意外保險(xiǎn)采購項(xiàng)目投標(biāo)方案（技術(shù)方案）

意外保險(xiǎn)采購項(xiàng)目投標(biāo)方案

目錄

(一)人員管理制度.............................................2

1、薪酬管理制度.......................................2

2、人員考核制度.......................................3

3、組織管理制度.......................................5

4、質(zhì)量控制制度.......................................7

(二)保額情況.............................................9

(三)服務(wù)方案............................................14

1、服務(wù)管理方案.....................................14

2、人員管理方案.....................................21

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(一)人員管理制度

1、薪酬管理制度

為提升公司內(nèi)部管理水平，落實(shí)以效益為中心的經(jīng)營理念，發(fā)揮考核

的導(dǎo)向功能，體現(xiàn)公司薪酬與整體經(jīng)營業(yè)績的完成程度相依托，確保"保穩(wěn)

定、防風(fēng)險(xiǎn)、促發(fā)展、增效益"經(jīng)營目標(biāo)和年度經(jīng)營計(jì)劃的實(shí)現(xiàn)，根據(jù)公司

經(jīng)營實(shí)際情況特制定本辦法。

(1)適用范圍

本辦法適用公司全體員工。

(2)指導(dǎo)原則

1)貫徹"以績效為導(dǎo)向、以市場為參考"的原則。

2)績優(yōu)多得，激勵與約束有效結(jié)合的原則。

3)公司遵循公平、公正、公開的原則。

4)在保證公司人力資源需求的前提下，遵循最大化降低公司人力資源

成本的原則。

(3)公司本部管理崗位員工薪酬

1)薪酬構(gòu)成

①中層干部薪酬構(gòu)成(指稅前收入)包括固定工資、績效工資和年終

獎金三部分。

②員工薪酬構(gòu)成(指稅前收入)包括固定工資、績效工資

2)薪酬的計(jì)算方式

年薪酬總額=固定工資×12月+績效工資×12月月薪酬，總額=固定

工資+績效工資

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2、人員考核制度

(1)理賠情況定期抽查。投保人每個季度末可在報(bào)案的被保險(xiǎn)人中抽

取5%-10%進(jìn)行電話或上門回訪，對保險(xiǎn)人的服務(wù)態(tài)度、理賠速度及相關(guān)服

務(wù)質(zhì)量方面進(jìn)行抽查。

(2)被保險(xiǎn)人舉報(bào)投訴。保險(xiǎn)人設(shè)立補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量投訴

電話，開通網(wǎng)上投訴電子信箱，接受被保險(xiǎn)人對補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)理賠過

程中的舉報(bào)、投訴。

(3)實(shí)行服務(wù)量化考核機(jī)制。保險(xiǎn)人將按照合同期內(nèi)對服務(wù)小組成員

服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行量化考核，考評結(jié)果低于80分人員，將取消小組人員服務(wù)資

格，扣除人員業(yè)務(wù)績效，并通報(bào)批評。

考核評分表如下：

考核項(xiàng)

序號評分標(biāo)準(zhǔn)考核權(quán)重

目

理賠速如保險(xiǎn)人出現(xiàn)未按照保險(xiǎn)協(xié)議約定在約定的時(shí)限

140

度內(nèi)完成理賠的，逾期一次扣2分，直到扣完為止。

投保人接到被保險(xiǎn)人投訴、舉報(bào)，經(jīng)核實(shí)確屬于保

舉報(bào)投

2險(xiǎn)人服務(wù)質(zhì)量問題的，查實(shí)一次扣4分，直到扣完40

訴情況

為止。

保險(xiǎn)人未能按照保險(xiǎn)協(xié)議約定按照月度、季度、年

統(tǒng)計(jì)分

3度提供理賠數(shù)據(jù)報(bào)告的，出現(xiàn)一次扣5分，直到扣10

析服務(wù)

完為止。

保險(xiǎn)人未能完全按照保險(xiǎn)協(xié)議約定為被保險(xiǎn)人進(jìn)

