網(wǎng)絡文章：從營養(yǎng)支持到營養(yǎng)治療

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一脈相承中的思辨檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，1994-2005期間有關“營養(yǎng)支持”的文獻有4169篇，有關“營養(yǎng)治療”的文獻774篇。而同期的PubMed數(shù)據(jù)庫的數(shù)字分別為747（nutritionsupport）篇與476篇（nutritiontherapy），可見大部分醫(yī)師均使用“營養(yǎng)支持”這一概念，這似乎已是約定俗成。但縱觀臨床營養(yǎng)學的發(fā)展史，結(jié)合其在危重病領域的應用，又很有必要進行一些更加深入的研討，辨析到底是“支持”還是“治療”？這種討論不是類似“茴香豆的‘茴’字有幾種寫法”的文字游戲，而是幫助我們解答臨床工作中常常面臨的一個現(xiàn)實問題——如何對待對危重癥患者的臨床營養(yǎng)學干預？危重癥患者的臨床營養(yǎng)干預是以營養(yǎng)支持為先端發(fā)展起來的。中國有句古話“三分治，七分養(yǎng)”。充分強調(diào)了營養(yǎng)支持在疾病治療中的重要性。近代臨床營養(yǎng)干預始于20世紀中期。以Moore教授為代表的外科醫(yī)生闡明了外科患者在應激狀態(tài)下的一系列代謝變化，為臨床營養(yǎng)干預奠定了理論基礎。Aubaniac成功完成了中心靜脈置管術，為靜脈營養(yǎng)解決了途徑問題。相繼開發(fā)的水解蛋白（1939）、結(jié)晶氨基酸（1940）和大豆油脂肪乳劑（1961）解決了靜脈用能量物質(zhì)的生產(chǎn)問題。1968年Dudrick首先報道了全腸外營養(yǎng)（TPN）實驗與臨床研究成果。1969年Randall受宇航員飲食啟發(fā)，發(fā)明要素膳從而開啟了腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實踐。得利于黎介壽、蔣朱明等老一輩專家的開拓性工作，國內(nèi)臨床營養(yǎng)干預所需的營養(yǎng)制劑與診療規(guī)范也已初成體系。在70年代初期，營養(yǎng)支持重在維持病人的氮平衡，保持瘦肉體。隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)，危重癥患者的機體分解與合成代謝同時存在，不同患者、不同病癥之間僅僅是不平衡程度上有所差異而已，過高的營養(yǎng)和營養(yǎng)不良一樣，可對機體產(chǎn)生一系列的不良反應。嘗試給予危重癥患者強化營養(yǎng)支持并不能阻止嚴重分解代謝時體內(nèi)蛋白質(zhì)的大量丟失，不能逆轉(zhuǎn)嚴重的負氮平衡。所謂的靜脈高營養(yǎng)一詞已經(jīng)被棄用。危重病患者這種對外源性營養(yǎng)產(chǎn)生不應性，使營養(yǎng)支持的難度為之加大，是當前危重病治療中需要克服的難點。腸外與腸內(nèi)是營養(yǎng)治療的兩大途徑。如何在危重癥患者中的使用，還存在較大的爭論。在20世紀70年代腸外營養(yǎng)的發(fā)展較快，但在80年代末與90年代，對應激病人腸道功能的認識有所更新，發(fā)現(xiàn)在應激狀態(tài)時腸粘膜屏障功能因血供減少，氧耗增加與營養(yǎng)不足而發(fā)生障礙，導致腸道內(nèi)細菌的毒素外移至腸道外進入血流與淋巴系統(tǒng)中，參與機體多器官功能障礙綜合癥的發(fā)生，改變了以往“應激病人腸道是處于靜息狀態(tài)”的觀點，轉(zhuǎn)向認為“腸道是應激時中心器官之一”，強調(diào)“腸道能安全使用時，使用它”，借以維護腸粘膜功能。進入21世紀后，在以往研究的基礎上，人們逐漸形成共識：腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)有著相輔相成的作用。當腸道無消化吸收功能時，腸外營養(yǎng)是主要的供給途徑。而從維護腸粘膜屏障，促進腸蠕動與門靜脈循環(huán)，凈化藥物代謝以及含有的營養(yǎng)底物較全面等方面考慮，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。因此，國際上應用腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的比例已由80年代的8:2轉(zhuǎn)變到當前的2:8。在圍手術期應用營養(yǎng)支持，手術后并發(fā)癥可下降10%，提高了危重病人的治愈率，縮短了住院日，有著很合理的價格效率比。在危重病營養(yǎng)領域，在過去2年中最令人感興趣的觀點就是，建議將患者入ICU時血液中谷氨酰胺濃度作為預后預測指標，并將其作為補充谷氨酰胺治療的適應證。有證據(jù)表明，在嚴重代謝性應激時，機體對谷氨酰胺的需要量增加，而日常食品中谷氨酰胺的含量并不夠。ICU住院患者血漿谷氨酰胺濃度低是死亡的一個獨立危險因素，這一發(fā)現(xiàn)具有里程碑意義，有助于理解缺乏谷氨酰胺對危重癥患者的影響。近期一項前瞻性研究表明，住ICU超過5天的病人中，當谷氨酰胺補充治療超過9天時，50%病人長期生存率得到改善。在另一項研究中，ICU中接受谷氨酰胺治療的全身炎癥反應綜合征（SIRS）病人的院內(nèi)感染率降低。