醫(yī)學課件胸腔積液8

胸腔積液

是胸膜表面間質的液體過多漏出或滲出并積蓄在胸膜腔。胸腔積液不是一種疾病，而是全身性疾病或胸膜疾病的一種后果。

一、胸膜腔

.胸水的循環(huán)機制

正常情況下胸腔內的液體主要是來自壁層毛細血管的濾過。胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。胸液形成低于淋巴管最大引流量時，淋巴引流為胸液排泄的主要途徑,無胸水形成.當胸液的形成超過淋巴管的最大引流量時，胸液的交換取決于靜脈水壓和膠體滲透壓之間的壓力梯度胸水的循環(huán)機制任何原因使胸水的產生超過吸收或吸收的減少則導致胸腔積液。三、胸腔積液的病因和發(fā)病機制

病理情況下:胸膜毛細血管靜水壓增高如充血性心衰毛細血管滲透性增加如炎性疾病毛細血管內膠體滲透壓降低如低蛋白血癥胸腔內負壓增加如肺不張胸腔滲透壓增加如胸膜的腫瘤及炎癥淋巴管阻塞如絲蟲病胸腔積液的病因(一)滲出液形成主要原因有①感染性:②非感染性:③惡性腫瘤、④風濕性疾病:⑤其他淋巴引流障礙性疾病:長期的胸膜腔負壓:內分泌異常：醫(yī)源性疾患胸腔積液的病因及發(fā)病機制(二)漏出液形成的主要原因:①血漿膠體滲透壓降低，②毛細血管內流體靜脈壓升高，③淋巴管阻塞，。④腹液經膈肌裂孔進入胸腔。四、診斷與鑒別診斷

步驟：癥狀證實診斷B超檢查病因診斷胸水物理檢查體征初步診斷確定有無胸腔積液胸部X線胸水化學檢查診斷：（一）確定有無胸腔積液

癥狀:胸痛：與呼吸相關呼吸困難：最常見咳嗽干咳為主發(fā)熱體征:氣管偏向健側患側胸廓飽滿語顫減弱或消失。積液區(qū)叩診濁音或實音。積液區(qū)呼吸音和語音傳導減弱或消失。早期胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。（二）、證實診斷

1、胸部X線檢查

少量積液(0.3-0.5L)，X線僅見肋膈角變鈍胸部X線檢查中量積液：為外高內低的弧形積液影；液影掩蓋一側膈面至相當于下肺野范圍可視為中量。胸部X線

大量積液：

外高內低的弧形液影超過下肺野范圍可視為大量。

胸部X線檢查

包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動胸部X線檢查葉間積液2、B超表現(xiàn)

能診斷100ml的少量胸腔積液.

B超顯示

透聲良好的液性暗區(qū)。

檢查可用于穿刺定位。（三）胸腔積液的病因診斷1、胸腔積液的病因診斷

結合病史特點和體征判斷胸穿抽液:鑒別漏出液

滲出液漏出液，無需進一步檢查：病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合征等。滲出液，需要進一步檢查明確病因。滲出液與漏出液的鑒別

滲出性胸腔積液漏出性胸腔積液病因炎癥(-般炎癥與結核)，結蒂組織病、非炎癥性疾病，心衰、肝硬化惡性腫瘤、變態(tài)反應性疾病營養(yǎng)不良病側多為一側多為雙側外觀多為混濁，為漿液性纖維性，或清或微混濁，淡黃色，漿液性膿性、血性，乳糜性凝固性多自凝，沉渣多不自凝，常無沉渣比重>1.018<1.017Rivalta試驗陽性陰性總蛋白>25g/L<25g/L胸液總蛋白/血清蛋白>0.5<0.5葡葡糖明顯低于血漿與血漿含量相近胸液葡萄糖/血糖<1≥1有核細胞計數(shù)>0.5X109//L<0.lXl09/L細胞分類以淋巴細胞為主，常提示慢性，以淋巴細胞為主，間皮細胞亦可以中性粒細胞為主內皮細胞<15-20%LDH>200ug/L<20ug/L胸液LDH/血清LDH>0.6<0.6細菌可找到結核菌或其它病原菌無致病菌溶菌酶>200ug/L<200ug/L胸膜滲出液至少具有下列特征之一：(1)胸液與血清中蛋白之比＞0.5,胸腔積液蛋白量通常＞3.0g/dl；(2)胸液與血清中乳酸脫氫酶之比＞0.6；(3)胸液乳酸脫氫酶＞2/3的正常血清值上限.漏出液不具以上特征，一般白細胞計數(shù)＜1000/μl，糖含量＞60mg/dl,胸液與血清糖含量之比＞1.0.臨床表現(xiàn)提示可能為漏出液時，不需測胸液糖含量.血性胸水很少有診斷性價值.大于15%的漏出液和超過40%的滲出液可為血性.僅需1ml血液即可使500ml胸水呈血性.肉眼血性胸水的紅細胞＞100000/μl；血性胸水提示創(chuàng)傷,惡性腫瘤或肺栓塞.血性胸水的紅細胞比容＞50%提示為血胸.明確胸腔積液性質和病因，其它實驗室檢查項目(1)胸水癌胚抗原(CEA):測定結果CEA>l0-15μg/L，有助于癌性胸水的診斷。(2)胸水結核抗體:陽性，有助于結核性胸水的診斷。(3)胸水結核PCR檢查:陽性，有助于結核性胸水的診斷。(4)胸水找瘤細胞:陽性，可確診為癌性胸水。(5)胸水鐵蛋白(Ft):Ft>500~1000mg/L，有助于癌性胸水診斷。(6)胸水腺苷脫氨酶(ADA):>40U/L，有助于結核診斷。(7)胸水透明質酸酶:明顯增高，可證實為惡性胸膜間皮瘤(8)胸水中找LE細胞,或C3、C4補體水平:LE細胞陽性，C3、C4補體水平下降，有助于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎診斷。胸腔積液（物理檢查）漏出液：清晰透明淡黃色滲出液：渾濁深黃色乳狀胸水：多為乳糜胸。巧克力色胸水：阿米巴肝膿腫破潰入胸腔可能。黑色胸水：可能為曲霉感染。淡或暗紅色、血性：呈洗肉水樣，多見于腫瘤、結核和肺栓塞。黃綠色胸水：見于類風濕關節(jié)炎。綠色胸水：見于銅綠假單胞菌感染淡黃色膿性：見于化膿性感染2、胸膜活檢經皮胸膜活檢在胸膜肉芽腫和惡性疾病的診斷中具有很高的價值，B超引導活檢和影象學引導下活檢。必要時經胸腔鏡或剖胸直視下活檢。3、支氣管鏡檢查

