AECOPD合并呼吸衰竭護(hù)理查房

1/1AECOPD合并呼吸衰竭護(hù)理查房AECOPD合并呼吸衰竭護(hù)理查房AECOPD合并呼吸衰竭相關(guān)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展韓偉智COPD全球防治創(chuàng)議(GOLD)提出了COPD治療目標(biāo)：

AECOPD治療應(yīng)符合患者的長(zhǎng)期需求，以達(dá)到延緩疾病進(jìn)展、緩解癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐受性、改善健康狀況、防治并發(fā)癥、防治急性加重和降低死亡率的目標(biāo)。

1、定義：

COPD急性加重期（AECOPD）是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變ＣＯＰＤ基礎(chǔ)的常規(guī)用藥通常指在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性式粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。

2、AECOPD的診斷和分型1)AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸困難加重；2.膿性痰增加；3.痰量增加。

迄今為止沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。

2)AECOPD的分型1.Ⅰ：

具備上述三個(gè)癥狀；2.Ⅱ：

具備上述兩個(gè)癥狀；3.Ⅲ：

具備上述一個(gè)癥狀及至少下述癥狀之一：

（1）5天內(nèi)有上呼吸道感染；（2）無(wú)明顯原因發(fā)熱；（3）喘鳴增加；（4）咳嗽增加；（5）呼吸頻率或心率較基礎(chǔ)值上升20%。

有2個(gè)以上的癥狀改變，持續(xù)2天，提示急性加重的開(kāi)始。

3.臨床表現(xiàn)：

COPD加重的主要癥狀：

氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀。

當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部影像異常時(shí)可能為COPD加重的征兆，出現(xiàn)膿性痰\肺部濕啰音常提示細(xì)菌感染。

4.AECOPD的誘因與病因：

導(dǎo)致COPD患者加重的原因主要是感染。

80%AECOPD是由感染因素所致，其中，細(xì)菌感染占40%～60%，病毒感染占30%，非典型病原體感染占5%～10%。

20%是由非感染因素所致，包括環(huán)境因素和服藥依從性差等。

細(xì)菌負(fù)荷理論：

AECOPD必須是氣道內(nèi)存在最低的細(xì)菌負(fù)荷，其炎癥反應(yīng)的閾值足以引起急性加重的癥狀。

調(diào)節(jié)閾值的因素包括內(nèi)源性和外源性?xún)深?lèi)。

臨床上影響閾值水平的因素可分為內(nèi)在因素和外在因素，內(nèi)在因素包括肺功能水平、吸煙數(shù)量、防御機(jī)制受損、合并疾病、氣道高反應(yīng)性和年齡等；外在因素包括細(xì)菌種類(lèi)、寒冷、空氣質(zhì)量及穩(wěn)定和發(fā)作期治療，后者是醫(yī)師能夠干預(yù)的有效手段。

5.實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.肺功能測(cè)定：

此期患者難以配合進(jìn)行肺功能檢查，在評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重度和指導(dǎo)治療方面價(jià)值不大；發(fā)作期FEV1與PaO2無(wú)關(guān)，與PaCO2有弱的相關(guān)性；FEV11L提示嚴(yán)重發(fā)作。

2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/p>

可出現(xiàn)Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭；PaO250mmHg，PaCO270mmHg,pH7.30提示病情危重；pH值是疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志，它反應(yīng)了肺泡通氣狀況的急性惡化，pH＜7.26提示預(yù)后不良，與死亡率明顯相關(guān)，pH值亦預(yù)示著是否需要NIPPV或有創(chuàng)通氣。

3.胸片：

23.5%的患者出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影，有助于鑒別診斷。

4．其它：

血白細(xì)胞增高、核左移；痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；生化檢查，如電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等。

6.AECOPD抗菌治療5R原則：

1.Rightpatient2.Righttime3.Rightantibiotic4.Rightdose5.RightdurationAECOPD收治ICU的指征：

嚴(yán)重呼吸困難對(duì)初始治療反應(yīng)不佳；精神紊亂、嗜睡、昏迷；氧療及無(wú)創(chuàng)正壓通氣后低氧血癥惡化（PaO240mmHg）和（或）高碳酸血癥惡化（PaCO260mmHg）和（或）呼吸性酸中毒加重（pH7.25）。

AECOPD住院治療方案為：

評(píng)估病情嚴(yán)重度；氧療；應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑；給予糖皮質(zhì)激素；合理應(yīng)用抗菌素；機(jī)械通氣（NIPPV、有創(chuàng)）；其它（水、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)、合并癥等）。

