cN0喉癌前哨淋巴結臨床探究

1/1cN0喉癌前哨淋巴結臨床探究1cN0喉癌前哨淋巴結臨床探究作者：

韓靚，蔣斌，顧云飛，陳衛(wèi)賢，黃劍飛【摘要】目的：

確定cN0喉癌前哨淋巴結術中標識的可行性及其預測cN0喉癌淋巴結轉移情況的準確性。

方法：

使用亞甲藍對未經(jīng)治療的cN0期喉癌32例行前哨淋巴結術中標識，并作快速冰凍病理與手術后常規(guī)石蠟切片病理對照，觀察冰凍病理與常規(guī)病理淋巴結轉移的相關性。

結果：

喉癌32例中30例(93.8%)成功檢測出前哨淋巴結49枚，平均每例1.7個。

前哨淋巴結冰凍病理陽性11例，轉移率為36.7%，常規(guī)頸淋巴結病理均證實有轉移；非前哨淋巴結轉移4例。

隱匿轉移率13.3%。

組間比較顯示（P＜0.05），SLN檢出在Ⅱ區(qū)LN最多。

結論：

亞甲藍示蹤法能有效地對cN0喉癌進行SLN定位，并準確的評價頸部淋巴結轉移狀況，且具有可操作性和實用性，可為減少手術創(chuàng)傷、提高生存質(zhì)量提供依據(jù)。

【關鍵詞】喉癌；前哨淋巴結；淋巴轉移；亞甲藍染色[Abstract]Objective：

ToinvestigateamethodtodetectthesentinellymphnodeincN0laryngealcarcinomaanditspredictivevalueforcervicalmetastasiaofcarcinoma.Methods：

Intraoperative2methylenebluedyemappingwasperformedin32untreatedcasesofcN0laryngealcarcinoma.SentinellymphnodeThefrozensectionsofSLNwerecomparedwiththeroutinepatholonicalsectionsofthecervicallymphnodes.ThemetastaticrelationbetweentheSLNandthecervicalnodesaswellasSNaspredictivevaluetothecervicalnodesmetastasiswereanalyzed.Results：

SLNwassuccessfullyrevealedin30ofthese32patients,averaning1.7nodesperpatient.ElevenoftheseSLNswerepositivebothroutinepatholonicalsectionsandthefrozensections.Thecervicallymphnodemetastasiswas36.7%.FourhadlymphnodemetastasisinadditiontotheSN.Thecervicallymphnodenegetivemetastasiswas13.3%Differencesbetweenthegroupsrevealed（P＜0.05），SLNwhichdetectedinDistrictIIisthemostConclusionMethylenebluedyemappingcanbeusedtoassessthecervicallymphnodestatusofcN0laryngealcarcinomaaccurately.Themethodisefficientandpracticable,itispossibleforpatientstodecreasesurgicaltraumaandtoelevatelivingquality.[Keywords]Laryngealneoplasm;Sentinellymphnode;Lymphaticmetastasis;Bluedyemapping31977年Cabana最先提出接受腫瘤引流的第1個淋巴結稱為前哨淋巴結（sentinellymphnode,SLN），應在一定范圍內(nèi)將其切除進行病理學檢查，以確定是否需進行更廣泛的淋巴結清掃。