宣傳培行宣傳服務(wù)的，根據(jù)保險(xiǎn)人完成情況相應(yīng)扣減得

410

訓(xùn)服務(wù)分。得分=已完成宣傳培訓(xùn)服務(wù)次數(shù)/應(yīng)完成宣傳培

訓(xùn)服務(wù)次數(shù)×10

合計(jì)100

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3、組織管理制度

百年人壽保險(xiǎn)股份有限公司于2009年6月3日正式開業(yè)，總部選址大

連，是東北地區(qū)首家中資壽險(xiǎn)法人機(jī)構(gòu)。公司注冊資本77.948億元，十年累

計(jì)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入超過1400億元，總資產(chǎn)突破千億元，價(jià)值與規(guī)模、品質(zhì)和效

益同步提升，連續(xù)四年實(shí)現(xiàn)盈利，從壽險(xiǎn)到資管，健康而快速的發(fā)展備受行

業(yè)矚目。

百年人壽堅(jiān)持價(jià)值導(dǎo)向和結(jié)構(gòu)調(diào)整，采取多元化銷售發(fā)展策略，陸續(xù)建

立并行發(fā)展個險(xiǎn)、銀行保險(xiǎn)、創(chuàng)新銷售、電話銷售、顧問行銷等業(yè)務(wù)渠道，

互聯(lián)網(wǎng)金融和健康管理服務(wù)多領(lǐng)域創(chuàng)新發(fā)展。十年間百年人壽已在全國開

設(shè)21家省級分公司，累計(jì)擁有各級分支機(jī)構(gòu)390余家，全國主要省市戰(zhàn)略布

局已基本完成，銷售體系日益完善。百年保險(xiǎn)資產(chǎn)管理公司獲批成立，投資

收益實(shí)現(xiàn)豐收，投資能力顯著提升。

百年人壽通過“以客戶為中心”戰(zhàn)略始終致力于為社會大眾提供優(yōu)質(zhì)

的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，便捷高效的操作體驗(yàn)，尖端前沿的醫(yī)療支持，持續(xù)升級

的特色服務(wù)，更好地滿足了客戶對于保險(xiǎn)保障的全面需求，為超過2000萬

客戶提供壽險(xiǎn)保障服務(wù)。百年人壽榮獲人身險(xiǎn)公司服務(wù)評價(jià)A類評級，標(biāo)志

著服務(wù)已經(jīng)進(jìn)入行業(yè)前列。

憑借優(yōu)異的市場表現(xiàn)，百年人壽連續(xù)被評為行業(yè)最具發(fā)展?jié)摿妥罹?/p>

成長性的保險(xiǎn)公司、最佳保險(xiǎn)企業(yè)和最佳責(zé)任典范公司；連續(xù)四年榮膺“年

度中國價(jià)值成長性十佳壽險(xiǎn)公司”,公司產(chǎn)品創(chuàng)新亮點(diǎn)頻出，多項(xiàng)產(chǎn)品獲得

行業(yè)大獎，行業(yè)地位和品牌知名度顯著提升。

百年人壽始終肩負(fù)企業(yè)社會責(zé)任，公司積極投身精準(zhǔn)扶貧公益事業(yè)，真

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誠回饋社會，全系統(tǒng)5000余名志愿者累計(jì)開展志愿公益活動千余場，弘揚(yáng)

關(guān)愛文化，擔(dān)當(dāng)企業(yè)公民責(zé)任，為經(jīng)濟(jì)社會和諧發(fā)展做出積極貢獻(xiàn)，得到社

會廣泛贊譽(yù)和好評。經(jīng)過多年沉淀和積累，公司已擁有一支經(jīng)得住考驗(yàn)、勇

于拼搏的內(nèi)外勤員工隊(duì)伍，百年人共同的價(jià)值觀進(jìn)一步凝聚，風(fēng)清氣正、政

通人和，成為企業(yè)穩(wěn)健發(fā)展背后的強(qiáng)大精神力量。

百年偉業(yè)，始于當(dāng)下。百年人壽始終堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展，堅(jiān)持"保險(xiǎn)業(yè)姓保"

