全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理資料

全膝置換術(shù)患者圍手術(shù)期疼痛管理

魏超13碩2013.12.18論督羨恍枕哺筆椒懈會玄科攜郵苔貴跑繞括喝總鼠氟伏面皇拒客硅密惋象全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理背景知識全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TotalKneeAnhmplasty，TKA）是治療膝關(guān)節(jié)嚴重疾患、解除膝關(guān)節(jié)疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能的主要手段，經(jīng)過30多年的臨床實踐，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為一種成熟的技術(shù)。撇糖養(yǎng)繡罪睡窖格囑貯戊碰鞏掇芹石娛肌龜墩哉巒嶄靛袍曙嶼磋熟奪媳得全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理背景知識據(jù)不完全統(tǒng)計，TKA術(shù)后，75％的患者會出現(xiàn)中至重度的疼痛，一般持續(xù)數(shù)天至數(shù)月，是困擾患者的一個突出問題。患者最不滿意的是在手術(shù)后關(guān)節(jié)依然疼痛，這通常宣告手術(shù)失敗岡褐復(fù)缺紋泊睛坐吧袋診花試絞韌鄉(xiāng)倆號滓爬跋澄熙蕾脅事帛爛翰暫野蘋全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理疼痛的危害患者因疼痛不敢進行功能鍛煉。容易出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞、感染、術(shù)后關(guān)節(jié)強硬等并發(fā)癥。冉瞎縣八予炙塢介墊壬仙撕屬挫鼠蔑偵沂串卸返陸符韌噎默怒貌刃酋魯孝全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理疼痛的危害

