肝門部膽管癌診療規(guī)范

肝門部膽管癌一、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證1、手術(shù)適應(yīng)證：可切除的肝門部膽管癌需滿足3個要素：①受累及膽管樹及鄰近區(qū)域組織內(nèi)的癌腫可獲完整切除和全維度R0切緣。②預(yù)留肝臟的功能性體積足夠代償，且其膽管和血管結(jié)構(gòu)完整性可保存或重建。③手術(shù)創(chuàng)傷侵襲可控制在患者能耐受的范圍內(nèi)。2、手術(shù)禁忌證：合并出血性疾病，嚴(yán)重心臟疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，不能耐受麻醉者。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。不能同時實(shí)現(xiàn)預(yù)留肝臟及其脈管系統(tǒng)無瘤化、肝臟功能體積足夠且結(jié)構(gòu)完整。不可切除評估：解剖學(xué)因素:①一側(cè)肝葉萎縮伴對側(cè)膽管、肝動脈或門靜脈廣泛受累；②雙側(cè)膽管浸潤無法根治性切除同時受累(腫瘤同時累及U點(diǎn)和P點(diǎn))；③門靜脈主干受累>3cm,無法重建；④雙側(cè)肝動脈及門靜脈均受累，無法重建；⑤肝外神經(jīng)、肝固有動脈和肝總動脈廣泛受累，癌侵犯肝靜脈和下腔靜脈。⑥合并肝硬化失代償或嚴(yán)重門靜脈高壓癥的患者，余肝FLR不符合安全肝切除決策體系。生物學(xué)因素:①淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍超出腹主動脈旁；②組織學(xué)檢查證實(shí)轉(zhuǎn)移到預(yù)留肝、肺或腹膜。邊界可切除：①區(qū)域淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移或伴融合；②腫瘤侵犯單側(cè)或雙側(cè)門靜脈或肝動脈；③余肝FLR雖未符合安全肝切除決策體系，但預(yù)期通過PVE等治療措施可達(dá)標(biāo)者。二、診斷、鑒別診斷需要完善的檢查檢驗肝膽胰脾彩超、磁共振胰膽管成像(MRCP)、肝膽脾MR平掃+強(qiáng)化+DWI、肝膽脾CT平掃+增強(qiáng)。PET-CT（必要時）。術(shù)前評估需完善的檢查檢驗血尿便常規(guī)、肝功能、腎功能、離子3、血脂、凝血七項、術(shù)前四項、血型、腫瘤標(biāo)記物（AFP、CEA、CA19-9、CA125）、心電圖、肺CT、超聲心動圖、肺功能（不能配合檢查者改為動脈血?dú)夥治觯?，雙下肢靜脈彩超。合并糖尿病患者：糖化血紅蛋白，日七次監(jiān)測指尖血糖（三餐前，餐后2小時，晚睡前），嚴(yán)重者需行胰島素泵治療。合并高血壓患者：日二次監(jiān)測血壓，24小時動態(tài)血壓（必要時）。術(shù)前評估：腫瘤評估（分期、分級）、體能狀態(tài)評估（PS評分）、營養(yǎng)評估（NRS2002）、VTE評估（我院評估方案）、心理評估、疼痛評估（數(shù)字評定量表法）、伴發(fā)病評估、依從性評估、并發(fā)癥評估、醫(yī)者能力評估。肝門部膽管癌Bismuth分型Ⅰ型腫瘤位于肝總管，左右肝管匯合部通暢Ⅱ型腫瘤侵及左右肝管匯合部，累及左右肝管開口Ⅲ型腫瘤侵及肝內(nèi)一、二級肝管，其中累及右肝管者為Ⅲa型，累及左肝管者為Ⅲb型Ⅳ型肝總管、匯合部和同時累及左右肝管。