的正確發(fā)展方向，把握時(shí)代脈搏，不斷創(chuàng)新優(yōu)化發(fā)展機(jī)制，全面提升價(jià)值創(chuàng)

造能力和公司綜合實(shí)力，腳踏實(shí)地，開拓創(chuàng)新，不忘初心，銳意進(jìn)取，倡導(dǎo)企

業(yè)高度的市場靈活性與適應(yīng)性，不斷提升企業(yè)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，以最專業(yè)的態(tài)度

努力發(fā)展成為中國金融服務(wù)行業(yè)最值得尊崇、客戶首選的保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)標(biāo)桿，

打造百年老店，創(chuàng)中國保險(xiǎn)市場杰出品牌。

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4、質(zhì)量控制制度

(1)加強(qiáng)業(yè)管工作，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)、規(guī)范的承保服務(wù)體系。承保是保險(xiǎn)公

司經(jīng)營的源頭，是風(fēng)險(xiǎn)管控、實(shí)現(xiàn)效益的重要基礎(chǔ)，是保險(xiǎn)公司生存的基

礎(chǔ)保障。因此，在2021年度里，公司將狠抓業(yè)管工作，提高風(fēng)險(xiǎn)管控能力。

1)對承保業(yè)務(wù)及時(shí)地進(jìn)行審核，利用風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)及定價(jià)體系來控制

承保風(fēng)險(xiǎn)，決定承保費(fèi)率，確保承保質(zhì)量。對超越公司權(quán)限擬承保的業(yè)務(wù)

進(jìn)行初審并簽署意見后上報(bào)審批，確保此類業(yè)務(wù)的嚴(yán)格承保。

2)加強(qiáng)信息技術(shù)部門的管理，完善各類險(xiǎn)種業(yè)務(wù)的處理平臺，通過建

設(shè)、使用電子化承保業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)，建立完善的承?；A(chǔ)數(shù)據(jù)庫，并繕制

相關(guān)報(bào)表和承保分析。同時(shí)做好市場調(diào)研，并定期編制中、長期業(yè)務(wù)計(jì)劃。

3)建立健全重大標(biāo)的業(yè)務(wù)和特殊風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)評估制度，確保風(fēng)險(xiǎn)

的合理控制，同時(shí)根據(jù)業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)情況，執(zhí)行有關(guān)分保或再保險(xiǎn)管理規(guī)定，

確保合理分散承保風(fēng)險(xiǎn)。

4)強(qiáng)化承保、核保規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行條款、費(fèi)率體系，熟練掌握新核心

業(yè)務(wù)系統(tǒng)的操作，對中支所屬的承保、核保人員進(jìn)行全面、系統(tǒng)的培訓(xùn)，

以提高他們的綜合業(yè)務(wù)技能和素質(zhì)，為公司業(yè)務(wù)發(fā)展提供良好的保障。

(2)提高客戶服務(wù)工作質(zhì)量，建設(shè)一流的客戶服務(wù)平臺。隨著保險(xiǎn)市

場競爭主體的不斷增加，各家保險(xiǎn)公司都加大了對市場業(yè)務(wù)競爭的力度，

而保險(xiǎn)公司所經(jīng)營的不是有形產(chǎn)品，而是一種規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)或風(fēng)險(xiǎn)投資的服務(wù)，

因此，建設(shè)一個優(yōu)質(zhì)服務(wù)的客服平臺顯得極為重要，當(dāng)服務(wù)已經(jīng)成為核心

內(nèi)容納入保險(xiǎn)企業(yè)的價(jià)值觀，成為核心競爭時(shí)，客服工作就成為一種具有

獨(dú)特理念的一種服務(wù)文化。經(jīng)過多年的努力，我司已在市場占有了一定的

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份額，同時(shí)也擁有了較大的客戶群體，隨著業(yè)務(wù)發(fā)展的不斷深入，客服工