氧療：

氧療應(yīng)達(dá)到滿(mǎn)意的氧合水平：

PaO260mmHg或SaO290%，無(wú)二氧化碳潴留及酸中毒加重。

應(yīng)定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)狻?/p>

氧療的副作用是二氧化碳儲(chǔ)留，即使吸氧濃度僅為24%～28%（低流量）也有可能發(fā)生。

給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或文丘里面罩。

支氣管擴(kuò)張劑機(jī)械通氣：

1.AECOPD呼吸衰竭：

①呼吸肌疲勞②痰液增多引流不暢呼吸肌疲勞原因：

呼吸阻力增加，營(yíng)養(yǎng)不良呼吸肌疲勞是導(dǎo)致呼吸衰竭無(wú)創(chuàng)通氣合并痰液阻塞的AECOPD有創(chuàng)通氣。

2.1）無(wú)創(chuàng)通氣：

NPPV可作為AECOPD的一項(xiàng)常規(guī)治療手段。

（早期成功率達(dá)93%，延遲則降為67%。

2）人工氣道建立：

人工氣道應(yīng)首選氣管插管經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口氣管插管？除需長(zhǎng)期機(jī)械通氣，無(wú)法脫機(jī)外，原則上應(yīng)盡量避免氣管切開(kāi)。

原則：

幫助而不是替代，盡早進(jìn)行1.通氣模式的選擇:先休息、后工作。

上機(jī)初始，目的旨在減少呼吸肌做功，使其得到良好的休息，故加大支持力度為宜，選擇（使用控制通氣較為合適？），避免一開(kāi)始就用低頻率的SIMV。

需盡量減少控制通氣的時(shí)間，以避免大量鎮(zhèn)靜劑的使用和肺不張、通氣血流比失調(diào)及呼吸肌廢用性萎縮的發(fā)生。

一旦患者的自主呼吸幅度有所恢復(fù)或增強(qiáng)，宜盡早采用輔助通氣模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通氣能力得到鍛煉和恢復(fù)，為撤機(jī)做好準(zhǔn)備。

此時(shí)可以采用SIMV＋PS。

AECOPD的預(yù)防：

AECOPD的發(fā)作頻率與下列因素有關(guān)：

戒煙，接種流感疫苗與肺炎球菌疫苗；正確運(yùn)用吸入技術(shù)；鍛煉及康復(fù)治療。

病史介紹谷會(huì)玲楊菲1805侯素華2011.4.20女，83歲，因咳痰，無(wú)力，伴進(jìn)行性意識(shí)障礙四天余入院.患者于四天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳痰無(wú)力，伴煩躁，答非所問(wèn)，伴隨有活動(dòng)后氣喘及下肢水腫，未予治療。

直至2011.4.19下午于中醫(yī)院治療。

行頭顱CT示老年性腦萎縮性改變。

給予靜脈輸注治療效果不佳，意識(shí)障礙繼續(xù)加重。

至2011.4.19.22：

00出現(xiàn)呼之不應(yīng)為進(jìn)一步治療入住我科。

既往史：

有慢性支氣管炎三十余年，有外傷史致雙側(cè)，股骨頭壞死二十余年，否認(rèn)高血壓、糖尿病、手術(shù)史、食物藥物過(guò)敏史，有輸血史。

入院PE:T：

36.9℃，P,104次/分，BP：

115/71mmHg，R：

10次/分；中度重昏迷。

查體：

口唇及甲床紫紺，雙瞳孔等大等圓1.5mm，光反射消失；雙肺呼吸音低，可聞及少許干濕性啰音，右上肢及雙下肢水腫，雙下肢肋張力高，畸形。

診斷：

1.慢性阻塞性肺疾病，急性加重期；2.肺部感染；3.肺心??；4.II型呼吸衰竭。

檢查：

4.19.中醫(yī)院.WBC:8.2410/L4.20.2:00PH:7.102，PCO2:127.3mmHg,PO2:47mmHg;3:30PH:7.542,PCO2:78mmHg,PO2:144mmHg;11:00PH:7.617,PCO2:37.8mmHg,PO2:163mmHg.生化：