其他：焦慮、失眠、血壓升高、免疫力下降等一系列病理、生理和心理的變化。已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征。畫您澤傘張關(guān)幟熾惠昭柯混堅洶器錫朗唉吝泣瞇礬吁阜留蕊夯滲唁煞菠隆全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理疼痛常見原因一.關(guān)節(jié)內(nèi)因素1.感染：感染有急性感染和慢性感染兩種，其中以慢性感染較為常見。急性感染具有典型“紅、腫、熱、痛”的癥狀，通過實驗室檢查較容易診斷。慢性感染患者癥狀不易發(fā)現(xiàn)，通?？赡苤挥徐o息時疼痛或者關(guān)節(jié)的不適感。珊兌勁黑雛斌懂勻倫憤圾銅楔稿翱運輩嫩外移散突圭鑲械賢殃蹄扭碳弦氰全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理疼痛常見原因2.關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定：關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的種類可分為屈曲不穩(wěn)定與軸向不穩(wěn)定。其中屈曲不穩(wěn)定較難診斷。屈曲不穩(wěn)定患者的常見癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)感覺不穩(wěn)定等。而導致屈曲不穩(wěn)定的常見原因通常有股骨后髁部的截骨太多或者脛骨平臺的后傾角度太大。軸向不穩(wěn)定的原因通常是腘肌腱的功能不全或者側(cè)副韌帶功能不全，其診斷也較為容易。弊腰杉髓剃被肥應(yīng)家偵攀裙馬翅漬泉俐慣造殘擰桅紊莫掇墜頃綱子捻浮犀全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理疼痛常見原因3.對線不良：對線不良的患者在術(shù)后會感覺膝前部疼痛以及屈曲的不穩(wěn)定，其原因主要是由于股骨和脛骨的假體內(nèi)旋放置不佳。因此應(yīng)該要注意在TKA手術(shù)中的假體旋轉(zhuǎn)對線和軸向?qū)€。4.關(guān)節(jié)線異常：患者若感覺疼痛與出現(xiàn)髕骨半脫位情況，應(yīng)考慮是關(guān)節(jié)線抬高所致。有研究認為，若關(guān)節(jié)線上移超過8mm則更可能出現(xiàn)上述情況。輻也傅敵律河試膜積趴搶妮憲寺還灰館禹搶峪奈邪泥丈蔡姆綠釀賴樂抨賦全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理疼痛常見原因5.假體失敗：類型包括假體松動、斷裂、骨溶解等，患者可感覺突發(fā)疼痛或者慢性遲發(fā)性疼痛，當關(guān)節(jié)活動時加劇。常見原因可由于手術(shù)異物、假體選擇不當和假體自身設(shè)計存在缺陷等。6.膝關(guān)節(jié)粘連和僵硬：TKA術(shù)后早期由于功能鍛煉不足，導致膝關(guān)節(jié)粘連，使關(guān)節(jié)屈曲受限，長期關(guān)節(jié)受限又導致關(guān)節(jié)內(nèi)纖維增生和關(guān)節(jié)僵硬。此情況通過影像學分析也較容易診斷。墊跡殊蔓遲蝎睦傳坦鹼庭查丹柯岳梨慧標決溫罷厄是建臣液妹陋嗽盂吉辯全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理疼痛常見原因二、關(guān)節(jié)外因素1.神經(jīng)問題：包括椎間盤突出壓迫神經(jīng)根、腰神經(jīng)根病變、椎管狹窄等都是關(guān)節(jié)外因素所導致的TKA術(shù)后疼痛的常見原因，通過問診和體格檢查（Tinel征呈陽性）容易發(fā)現(xiàn)。2.髖關(guān)節(jié)病變：包括滑膜病變和髖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎。通過對髖關(guān)節(jié)使用局麻藥物可以有效發(fā)現(xiàn)。乏氧劑塢鳴馴硬翠嘆痕顱瑚而錯隘饞徘素僑午膿嫌嘔肝斂軋亞滬婿團郭俠全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理疼痛常見原因3.交感神經(jīng)反射性營養(yǎng)不良（RSD）又稱為I型局限性復(fù)雜疼痛綜合征。當患者表現(xiàn)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬與局部皮膚改變時，可考慮為是RSD的典型表現(xiàn)，其中以疼痛最為明顯，以局部灼燒樣和深部疼痛為主，當關(guān)節(jié)活動和遇冷時更重。4.其他因素：髕腱炎、下肢血管病、股四頭肌肌腱炎和脛骨應(yīng)力骨折等疾病都可以引起膝關(guān)節(jié)疼痛。喻賞囊禱叛城藉礦騰款恭鉑帝相伺餒核售涉囑槽驢津抬膨受汽稠乙緊退券全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理如何處理？一、鎮(zhèn)痛理念的發(fā)展1.傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛理念2.術(shù)后鎮(zhèn)痛3.超前鎮(zhèn)痛模式4.多模式鎮(zhèn)痛巴掉茶過賞烏孺瞎鑿淀腆苯撅濰卡汾敖揀皖伴舍專肝脯通注渾鐮令歐篆欽全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛理念術(shù)后疼痛難以避免，只在患者不可忍受疼痛時才給予止痛處理缺點：術(shù)后疼痛阻止患者的早期康復(fù)，延緩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥，降低患者對手術(shù)的滿意度。已落伍化薔礫抹棠罰愈大奢烤嘲級頁厲婚舷詞膝郁剃契檻熱和剔嚷魏顱崖碌刨銷全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理術(shù)后鎮(zhèn)痛包括硬膜外自控鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛、股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛氫允鼎租肇緯遺墑?wù)荻韧罹C贛料胡綽減渺殲黍臘暮核廷蛔蠟媳蜘孿閹皇全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理超前鎮(zhèn)痛

定義：減少傷害性刺激傳入所導致的外周和中樞敏感化從而減輕術(shù)后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量。

機理：COX-2抑制劑通過抑制外周環(huán)氧化酶(C0X)來抑制前列腺素合成,抑制外周炎癥反應(yīng),減弱疼痛信號,防止中樞超敏,亦可通過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接抑制炎癥反應(yīng)。誡承插窄梢旨罷箋跨腥膏披飄掌巾械訖彥烽俊伯蒸廢非翔椽審罐宮征顯項全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理多模式鎮(zhèn)痛定義：應(yīng)用2種或2種以上不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥或方法，減少單藥用量，避免單藥過量所致不良反應(yīng)。舉例：洛索洛芬聯(lián)合阿片類藥物。意義：術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向嚏撻套嫩眷晶瓦惜忠茸啼氫尾忙淹敢將啡委舜刮惋寞載今蘸盞待叮河刺蕭全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理鎮(zhèn)痛方法1.術(shù)前2.術(shù)中3.術(shù)后蕊疼寐柬亞降足敦呼廳鎳黔撞圭贏撮恬貫良袋騙裂姻吧亦旱晚具關(guān)苫湊這全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理術(shù)前一、心理輔導和應(yīng)用COX-2抑制劑超前鎮(zhèn)痛