作的重要性將尤其突出，因此，在2021年里將嚴(yán)格規(guī)范客服工作，把一流

的客服管理平臺運(yùn)用、落實(shí)到位。

1)建立健全語音服務(wù)系統(tǒng)，加大熱線的宣傳力度，以多種形式將熱線

推向社會，讓眾多的客戶全面了解公司語音服務(wù)系統(tǒng)強(qiáng)大的支持功能，以

提高自身的市場競爭力，實(shí)現(xiàn)客戶滿意化。

2)加強(qiáng)客服人員培訓(xùn)，提高客服人員綜合技能素質(zhì)，嚴(yán)格奉行"熱情、

周到、優(yōu)質(zhì)、高效"的服務(wù)宗旨，堅(jiān)持"主動、迅速、準(zhǔn)確、合理"的原則，

嚴(yán)格按照崗位職責(zé)和業(yè)務(wù)操作實(shí)務(wù)流程的規(guī)定作好接報(bào)案、條款解釋、理

賠投訴等各項(xiàng)工作。

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(二)保額情況

保險(xiǎn)責(zé)任及特約條款：

(1)意外傷害保險(xiǎn)(條款代碼3820)

保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害，按下列約定給付保險(xiǎn)金：

1)意外身故保險(xiǎn)金

被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180天內(nèi)因該次

意外傷害事故直接導(dǎo)致身故的或因意外事故下落不明并經(jīng)人民法院宣告死

亡的，按保險(xiǎn)金額給付意外身故保險(xiǎn)金。

若本合同有效期內(nèi)同一被保險(xiǎn)人已有意外傷殘保險(xiǎn)金給付，則該被保

險(xiǎn)人的意外身故保險(xiǎn)金給付金額須扣除累計(jì)給付的意外傷殘保險(xiǎn)金。

2)意外傷殘保險(xiǎn)金

被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180天內(nèi)因該次

意外傷害事故直接造成中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會與中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的《人

身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》(中保協(xié)發(fā)〔2013〕88號)所列傷殘

程度之一的，按傷殘等級對應(yīng)賠付比例乘以被保險(xiǎn)人的意外傷害保額給付

意外傷殘保險(xiǎn)金。

保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)公司對每一被保險(xiǎn)人意外身故保險(xiǎn)金與意外傷殘保

險(xiǎn)金的給付總和以該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額為限。

傷殘比例與保險(xiǎn)金給付表

八

六

十

九

人身保險(xiǎn)傷殘等五

七

一級二級三級四級

級級級級級級級

保險(xiǎn)金給付比例100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%

(2)意外醫(yī)療保險(xiǎn)(條款代碼5803)

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保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害，在二級及以上公立醫(yī)院所支付

的門急診和住院醫(yī)療費(fèi)用，對符合當(dāng)?shù)厣绫２块T醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的，

在意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，按50免賠90%給付比例給付。

(3)住院津貼保險(xiǎn)(條款代碼5810)

保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人因意外傷害或疾病在二級及以上公立醫(yī)院住院治

療的，按該被保險(xiǎn)人的住院日津貼金額乘以其實(shí)際的合理住院日數(shù)給付保

險(xiǎn)金，每次住院的給付日數(shù)均以90日為限，年度內(nèi)最多給付180天。

擴(kuò)展責(zé)任及特別說明：

1)若被保險(xiǎn)人本次住院治療與前次住院治療原因相同，并且前次出院

與本次入院間隔不超過30日，則本次住院與前次住院視為同一次住院。

2)承擔(dān)保險(xiǎn)有效期內(nèi)發(fā)生的且延續(xù)至到期日后30日內(nèi)住院治療的保

險(xiǎn)金給付責(zé)任。

(4)疾病身故保險(xiǎn)(條款代碼1801)

被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因疾病導(dǎo)致身故的，按該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額

給付身故保險(xiǎn)金。該險(xiǎn)種的等待期為30天。

(5)重大疾病保險(xiǎn)(條款代碼5845)

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在二級及以上公立醫(yī)院醫(yī)院初次確診為指定

的一種或多種重大疾病(35種),按重大疾病保險(xiǎn)金額給付。該險(xiǎn)種無等

待期，約定重大疾病如下：

1)惡性腫瘤——重度2)較重心肌梗塞3)嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥4)重

大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)5)冠狀動脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動脈旁