谷草轉(zhuǎn)氨酶：

56.0u/L,白蛋白：

33.6g/L。

血常規(guī)：

RBC:2.9210/L,Hgb:95g/L.4.21.PH:7.588,PO2:64.1,SO2:94.7%.4.22.PH:7.493,PCO2:37.5mmHg,PO2:84.3mmHg4.20.2:10經(jīng)口氣管插管，大量膿痰，抗炎、化痰、保護(hù)胃黏膜、營(yíng)養(yǎng)支持。

3:00躁動(dòng)。

0.9%NS20ml+力月西20mg+芬太尼0.2mg嘔吐。

胃腸減壓3:50BP低，0.9%NS20ml+間羥胺40mg/v泵入st.9:00替羅非班12:50執(zhí)行。

11:005%GS20ml+精氨酸10mg/v4.2213:00深靜脈穿刺間斷脫機(jī)4.20X線：

雙肺紋理增多支氣管炎右胸膜肥厚粘連護(hù)理診斷.措施.評(píng)價(jià)武曉升（一）護(hù)理診斷：

清理呼吸道無(wú)效護(hù)理措施：

1、按需吸痰2、病情允許時(shí)抬高床頭30-453、充足的氣道濕化4、給予霧化吸入，以及化痰藥物運(yùn)用5、給病人每日充分的水分?jǐn)z入6、鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽護(hù)理評(píng)價(jià)：

患者已拔管，咳痰能力尚可。

（二）護(hù)理診斷：

有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施：

1、避免交叉感染。

實(shí)施操作前后，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

2、嚴(yán)密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及早處理。

3、持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，正確采集標(biāo)本，為確定感染提供參考依據(jù)。

4、發(fā)現(xiàn)患者痰液粘稠時(shí)行霧化吸入；加強(qiáng)翻身拍背，也可振動(dòng)排痰；發(fā)現(xiàn)呼吸急促、肺部啰音時(shí)行X線檢查。

5、及時(shí)傾倒呼吸機(jī)冷凝水防止返流；病情允許時(shí)，床頭抬高30-450，防止胃內(nèi)容物返流。

每天予患者試脫機(jī)，觀察吸氧的效果。

6、做好留置尿管的護(hù)理7、保持皮膚干燥，保持床單位干燥、清潔、平整，防止皮膚破損。

護(hù)理評(píng)價(jià)：

患者體溫，白細(xì)胞均在正常范圍內(nèi)（三）護(hù)理診斷：

活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理措施：

1、保證病人生命體征平穩(wěn)2、向其解釋臥床休息及強(qiáng)迫性制動(dòng)的重要性3、給患者充足的營(yíng)養(yǎng)支持4、鼓勵(lì)病人進(jìn)行肌肉的等長(zhǎng)、等張收縮護(hù)理評(píng)價(jià)：

患者基本恢復(fù)活動(dòng)能力（四）護(hù)理診斷：

恐懼護(hù)理措施：

1、不在病人床邊談?wù)摬∏?、向病人簡(jiǎn)單解釋環(huán)境3、適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物4、各項(xiàng)操作前要向病人解釋5、鼓勵(lì)病人正面面對(duì)恐懼護(hù)理評(píng)價(jià)：

患者語(yǔ)言行為正常，未表現(xiàn)出恐懼（五）護(hù)理診斷：

疼痛護(hù)理措施：

1、遵醫(yī)囑予止痛劑應(yīng)用2、積極治療原發(fā)病3、分散患者注意力4、加強(qiáng)心理護(hù)理5、保持床單清潔干燥，避免皮膚刺激護(hù)理評(píng)價(jià)：

患者無(wú)疼痛主訴。

（六）護(hù)理措施：

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施：

1、按時(shí)翻身，拍背，合理按摩受壓部位。

2、使用氣墊床、軟氣枕等設(shè)備保護(hù)環(huán)著皮膚。

3、經(jīng)常修剪指、趾甲，防止過(guò)長(zhǎng)。

4、保持患者皮膚完整。

晨間、晚間護(hù)理后，予患者全身應(yīng)用優(yōu)質(zhì)潤(rùn)膚劑。

5、保證患者床單元干凈、平整。

如污染及時(shí)更換。

護(hù)理評(píng)價(jià)：

患者皮膚完整科室查房發(fā)言：

胡苗苗：

護(hù)理診斷應(yīng)加上睡眠型態(tài)紊亂，措施為介紹環(huán)境，減少刺激等：

加強(qiáng)心理護(hù)理，提供好的睡眠條件。

祁艷：

患者在使用呼吸機(jī)期間加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，加強(qiáng)預(yù)防呼吸機(jī)