五、幾種常見病因所致胸腔積液的特點

結核性胸膜炎

在我國，是胸腔積液最常見病因特點：多見于青壯年可伴有結核中毒癥狀、PPD皮試強陽性胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢胸水檢查：滲出液、淋巴細胞為主、ADA＞45U/L，胸水培養(yǎng)率低胸膜活檢陽性率：60%~80%

抗結核治療有效。幾種常見病因所致胸腔積液的特點癌性胸水

多見于中老年病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦體征上可有其他遠處轉移征象:如鎖骨上淋巴結腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等胸水多為血性，量大增長迅速，不易形成包裹胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA不高胸部影像學和支纖鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶胸水脫落細胞學或胸膜活檢可能提供病理依據(jù)抗結核治療無效。幾種常見病因所致胸腔積液的特點類肺炎性胸腔積液

多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛血象:中性粒細胞計數(shù)或比例升高影像學表現(xiàn)為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多胸水:細胞以中性粒細胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌膿胸:積液為膿性,極易形成包裹慢性膿胸:表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷胸腔積液的治療1、結核性胸膜炎一般治療抗結核治療胸穿抽液:原則是盡快抽盡液體,避免形成包裹和粘連。糖皮質激素:大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗癆基礎上,強的松20-30mg/d,療程4~6周。維生素B6的應用胸腔積液的治療胸腔穿刺注意事項

首次抽液不超過700ml，以后抽液量不超過1000ml/次，過多或過快抽液可能誘發(fā)肺水腫肺水腫處理：吸氧、皮質激素、利尿劑胸膜反應處理：停止抽液、平臥、腎上腺素皮下注射。胸腔積液的治療化膿性胸膜炎抗菌治療：選用敏感抗生素積極抽吸膿液（可用生理鹽水或2％蘇打水沖洗）或胸腔插管行閉式引流慢性化膿性胸膜炎胸膜肥厚粘連者:胸膜手術剝離營養(yǎng)支持癌性胸腔積液

原發(fā)病治療：化療局部放療胸腔積液治療：

胸腔內注入化療藥物，生物免疫調節(jié)劑，胸膜粘連劑如滑石粉、高聚金葡素等。胸腔鏡胸膜固定術：

胸腔鏡手術下徹底將胸水抽吸干凈，并充分分離粘連，使肺復張，然后噴入消毒滑石粉，進行胸膜固定，控制胸水的產生。胸膜間皮瘤是一種少見的原發(fā)性胸膜腫瘤，占整個胸膜腫瘤的5%?？砂l(fā)生于任何年齡，但以40歲以上多見。男性2倍于女性。右側胸腔比左側常見。

病因

長期接觸石棉易誘發(fā)惡性間皮瘤，其發(fā)病數(shù)比一般人群高100~300倍。從接觸石棉到發(fā)現(xiàn)間皮瘤，時間可長達13~45年。臨床表現(xiàn)

大多數(shù)患者，初期癥狀為持續(xù)性胸痛和進行性氣促，疼痛甚至可是本病的唯一癥狀。腫瘤逐漸將肺包裹且侵犯胸壁，在75%的病人引起胸腔積液.對原因不明的胸腔積液及胸膜痛患者，尤其應該引起懷疑。

CT顯示胸膜不規(guī)則增厚.胸水為漿液性或血性滲出液，約1/3病人胸水糖＜50mg/dl(＜2.78mmol/L)，pH＜7.