路移植術(shù))6)嚴(yán)重慢性腎衰竭7)多個肢體缺失8)急性重癥肝炎或亞急

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性重癥肝炎9)嚴(yán)重非惡性顱內(nèi)腫瘤10)嚴(yán)重慢性肝衰竭11)嚴(yán)重腦炎后

遺癥或嚴(yán)重腦膜炎后遺癥12)深度昏迷13)雙耳失聰14)雙目失明15)

癱瘓16)心臟瓣膜手術(shù)17)嚴(yán)重阿爾茨海默病18)嚴(yán)重腦損傷19)嚴(yán)重

原發(fā)性帕金森病20)嚴(yán)重Ⅲ度燒傷21)嚴(yán)重特發(fā)性肺動脈高壓22)嚴(yán)重

運(yùn)動神經(jīng)元病23)語言能力喪失24)重型再生障礙性貧血25)主動脈手

術(shù)26)嚴(yán)重慢性呼吸衰竭27)嚴(yán)重克羅恩病28)嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎29)

胰腺移植30)埃博拉病毒感染31)絲蟲病所致象皮腫32)主動脈夾層血

腫33)克雅氏病34)破裂腦動脈瘤夾閉手術(shù)35)經(jīng)輸血導(dǎo)致的HIV感染

36)原發(fā)性硬化性膽管炎37)特發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退38)系統(tǒng)性

紅斑狼瘡一(并發(fā))Ⅲ型或以上狼瘡性腎炎39)嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎40)

重癥急性壞死性筋膜炎41)急性壞死性胰腺炎開腹手術(shù)42)系統(tǒng)性硬皮病

43)慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎44)嚴(yán)重肌營養(yǎng)不良癥45)溶血性鏈球菌引起的壞

疽46)因職業(yè)關(guān)系導(dǎo)致的HIV感染47)植物人狀態(tài)48)亞歷山大病49)

非阿爾茨海默病所致嚴(yán)重癡呆50)嚴(yán)重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病51)多

發(fā)性硬化52)全身性(型)重癥肌無力53)嚴(yán)重心肌病54)嚴(yán)重心肌炎

55)肺淋巴管肌瘤病56)侵蝕性葡萄胎(或稱惡性葡萄胎)57)心臟粘液

瘤58)感染性心內(nèi)膜炎59)肝豆?fàn)詈俗冃?0)肺源性心臟病61)腎髓質(zhì)

囊性病62)嚴(yán)重繼發(fā)性肺動脈高壓63)進(jìn)行性核上性麻痹64)失去一肢

及一眼65)嗜鉻細(xì)胞瘤66)顱腦手術(shù)67)嚴(yán)重自身免疫性肝炎68)原發(fā)

性骨髓纖維化69)嚴(yán)重獲得性或繼發(fā)性肺泡蛋白質(zhì)沉積癥70)嚴(yán)重慢性縮

窄性心包炎71)腦型瘧疾72)膽道重建手術(shù)73)主動脈夾層瘤74)肌萎

縮脊髓側(cè)索硬化后遺癥75)嚴(yán)重結(jié)核性腦膜炎76)嚴(yán)重腸道疾病并發(fā)癥

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77)瑞氏綜合征78)嚴(yán)重骨髓異常增生綜合征79)嚴(yán)重面部燒傷80)嚴(yán)

重川崎病81)重癥手足口病82)嚴(yán)重哮喘83)骨生長不全癥84)器官移

植導(dǎo)致的HIV感染85)進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病86)脊髓小腦變性癥87)

嬰兒進(jìn)行性脊肌萎縮癥88)多處臂叢神經(jīng)根性撕脫89)艾森門格綜合征

90)細(xì)菌性腦脊髓膜炎91)庫魯病92)疾病或外傷所致智力障礙93)重

幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎94)席漢氏綜合征95)脊柱裂96)彌漫性血管內(nèi)