（累及一級膽管，雙側(cè)二級膽管開口）肝門部膽管癌分期0期Tis原位癌Ⅰ期I腫瘤局限于膽管，并向上延伸至肌層或纖維組織Ⅱ期IIA①腫瘤侵犯膽管外壁至周圍脂肪組織，或腫瘤侵犯鄰近肝實(shí)質(zhì)②腫瘤侵犯膽管壁外脂肪組織IIB①腫瘤侵犯膽管外壁至周圍脂肪組織，或腫瘤侵犯鄰近肝實(shí)質(zhì)②腫瘤侵犯鄰近肝實(shí)質(zhì)Ⅲ期IIIA腫瘤侵犯門靜脈或肝動脈的單側(cè)分支IIIB腫瘤侵犯門靜脈主干或雙側(cè)分支或肝總動脈；或單側(cè)二級膽管分支及對側(cè)門靜脈或肝動脈受累IIIC①任何T②1～3個陽性淋巴結(jié)，主要累及膽囊管、膽總管、肝動脈、胰十二指腸后、門靜脈淋巴結(jié)Ⅳ期IVA①任何T②≥4個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移③無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移IVB①任何T②任何N③有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移注：肝門部膽管癌的區(qū)域淋巴結(jié)定義為沿肝門、膽囊管、膽總管、門靜脈、肝動脈和胰十二指腸后方分布的淋巴結(jié)。治療方案1、術(shù)前處理備血，留置胃管及尿管，口服聚乙二醇電解質(zhì)散，術(shù)前6小時禁食，術(shù)前2小時飲10%葡萄糖500ml，術(shù)前30分鐘預(yù)防應(yīng)用抗生素，交待病情。帶一組抗生素入手術(shù)室（預(yù)測手術(shù)時間大于3h或術(shù)中出血大于1500ml）。2、肝門部膽管癌治愈性手術(shù)前的膽道引流對于黃疸時間長或伴有膽管炎、營養(yǎng)不良、血清膽紅素＞170μmol/L且需要作大范圍肝切除(切除肝葉＞60％)的患者，應(yīng)予術(shù)前膽管引流，減退黃疸。對于膽管引流的部位的選擇，選擇預(yù)留肝葉單側(cè)引流，不僅可以有效減退黃疸，還可增加預(yù)留側(cè)肝葉功能代償和肝臟容積。但對引流前手術(shù)方式難以確定的患者，或在單側(cè)引流后血膽紅素降低緩慢、并發(fā)膽管炎者，實(shí)施雙側(cè)膽管完全引流。對外引流者行膽汁回輸有利于腸黏膜屏障功能的恢復(fù)，行膽汁細(xì)菌培養(yǎng)有利于指導(dǎo)圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用。3、手術(shù)切除①術(shù)前：備血，留置胃管及尿管，術(shù)前6小時禁食，術(shù)前2小時飲10%葡萄糖500ml，術(shù)前30分鐘預(yù)防應(yīng)用抗生素，交待病情，簽署手術(shù)知情同意書，穿彈力襪，四級手術(shù)MDT。

②單純肝外膽管切除適用于BismuthI型、高分化、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及神經(jīng)叢侵犯的Tis/T1期肝門部膽管癌的治愈性切除，也用于體能狀態(tài)不良或肝臟功能低下的高風(fēng)險病例的姑息性切除。③肝門部膽管癌治愈性切除術(shù)中常規(guī)清掃淋巴組織和神經(jīng)叢的范圍應(yīng)包括：肝門區(qū)、肝十二指腸韌帶、肝總動脈周圍以及胰頭后的淋巴結(jié)和神經(jīng)叢組織。應(yīng)整塊切除肝十二指腸韌帶內(nèi)除肝動脈和門靜脈以外的全部組織，實(shí)現(xiàn)肝十二指腸韌帶的“骨骼化”。④由于癌腫易侵犯左右肝管匯合部和尾狀葉膽管支，通常情況下都應(yīng)將全尾狀葉切除作為肝門部膽管癌治愈性切除手術(shù)的必要內(nèi)容。但是，部分BismuthI型、乳頭型肝門部膽管癌病例以及部分肝功能儲備低下的肝門部膽管癌病例也可保留膽管未受侵犯的部分或全部尾狀葉。