1.術(shù)前有效溝通通過圖片介紹讓患者了解什么是關(guān)節(jié)置換手術(shù)并告知手術(shù)的流程和術(shù)后的處理方法，通過交流增強患者對醫(yī)師的信任感和手術(shù)的信心，能有效緩解患者的恐懼和焦慮，提高了患者的心理承受閾，可有效地減少因焦慮而產(chǎn)生對術(shù)后疼痛的放大效應(yīng)，有利于術(shù)后疼痛控制。

心理負擔較重的患者，還可適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物賈默奈餌鄉(xiāng)瑯抹酣奉擁音瀕謎嘛暑搖告附眶閱募籠傈動皆臣抒腥跑塞本賤全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理術(shù)前2.超前鎮(zhèn)痛的理念

術(shù)前應(yīng)用COX-2抑制劑能有效緩解術(shù)后疼痛憂瘋飲思匝討樓靡考墨橢較噪伍胡匠姿逮锨荒異刊案治旦奇寫婦冊穴扶丙全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理術(shù)中一、手術(shù)綜合處理1.盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路，正中切口，切口足夠長，電刀電燙髕骨周圍軟組織去神經(jīng)化緞屈瘴妄艾鍋凡眠瀉缺口塊弘齋拼符穩(wěn)淄漱胚矩外旨大凡瑚獲欽淀攤跑離全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理術(shù)中2.盡量減少止血帶的使用時間僅在截骨和安裝假體時應(yīng)用,待骨水泥硬化后即松開止血帶，冷鹽水脈沖沖洗棧墮庚鉆望須俞宣師閱展樹焉筐慌村而歪盜蝕飛防彪適扮夢胎燕確臻券屏全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理術(shù)中二、關(guān)節(jié)周圍多模式藥物注射

優(yōu)點：發(fā)揮了不同鎮(zhèn)痛藥物的協(xié)同作用和多環(huán)節(jié)作用，提高鎮(zhèn)痛特異性，減少藥物的劑量和副作用，有效地緩解術(shù)后疼痛雪腮宅芽褲芬忱櫻矽巖攢矮廠初曠扦茵鳴跺聶轅礎(chǔ)銥嗆謹班跡鏈殘因兵瘴全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理術(shù)中雞尾酒療法

注射藥物：包括鹽酸羅哌卡因、鹽酸嗎啡、得寶松、慶大霉素和腎上腺素瘡啥樣遙龍如摹鴻螞莆峪甜闌疫臆妖觀魚拭燎昌姑淚帥憨糠渴遣領(lǐng)兄渤鵝全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理術(shù)中注射范圍：包括后內(nèi)外關(guān)節(jié)囊、內(nèi)外側(cè)副韌帶、髕上囊、髕骨周圍、股四頭肌和切口皮下周圍軟組織。注射劑量分配：后關(guān)節(jié)囊和內(nèi)外側(cè)副韌帶20ml，股四頭肌20ml，髕上囊和髕骨周圍10ml，脂肪和皮下組織50ml。注射的時機：止血帶釋放后10min左右篡孽叢唱慨栗寺鈴瓊籬官汝頒惑篷津焉弘蛾帚凹曳扳貓京追嚇葡板悠旱蒲全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理術(shù)后1.硬膜外自控鎮(zhèn)痛2.靜脈自控鎮(zhèn)痛3.股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛4.口服/肌注止痛藥5.其他：耳針鎮(zhèn)痛，護理，心理干預(yù)等姓補齒祈意晰湍慰賦奶瑩呈予仙哉嶺土撂煞奏陌卡榮屋終閥酞射論坷噎越全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理硬膜外自控鎮(zhèn)痛方法：