凝血97)血管性癡呆98)額顳葉癡呆99)路易體癡呆100)亞急性硬化性

全腦炎

(6)住院醫(yī)療保險(xiǎn)(條款代碼5802)

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，對被保險(xiǎn)人在二級及以上公立醫(yī)院住院治療所支出的，

符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)個人自付部分、起付線部分、女員工生育保

險(xiǎn)個人自付部分，全額統(tǒng)籌及部分統(tǒng)籌部分按0免賠，90%比例賠付，并承

擔(dān)本合同有效期內(nèi)發(fā)生的且延續(xù)至本合同到期日后30日內(nèi)住院治療的保

險(xiǎn)金給付責(zé)任。該險(xiǎn)種的等待期為30天。

(7)交通意外傷害保險(xiǎn)(條款代碼3806)

在保險(xiǎn)期間內(nèi)因被保險(xiǎn)人乘坐經(jīng)營客運(yùn)業(yè)務(wù)的民航班機(jī)、輪船或軌道

交通車輛(火車、地鐵等)遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180

天內(nèi)，因該次意外傷害事故直接導(dǎo)致身故的或因意外事故下落不明并經(jīng)人

民法院宣告死亡的，按保險(xiǎn)金額給付意外身故保險(xiǎn)金。

因該次意外傷害事故直接造成中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會與中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合

發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》(中保協(xié)發(fā)(2013)88號)

所列傷殘程度之一的，按傷殘等級對應(yīng)的賠付比例乘以被保險(xiǎn)人的意外傷

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害保額給付意外傷殘保險(xiǎn)金。

傷殘比例與保險(xiǎn)金給付表

八

六十

七

人身保險(xiǎn)傷殘等五九

一級二級三級四級級

級級級級級級

保險(xiǎn)金給付比例100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%

(8)其他約定

1)承保地域

住院醫(yī)療保險(xiǎn)、住院津貼保險(xiǎn)：中華人民共和國境內(nèi)(不含香港、澳

門和臺灣地區(qū));

意外傷害保險(xiǎn)、交通意外傷害保險(xiǎn)、意外醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)及

疾病身故保險(xiǎn)：全球。

2)醫(yī)院約定

中國大陸(不含港、澳、臺)公立二級或二級以上社保定點(diǎn)醫(yī)院。意

外醫(yī)療保險(xiǎn)若涉及境外就醫(yī)則按照投保人所在地同等治療水平折算。

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(三)服務(wù)方案

1、服務(wù)管理方案

(1)提供月度賠案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

在每個月結(jié)束3個工作日內(nèi)道里區(qū)城市管理行政執(zhí)法局書面提供上個

月已結(jié)和未結(jié)案件統(tǒng)計(jì)表，賠案情況報(bào)表內(nèi)容包括但不限于員工姓名、證

件號、事故發(fā)生時(shí)間、病種、索賠金額、險(xiǎn)種、扣除金額、扣除原因、賠

付金額、是否拒賠、拒賠原因、收件日期、結(jié)案日期、付款日期等與賠案

處理有關(guān)的信息，具體格式由百年人壽提供。

(2)投保程序

1)自中標(biāo)通知書日期2個工作日內(nèi)百年人壽(以下簡稱保險(xiǎn)人)向道

里區(qū)城市管理行政執(zhí)法局(以下簡稱投保人)提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合作協(xié)議。

2)保險(xiǎn)協(xié)議簽署后，投保人向保險(xiǎn)人提交投保單、被保險(xiǎn)人名冊、營

業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件、經(jīng)辦人身份證復(fù)印件，自收到以上投保資料5個工作

日內(nèi)保險(xiǎn)人向投保人出具增值稅普通發(fā)票，發(fā)票金額為投保人當(dāng)年應(yīng)支付

保費(fèi)的80%。投保人在約定時(shí)間內(nèi)劃款，作為當(dāng)年度期初預(yù)付保險(xiǎn)費(fèi)。

3)自保費(fèi)到賬第二天零時(shí)，保險(xiǎn)人即按協(xié)議約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，并自