⑤若肝門部膽管癌的病理邊界超越膽管、門靜脈和肝動脈中任何一組脈管可切除重建的極限點(diǎn)，則需聯(lián)合切除受累脈管支配的肝段，才能實(shí)現(xiàn)腫瘤治愈性切除。此外，對于單側(cè)肝葉萎縮或肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶的病例，應(yīng)聯(lián)合規(guī)則性肝切除。⑥肝門部膽管癌切除后膽管重建的方式是膽管空腸Roux-en-Y吻合，其基本原則是膽管-空腸全周黏膜對黏膜吻合。⑦術(shù)中需將切除的上下切緣送冰凍病理檢查，以保證R0切除。4、肝門部膽管癌的姑息性治療對有可能實(shí)現(xiàn)R1切除的肝門部膽管癌患者可選擇姑息性切除治療；單純姑息性膽道引流應(yīng)首選膽道介入途徑，對于膽道介入障礙、失敗或預(yù)期可獲較長生存者可選擇膽管-空腸吻合手術(shù)。5、術(shù)后處理多模式鎮(zhèn)痛預(yù)防性抗血栓栓塞基礎(chǔ)預(yù)防即早期活動；機(jī)械預(yù)防常用措施是間歇性空氣加壓；藥物預(yù)防有低分子肝素、阿司匹林。早期拔除各種引流管，包括胃管、導(dǎo)尿管和手術(shù)區(qū)引流管。術(shù)后早期拔除胃管、早期進(jìn)食及營養(yǎng)支持治療，拔除胃管后當(dāng)天開始進(jìn)流質(zhì)食物，逐漸由半流質(zhì)、軟食等過渡到正常飲食。對于營養(yǎng)不良患者口服營養(yǎng)制劑。合理規(guī)劃的早期活動，并積極鼓勵患者達(dá)成目標(biāo)。五、術(shù)后需重點(diǎn)觀察的臨床表現(xiàn)及體征術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征，腹部體征，腹腔引流管是否通暢，引流液顏色及數(shù)量，以便及時發(fā)現(xiàn)出血、膽漏。六、術(shù)后病情觀察需要完善及關(guān)注檢查檢驗項目（包括時間、頻次）。術(shù)后三天每天查血常規(guī)，生化全項，腹腔引流液膽紅素；以后每隔1-2天查血常規(guī)，肝功腎功離子3。術(shù)后第2天查腹腔引流液培養(yǎng)、腹腔引流液腹水常規(guī)。術(shù)后第3-5天查凝血七項，肺CT，全腹CT。術(shù)后第7天復(fù)查腫瘤標(biāo)記物。出院前復(fù)查肺CT，全腹CT平掃+強(qiáng)化。七、術(shù)后可能出現(xiàn)主要并發(fā)癥：1、術(shù)后出血臨床表現(xiàn)及體征①應(yīng)激性漬瘍出血既往無消化性潰瘍病史，術(shù)后1周左右出現(xiàn)胃腸道出血。出血量少時，患者以大便隱血陽性為主。嚴(yán)重者，常表現(xiàn)為無預(yù)兆性的出血，患者可突發(fā)嘔血、黑便，出血量大者可出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。②膽道出血發(fā)生在術(shù)后第1天至2年，一般具有周期性和長期性的特點(diǎn)，部分出血呈典型的周期性。典型癥狀為：消化道出血、膽絞痛和黃疸三聯(lián)征。腹部脹痛、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、嘔血、便血、失血性休克，血液經(jīng)胃管、膽道引流管流出、引流管周圍出血，有膽道引流管者出現(xiàn)嘔血黑便的比例較低。③腹腔出血術(shù)后腹腔引流管引流液中血液含量大且引流量多時說明有術(shù)后腹腔出血，嚴(yán)重時，出現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞進(jìn)行性下降，脈搏細(xì)速，血壓下降，失血性休克等表現(xiàn)。