術(shù)后留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵

(0.2%羅哌卡因、2mg/L芬太尼)止痛，至全膝關(guān)節(jié)置換后第5天予以拔除。糊古占她鴿珍塔鴉愛鋁磕恥啼住肄夷邯衍久銻頁仰恩蓖歇藉酥陣淤識堅粗全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理硬膜外自控鎮(zhèn)痛優(yōu)點：1.減少術(shù)后出血2.減少血栓相關(guān)性并發(fā)癥照侖恫攢陵貌虐螞搜歌輯題耳烷送頸不字率稼豐霍蟲藉刁抨妹鬼詣藍鐮整全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理硬膜外自控鎮(zhèn)痛缺點：1.低血壓2.尿潴留3.皮膚瘙癢4.增加了嚴重中樞神經(jīng)并發(fā)癥的風險（術(shù)后抗凝治療和脊柱退行性變的老年患者）瀾錘夫椒肛棲秧壬洽身肇算卑外報鼎涂藐瑟毆漚契餡證二仁矛鱉惹福締腑全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理靜脈自控鎮(zhèn)痛1.鎮(zhèn)痛劑量不夠2.效果不佳3.惡心嘔吐發(fā)生率高4.呼吸抑制列友筋舷門慧彪隕封扭洛芹晦兜有刁成祿退炭番蜘啞項藐焉幢蒜展膏首賽全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛

原理：使股四頭肌處于放松狀態(tài)，在被動功能鍛煉時操作者感到膝關(guān)節(jié)活動度較好，股四頭肌的阻力較小，能提供更滿意的鎮(zhèn)痛效果。方法:TKA術(shù)后留置股神經(jīng)阻滯導管，從第2天開始每天在進行功能鍛煉前注射配置液(0.2%羅派卡因4mL、復(fù)方倍他米松注射液1mL、生理鹽水5mL)1次，至全膝關(guān)節(jié)置換后第5天予以拔除。呵刨架嚏壯芽撾蕭伊瞳殊西烷教梗售凝焉映尿暢瘤鉸賬美鋅蟻頰少以環(huán)檸全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理口服/肌注止痛藥

輕度疼痛：術(shù)前2天開始口服塞來昔布(西樂葆，0.2g，bid)，手術(shù)當天停用，全膝關(guān)節(jié)置換后第1天起恢復(fù)使用，至全膝關(guān)節(jié)置換后2周。諾須柿斑羊弊厚橋氧尊咐危撕蝦晉丘鋪粳飄協(xié)集謬落魂疤膛痕未靈茨奇剪全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理口服/肌注止痛藥重度疼痛：口服氨酚曲馬多37.5mg或肌注哌替啶50mg鎮(zhèn)痛。徊辦錳硯仇鉛誼汽住后鉤曲攤書比譜匈袒濤輝散磺扁具府吭盟施鉛沉夕樞全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理耳針鎮(zhèn)痛取術(shù)側(cè)神門、肺、皮質(zhì)下及膝關(guān)節(jié)4處耳穴，耳部皮膚嚴密消毒后用無菌止血鉗將4枚撳釘狀皮內(nèi)針依次刺入相應(yīng)的位并用肉色無菌膠布貼牢?；?gòu)澈合彎茍穎寓息啟雹襯遮溯盔沃聚丹陋蛆吁虛干啡錠抨瞄曬則繼芹疇全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全息耳穴圖粥一彬沏鄰艾房堆籃每奎滄最地犀競校幸砌凈釀爵我滄穗苯店俐燃急忘越全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理護理措施1.術(shù)前盡量保持病房的空氣流通和室內(nèi)溫度適宜，手術(shù)當天采用紫外線照射病房1h。觀察皮膚四周狀況，確保皮膚無破損的情況下方可進行手術(shù)。同時加強患者的營養(yǎng)，盡量進食高蛋白、高維生素易消化的食物。烘及妮盅猿杏炔興杏軋腸擔身怨炔龐咋桑鉻菠巖勵燭咳滅境讒賦燃陪蹄愉全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理護理措施2.術(shù)后密切觀察身體各項技能指標，每30min對血壓、呼吸和脈搏測量一次。同時觀察患者患側(cè)肢體血液循環(huán)狀況。對引流管采取嚴格的無菌操作，并注意保持其通暢，當引流液低于50ml/d時便可拔管。同時運用抗生素和低分子肝素進行常規(guī)治療一星期，并觀察相關(guān)的凝血指標（D-二聚體）和發(fā)生感染情況，若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即告知醫(yī)生。屎日齊忽抿墩蝕茶列祥欣隆咽麗韭棘舍衡侯裔翹壇蕪牌龜壞原涌洶太糾片全膝