié)評(píng)估要求被評(píng)估者取站立位及平臥位，并暴露膝關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查；踝關(guān)節(jié)與足則要求被評(píng)估者取站立、坐位，有時(shí)則需步行。評(píng)估的內(nèi)容則包括外形及關(guān)節(jié)。下肢B

一側(cè)肢體縮短見(jiàn)于先天性短肢畸形、骨折或關(guān)節(jié)脫位。一側(cè)肢體腫脹見(jiàn)于深層靜脈血栓形成。腫脹并有皮膚灼熱、發(fā)紅腫脹，見(jiàn)于蜂窩織炎或血管炎。皮膚潰瘍及色素沉著，下肢慢性潰瘍時(shí)常有皮膚色素沉著。A

評(píng)估下肢時(shí)應(yīng)充分暴露以上部位，雙側(cè)對(duì)比先做一般外形檢查，如雙下肢長(zhǎng)度是否一致，可用尺測(cè)量或雙側(cè)對(duì)比，觀察雙下肢外形是否對(duì)稱，有無(wú)靜脈曲張和腫脹。外形方法臨床意義蜂窩織炎一側(cè)短肢畸形下肢髖關(guān)節(jié)下肢常見(jiàn)髖關(guān)節(jié)的異常表現(xiàn)內(nèi)容異常形態(tài)臨床意義步態(tài)跛行疼痛性跛行見(jiàn)于髖關(guān)節(jié)結(jié)核，暫時(shí)性滑膜炎，股骨頭無(wú)菌性壞死等；短肢跛行見(jiàn)于小兒麻痹癥后遺癥。鴨步見(jiàn)于先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，髖內(nèi)翻和小兒麻痹癥所致的雙側(cè)臀中、小肌麻痹。呆步見(jiàn)于髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，化膿性髖關(guān)節(jié)炎。畸形內(nèi)收畸形、外展畸形、旋轉(zhuǎn)畸形。腫脹及皮膚皺褶腹股溝異常飽滿，示髖關(guān)節(jié)腫脹；臀部皺褶不對(duì)稱，示一側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位。竇道及瘢痕見(jiàn)于髖關(guān)節(jié)結(jié)核，時(shí)?？梢?jiàn)髖關(guān)節(jié)周圍皮膚腫塊。壓痛腹股溝韌帶中點(diǎn)后下1cm，再向外1cm，觸及此處有無(wú)壓痛及波動(dòng)感，髖關(guān)節(jié)有積液時(shí)有波動(dòng)感，如此處硬韌飽滿時(shí)，可能為髖關(guān)節(jié)前脫位，若該處空虛，可能為后脫位。下肢膝關(guān)節(jié)下肢常見(jiàn)膝關(guān)節(jié)的異常表現(xiàn)內(nèi)容異常形態(tài)臨床意義外形膝內(nèi)翻稱“O形腿”，見(jiàn)于小兒佝僂病。膝外翻稱“X形腿”，見(jiàn)于佝僂病。膝反張見(jiàn)于小兒麻痹后遺癥、膝關(guān)節(jié)結(jié)核。腫脹見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)積液、髕上囊內(nèi)積液、髕前滑囊炎、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、半月板囊腫等。肌萎縮常見(jiàn)為股四頭肌及內(nèi)側(cè)肌萎縮。壓痛雙側(cè)膝眼處壓痛見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)炎，髕骨兩側(cè)均有壓痛見(jiàn)于髕骨軟骨炎等。腫塊見(jiàn)于髕前滑囊炎、半月板囊腫、骨軟骨瘤、腘窩囊腫及動(dòng)脈瘤等。摩擦感見(jiàn)于炎癥后遺癥及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。下肢踝關(guān)節(jié)與足

常見(jiàn)足部異常下肢