若有腹腔感染存在，可腐蝕鄰近腹腔組織血管，可引起術(shù)后晚期腹腔出血，多發(fā)生在術(shù)后1周以上。需關(guān)注的檢查檢驗指標(biāo)根據(jù)病情1-4h查血常規(guī)，注意紅細(xì)胞及血紅蛋白變化；吸氧，多功能心電監(jiān)護(hù)，注意血壓變化；凝血七項；影像學(xué)檢查（腹部超聲，腹部CT）。處理原則①非手術(shù)治療術(shù)后初次出血，每次出血量<300ml，出血后患者一般情況較好，周期性出血間隔時間長及膽道內(nèi)無原發(fā)病灶或原發(fā)病灶不嚴(yán)重者可先采用非手術(shù)療法，靜脈給予止血藥；輸血、輸液全身營養(yǎng)支持；靜脈滴注生長抑素。②介入栓塞治療膽道出血可以應(yīng)用選擇性肝動脈栓塞術(shù)治療。腹腔出血可以應(yīng)用選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影明確出血部位。③手術(shù)治療再次手術(shù)指征：反復(fù)大出血經(jīng)積極非手術(shù)治療后出血周期越來越短或出血量逐漸增多者；膽道大出血，膽管內(nèi)存在較明顯的原發(fā)灶者；大出血引起失血性休克不易糾正者；術(shù)后早期大出血經(jīng)判斷有合并副損傷或處理不當(dāng)者。手術(shù)除有效地控制出血外，關(guān)鍵在于清除原發(fā)病灶，建立通暢的膽道內(nèi)、外引流。2、膽漏臨床表現(xiàn)從引流管或者傷口引流出過多的和異常的膽汁，也可能由于腹腔內(nèi)膽汁積聚引起局限性或彌漫性腹膜炎。需關(guān)注的檢查檢驗指標(biāo)腹腔引流液膽紅素定量，腹腔引流液培養(yǎng)，影像學(xué)檢查（腹部超聲，腹部CT）處理原則伴有急性彌漫性腹膜炎者，盡早在72h以內(nèi)手術(shù)探查；無明顯腹膜炎的膽漏，首先經(jīng)非手術(shù)治療，充分引流，部分患者可自行愈合，如長期不愈合，可經(jīng)引流管逆行造影，了解膽漏原因及部位，待3個月后再手術(shù)。3、腹腔感染臨床表現(xiàn)全身癥狀可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、呼吸急促、心動過速、焦慮、神志不清等表現(xiàn)。以弛張熱最多見，可表現(xiàn)為術(shù)后體溫持續(xù)不降或術(shù)后3~5d體溫接近正常后再次上升，少數(shù)患者尤其是危重患者可體溫不升。腹部癥狀和體征最常見的是腹部疼痛和壓痛。彌漫性腹膜炎時，可出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張，移動性濁音陽性，腸鳴音消失。形成膿腫時，膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，深呼吸時加重?？捎芯植繅和?，其部位常與膿腫位置有關(guān)。需關(guān)注的檢查檢驗指標(biāo)血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血培養(yǎng)，腹腔穿刺或引流液細(xì)菌培養(yǎng)，影像學(xué)檢查（腹部超聲，腹部CT）處理原則非手術(shù)治療使用抗生素及全身營養(yǎng)支持，根據(jù)腹腔穿刺或引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。經(jīng)皮穿刺抽吸膿液和經(jīng)皮穿刺插管引流需在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行。與體壁貼近的、局限的單房膿腫。經(jīng)皮穿刺抽吸膿液用于膿腫直經(jīng)在4~5