從理論上講，由于SLN是最先反映腫瘤的轉移情況，因而是進行組織病理學檢查最有價值的淋巴結。

如果SLN不發(fā)生轉移，其它淋巴結發(fā)生轉移的可能性小，即使有跳躍轉移幾率也少于1%[1]。

若能甄別出SLN轉移，則可準確評價淋巴結轉移狀況。

SLN概念的提出揭開了惡性腫瘤區(qū)域淋巴結個體化治療的序幕。

近年已經(jīng)應用到頭頸部鱗癌[2]及全身多種惡性腫瘤的診斷治療中。

我們自2003年1月~2005年12月對喉癌32例行前哨淋巴結的檢測和臨床研究，對喉癌治療有一定的指導意義。

1資料與方法1．1臨床資料我院喉癌32例中男27例，女5例，年齡41~79歲。

入院前均未行淋巴結活檢和(或)放射治療。

其中19例是聲門上型，13例是聲門型,按照UITT1987關于喉癌的分期T16例，T216例，T310例，均為M0。

1．2方法局部麻醉下行氣管切開,觀察腫瘤的位置及范圍。

氣管插管全身麻醉后，于中線或健側切開甲狀軟骨后在腫瘤肉眼邊界3~4個點黏膜下和基底1點為注射點,每點注射亞甲藍0.3~4ml，共1~2ml，15分鐘以后聲門上型尋找雙側Ⅱ~Ⅳ區(qū)藍染淋巴結，聲門型尋找同側Ⅱ~Ⅳ區(qū)藍染淋巴4結，尋出后均送冰凍病理，然后根據(jù)冰凍病理行不同方式的頸淋巴結清掃。

32例中行患側頸淋巴結Ⅱ~Ⅳ區(qū)清掃術18例，患側全頸淋巴結清掃術7例，行患側全頸淋巴結清掃+對側頸淋巴結Ⅱ~Ⅳ區(qū)清掃術3例，行雙側全頸淋巴結清掃術2例。

未行清掃2例。

2結果全組32例檢出SLN30例，SLN檢出率為93.8%；術中SLN標識失敗2例，T1組6例均檢出；T2組16例檢出SLN15例（93.7%），T3組10例檢出9例（90.0%）。

聲門上型19例檢出18例檢（94.7%），聲門型13例檢出12例(92.3%)。

27例頸清掃標本每例頸清掃標本淋巴結數(shù)目為9~31個，平均每例20個，檢出SLN30例共49個。

每例SN數(shù)目為1~3個，平均1.7個。

前哨淋巴結（SLN）的分布部位見表1。

將前哨淋巴結冰凍病理與頸淋巴結常規(guī)病理對照。

前哨淋巴結的喉癌中30例，前哨淋巴結冰凍病理陽性11例，轉移率為36.7%，常規(guī)頸淋巴結病理均證實有轉移。

這11例分別為T1聲門上喉癌一側陽性1例。

T2聲門上喉癌一側陽性5例，T2聲門下型喉癌一側陽性2例，對側1例；T3聲門上喉癌II區(qū)對側左III區(qū)前哨淋巴結陽性2例;前哨淋巴結冰凍病理陰性19例中，未行頸淋巴結清掃3例，行頸淋巴結清掃16例標本常規(guī)病理見非前哨淋巴結轉移4例。

隱匿轉移率11.3%。

左右側檢測的SLN比較其差異有顯著的統(tǒng)計學5意義(P＜0.05），組間比較顯示（均P＜0.05），SLN檢出在Ⅱ區(qū)LN最多，顯著高于其他各組。

3討論3．1前哨淋巴結檢測的應用國內(nèi)外文獻報道SLN檢測方法可歸納為3種：

（1）術中利用美藍等生物活性染料使淋巴管淋巴結著色的方法。

只需術前在腫瘤周圍注射亞甲藍，不影響手術進行，費用也較低；與核素掃描結果一致，準確率高；（2）注射放射性膠體TC99m或放射性納米藥物，淋巴閃爍顯像結合計數(shù)器探測儀檢測的方法[3]。

術前1~3天進行示蹤，可以動態(tài)觀察淋巴引流路線；（3）聯(lián)合應用生物活性染料與放射性膠體識別的方法。

報道多用術前核素掃描法加術中手提探頭精確定位法和術中染料示蹤法行SLN定位，也有將兩者結合使用者，Hung等報道[4]聯(lián)合應用藍色染料和同位素的方法現(xiàn)象優(yōu)于單用藍色染料的方法，但是準確性與假陰性率無明顯差別。