保費(fèi)到賬日起5個工作日內(nèi)，送達(dá)投保人保險(xiǎn)合同。

4)在第一個保險(xiǎn)年度結(jié)束后10個工作日，投保人向保險(xiǎn)人出具首年

剩余實(shí)際保費(fèi)金額對應(yīng)增值稅普通發(fā)票，投保人支付首年剩余保險(xiǎn)費(fèi)用。

第二個及第三個保險(xiǎn)年度參照第一個保險(xiǎn)年度付款方式執(zhí)行。

(3)保全服務(wù)

1)對于投保人員工發(fā)生的增減變更，保險(xiǎn)人提供加減人員定期結(jié)算保

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費(fèi)的保全服務(wù)，不再實(shí)行實(shí)時(shí)繳納或退還保費(fèi)方式。并可按投保人意愿，

免費(fèi)提供網(wǎng)上自助保全系統(tǒng)，也可指定專人根據(jù)投保人要求定期或?qū)崟r(shí)向

投保人提供保全明細(xì)。

2)結(jié)算周期為一個年度。

3)保全服務(wù)流程。在服務(wù)專員的協(xié)助下，投保人將保全變更申請書填

好后會同其他材料(員工身份證、銀行卡復(fù)印件等)由服務(wù)專員上門收取，

并在申請之日起3個工作日內(nèi)將變更批單、發(fā)票上門送達(dá)投保人，并自約

定的時(shí)間起承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，終止日期與原保單滿期日期一致。對遺漏、差

錯保全的被保險(xiǎn)人造成的經(jīng)濟(jì)損失，百年人壽承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。

4)加減人員保費(fèi)計(jì)算。

人員增加時(shí)的加保保費(fèi)=當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)*(保險(xiǎn)天數(shù)/總單保險(xiǎn)天數(shù))

人員減少時(shí)的減保保費(fèi)=當(dāng)期凈保險(xiǎn)費(fèi)*(未滿期天數(shù)/總單保險(xiǎn)天數(shù))

5)保費(fèi)結(jié)算

每個結(jié)算周期，保險(xiǎn)人于雙方約定結(jié)算起始日后3個工作日內(nèi)將《定

期結(jié)算通知書》附結(jié)算清單一并寄送給投保人。投保人在收到《定期結(jié)算

通知書》及所附結(jié)算清單后，與保險(xiǎn)人進(jìn)行核對，雙方就結(jié)算金額確認(rèn)無

誤后，計(jì)入投保人支付首年剩余保險(xiǎn)費(fèi)用。

(4)理賠程序與服務(wù)要求

1)接報(bào)案

設(shè)立24小時(shí)人工服務(wù)專線電話95542-3,可隨時(shí)接受道里區(qū)城市管理

行政執(zhí)法局協(xié)管員出險(xiǎn)報(bào)案，并應(yīng)在接到報(bào)案后立即通知專項(xiàng)服務(wù)小組；

除身故案件外，其余案件均無需報(bào)案。道里區(qū)城市管理行政執(zhí)法局協(xié)管員

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報(bào)案時(shí)可采用告知被保險(xiǎn)人姓名、證件號的方式。也可直接向?qū)ｍ?xiàng)服務(wù)小