此外，在急性胰腺炎患者中，谷氨酰胺補充治療減少了腸外營養(yǎng)時間；在III度燒傷病人中，靜脈補充谷氨酰胺聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療，降低了感染率，特別是革蘭陰性菌感染率。谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸、核苷酸等具有營養(yǎng)和免疫功效的營養(yǎng)物質(zhì)可能為臨床帶來雙重有益的治療效果：一方面促進細胞生長、蛋白質(zhì)合成；另一方面,抑制炎癥因子、減輕免疫抑制、增強免疫反應。由此提出“免疫營養(yǎng)(Immunutrition,IMN)”治療的全新概念,目前已是臨床營養(yǎng)領域的研究熱點。隨著危重癥患者疾病譜的變化，人們進一步認識到，除了傳統(tǒng)的外科重癥患者，一些不存在營養(yǎng)缺乏、甚至營養(yǎng)相對過剩的疾病，如糖尿病，高脂血癥，心、腎功能衰竭等等疾病同樣需要臨床營養(yǎng)學干預。當基本功能單位細胞的營養(yǎng)代謝失衡時，ATP能量產(chǎn)生不足，會加速、增多細胞凋亡，直接參與了多器官功能障礙的產(chǎn)生。因而營養(yǎng)支持在危重病治療學中的重要性為之突出，它涵蓋的范疇從僅僅考慮怎么樣補充、供給能量與營養(yǎng)物質(zhì)，逐漸轉(zhuǎn)變到關注于如何使機體細胞對獲得的營養(yǎng)底物進行正?；蚪普５拇x，以維持或改善器官、組織結(jié)構(gòu)和功能。臨床營養(yǎng)支持不再是一項單純給予營養(yǎng)物質(zhì)的技術，而是涉及到患者病理生理與代謝改變的學科，它已經(jīng)成為許多患者，特別是危重病患者的一項不可缺少的治療措施。摒棄一些醫(yī)生頭腦中“沒有營養(yǎng)不良就是正?！钡腻e誤認識，完成由”營養(yǎng)支持”到“營養(yǎng)治療”的觀念轉(zhuǎn)變具有重要理論意義。將臨床營養(yǎng)干預納入治療學體系，改變營養(yǎng)治療在危重癥治療方案中的從屬關系，開展有關治療目標與適應癥、禁忌癥的研究，選擇達到治療目標的手段與措施，同時監(jiān)控并發(fā)癥，進行療效評估，開展預后隨訪等工作，將有助于更加規(guī)范營養(yǎng)治療的臨床應用。隨著這一觀念的轉(zhuǎn)變，危重癥患者的營養(yǎng)干預目標亦將發(fā)生改變——從以補充為主要目的的支持化干預，發(fā)展為以保持穩(wěn)態(tài)平衡為主要目的的治療化干預。干預措施從“支持”到“治療”的改變必然導致適應癥的變化。對于危重癥患者，只要存在代謝相關性疾病危險因素或者相關病史，即應開始營養(yǎng)治療，預防代謝失衡發(fā)生，而不能等到有代謝失衡發(fā)生后再去干預。既往有關營養(yǎng)干預的預后與隨訪的研究較少，樹立“營養(yǎng)治療”的觀念，不但幫助臨床醫(yī)生重視患者營養(yǎng)失衡的糾正，也將更好的建立療效評估標準，并開展營養(yǎng)失衡的二級預防工作。這種觀念的轉(zhuǎn)變對于選擇危重癥患者營養(yǎng)治療的手段同樣具有重要實踐意義。面對一名化膿性扁桃體炎的患者，醫(yī)生首先考慮是否需要選用抗生素，而不是首先考慮口服還是靜脈輸液。同樣，對于營養(yǎng)狀態(tài)失衡的危重癥患者來說，無論給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)都是為了達到糾正代謝失衡、維持代謝平衡的治療手段，二者不應互相排斥。至于如何選用，則取決于治療目的。在“營養(yǎng)支持”時代，人們對危重癥患者中使用生長因子類藥物與生態(tài)免疫營養(yǎng)制劑尚不明確。如果從“營養(yǎng)治療”的角度觀察，即使上述兩種藥物的臨床療效目前尚存在爭議，但通過外源性物質(zhì)調(diào)節(jié)機體營養(yǎng)代謝平衡治療可能成為指導藥物開發(fā)的新思路。20世紀80年代循證醫(yī)學興起后，臨床營養(yǎng)的研究和實踐均受到其深遠影響。998年Heyland等，2001年美國胃腸病協(xié)會均發(fā)表了腸外營養(yǎng)的循證醫(yī)學研究結(jié)果。通過這些循證醫(yī)學的證據(jù)人們發(fā)現(xiàn)，臨床營養(yǎng)治療的應用價值，無論是腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)，在很大程度上取決于對患者營養(yǎng)狀況的評定和對適應證的恰當掌握。此外，有關免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)制劑和生長因子類藥物的循證醫(yī)學臨床試驗也得到初步結(jié)果。可以預期，在未來將會有越來越多的循證醫(yī)學結(jié)果證實“營養(yǎng)治療”的重要作用，從而推動臨床營養(yǎng)實踐和研究向深層次發(fā)展。當前，在臨床工作中推廣營養(yǎng)治療還面臨一些現(xiàn)實的具體問題。其中比較突出的和亟待解決的就是有關營養(yǎng)治療藥物的醫(yī)療保險用藥目錄范圍較窄，而且許多營養(yǎng)治療藥物即使進入目錄，卻僅僅在患者發(fā)生代謝失衡時才被允許使用，不能起到防患于未然的治療作用。究其原因，主要是不了解臨床營養(yǎng)干