前哨淋巴結檢測存在假陰性.通常是由于病理漏診所致，即只做普通病理切片造成，可通過對標本進行連續(xù)切片檢查而避免。

對最可能轉移SLN，組織學上可行連續(xù)切片檢查免疫組化分析以發(fā)現(xiàn)直徑2mm的微轉移灶增加淋巴結轉移的診斷精確率。

還有應用T-PCR檢出SLN中更微小的轉移，達到早期診斷和分期目的，正確指導進一步治療[5]。

63．2cN0的喉癌前哨淋巴結檢測的臨床意義喉癌頸淋巴結轉移有一定的規(guī)律性，喉癌頸淋巴結轉移多見于Ⅱ－Ⅳ區(qū)，使用亞甲藍示蹤檢測法對cN0喉癌檢測，對可疑轉移淋巴結行術中冰凍切片病理檢查，決定是否行全頸淋巴結清掃。

同時準確判定區(qū)域淋巴結轉移狀態(tài)，指導喉癌的淋巴結清掃，使沒有淋巴結轉移的喉癌患者免于擴大的淋巴結清掃。

能夠發(fā)現(xiàn)異常解剖部位SLN，及時調(diào)整原定手術切除方案，提高喉癌分期的準確性，促進淋巴結微轉移的檢測，正確評估喉癌的預后和指導術后的輔助治療。

本研究術中使用亞甲藍示蹤檢測法對N0喉癌32例進行前哨淋巴結活檢（SLNB），結果發(fā)現(xiàn)SLN30例，2例失敗。

可能由于癌栓堵塞淋巴管使SLN不能顯影或使淋巴引流方向改變從而使SLN示蹤失敗或造成假陰性[6]。

前哨淋巴結冰凍病理陰性19例中，行頸淋巴結清掃16例標本常規(guī)病理有4例見非前哨淋巴結轉移。

其原因可能為：

（1）原發(fā)腫瘤的引流淋巴管被轉移的腫瘤細胞堵塞，使其淋巴引流途徑發(fā)生改變，不能將真正的前哨淋巴結染色；（2）病理技術有限，未能發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結內(nèi)微小轉移；（3）前哨淋巴結標識術的具體操作方法不當，所取淋巴結不是腫瘤引流出淋巴管到達的淋巴結。

亦有多項研究表明，這有可能是個體解剖差異造成。

因此T2、T3期患者被檢測出的前哨淋巴結的陽性率會更低，假陰性率會逐漸上升，而統(tǒng)計數(shù)據(jù)的稀少亦制約了該研究的進程；（4）7可能會有跳躍轉移。

可能是多個淋巴結平行引流或出現(xiàn)旁路引流所致[7]；（5）其他因素：

如染料問題或等待時間較短等。

此外左右側檢測的SLN比較有差異，組間比較顯示SLN檢出在Ⅱ區(qū)LN最多，顯著高于其他各組。

聲門下癌以及T3期聲門上癌有向?qū)绒D移的傾向。

本研究30例前哨淋巴結的喉癌中，11例前哨淋巴結冰凍病理陽性11例，常規(guī)頸淋巴結病理均證實有轉移，轉移病例SLN檢出率和評價頸淋巴結轉移的準確率均為100%，因此認為SLN檢測對cN0喉癌的頸淋巴結治療十分重要。

淋巴示蹤及術中前哨淋巴結切除活檢成為各類腫瘤分期的金標準。

隨之確定的治療方案變得更為合理，減少患者的痛苦和治療費用的浪費。

在手術過程中運用此技術更能準確縮小手術范圍，可使部分患者免于常規(guī)的淋巴結清掃，減少術后并發(fā)癥，符合目前微創(chuàng)手術的要求，是腫瘤外科發(fā)展的新趨勢。

然而應用此技術進行淋巴結清掃，能否提高患者無瘤生存率或5年生存率，尚需大宗病例隨機對照研究和長期隨診分析，才能真正評價其臨床意義[8]。

【參考文獻】[1]ShoaibT,SoutarDS,MacDonaklDG，etal.Theaccuracyofheadandneckcarcinomasentinellymphnodebiopsyintheclinicallyn0neck[J].Cancer，2001，91（10）：

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105-107.[4]HungWK,ChanCM,YingM,etal.Randomizedclinicaltrialcomparingbluedyewithcombineddyeandisotopeforsentinellymphnodebiopsyinbreastcan