組報(bào)案。

對于員工非故意地未及時(shí)報(bào)案，百年不得因此而拒絕賠償。

2)理賠資料收集

每月1次；對于投保人要求特別緊急的事項(xiàng)，應(yīng)自投保人通知之時(shí)起

48小時(shí)內(nèi)提供上門收單服務(wù)。

3)理賠時(shí)效

①百年在收到道里區(qū)城市管理行政執(zhí)法局協(xié)管員的書面索賠申請和索

賠單證后，應(yīng)立即審核，若認(rèn)為有關(guān)證明或資料不完整的，應(yīng)在收到索賠

單證后2個工作日內(nèi)一次性以書面形式向各被保險(xiǎn)人提出需補(bǔ)充提供的有

關(guān)證明或資料，否則將視為百年人壽認(rèn)可索賠資料完整。

②百年人壽在收到完整的索賠材料后，應(yīng)盡快審核，并在3個工作日

內(nèi)反饋賠付意見，對于符合賠付范圍的案件在5個工作日內(nèi)結(jié)案，理賠金

自結(jié)案2日內(nèi)支付員工銀行卡上。

理賠時(shí)效指：自百年人壽服務(wù)人員上門收取完整理賠材料之日起(材

料不齊全的，收到完整材料之日起計(jì)算)到百年人壽支付理賠款之日止(兩

個日期之差的工作天數(shù))。

4)理賠通知服務(wù)

①拒賠案件的需要出具正式的拒賠通知書，并先通知道里區(qū)城市管理

行政執(zhí)法局保險(xiǎn)聯(lián)系人，由相關(guān)聯(lián)系人審核無誤后方可通知員工，并在5

個工作日內(nèi)將理賠材料退還給甲方保險(xiǎn)經(jīng)辦人；

②正常賠付的案件，百年在結(jié)案后的2個工作日內(nèi)，短信通知員工。

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告知賠付金額、扣除原因等。

③可按投保人意愿，免費(fèi)提供網(wǎng)上自助理賠查詢系統(tǒng)。

5)理賠流程

①被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后24小時(shí)內(nèi)需撥打服務(wù)電話報(bào)案并咨詢理賠注意事

項(xiàng)。

②被保險(xiǎn)人出院后將本協(xié)議規(guī)定的理賠材料交到保險(xiǎn)人服務(wù)柜面，或

以掛號信方式郵寄給保險(xiǎn)人指定的專項(xiàng)服務(wù)人員。

③被保險(xiǎn)人郵寄理賠材料后發(fā)送短信或電話通知保險(xiǎn)人專項(xiàng)服務(wù)人

員。若理賠材料不全，專項(xiàng)服務(wù)人員收到理賠材料后需兩日內(nèi)通知被保險(xiǎn)

人補(bǔ)齊。

④保險(xiǎn)人收到短信后需兩日內(nèi)給被保險(xiǎn)人回復(fù)短信或電話確認(rèn)材料接

收情況。

⑤保險(xiǎn)人在理賠結(jié)果確定后統(tǒng)一通過短信方式通知被保險(xiǎn)人，并將理

賠款通過銀行劃至被保險(xiǎn)人本人指定個人結(jié)算賬戶。

由于保險(xiǎn)人原因造成的普通疾病理賠時(shí)效的延誤，保險(xiǎn)人應(yīng)按理賠金

額的10%向被保險(xiǎn)人支付滯納金；重大疾病理賠時(shí)效延誤而導(dǎo)致無法取證，

由保險(xiǎn)人全額賠償保險(xiǎn)金。延誤超過10日的，保險(xiǎn)人應(yīng)按理賠金額的5%

向被保險(xiǎn)人支付滯納金。

6)理賠申請資料

①被保險(xiǎn)人身份證明證復(fù)印件；

②被保險(xiǎn)人提供本人的銀行個人結(jié)算存折或銀行卡借記卡的復(fù)印件；

③保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù)、住院費(fèi)用

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結(jié)算清單原件(或雙處方底聯(lián))、社保結(jié)算清單、特殊病門診病歷復(fù)印件、

住院診斷書；

④與以上標(biāo)準(zhǔn)不符合的，按照各地市現(xiàn)行醫(yī)保所使用的相關(guān)憑證為準(zhǔn)。

⑤基本醫(yī)療保險(xiǎn)出具的社保結(jié)算清單分類比較清晰的，無需提供病歷；

對于曾在保險(xiǎn)人進(jìn)行過理賠的被保險(xiǎn)人，無需提供被保險(xiǎn)人銀行存款復(fù)印

件和身份證復(fù)印件。

7)理賠查詢

可指定專人根據(jù)投保人要求定期或?qū)崟r(shí)向投保人提供理賠明細(xì)查詢。

(5)日常服務(wù)

為投保人提供定期或?qū)崟r(shí)的日常