子宮肌瘤課件

子宮肌瘤

子宮肌瘤是女性生殖器中最常見的良性腫瘤。是由平滑肌和結(jié)締組織所組成,但以平滑肌細胞增生為主。多發(fā)生在30歲~50歲之間的婦女（70%~80%），20歲以下少見。病因確切的發(fā)生原因尚未最后確定。長期以來關(guān)于子宮肌瘤的病因?qū)W研究頗多，但至今仍無確切說法。但根據(jù)一系列臨床征象表明其發(fā)病與內(nèi)分泌系統(tǒng)某些激素有關(guān)，如：雌激素、孕激素、生長激素、胎盤生乳素等與子宮肌瘤的形成有重要聯(lián)系。

1.遺傳因素

以往認為,良性腫瘤無細胞遺傳學(xué)異常。近年研究發(fā)現(xiàn),有充分的證據(jù)否定以往認為良性腫瘤無細胞遺傳異常的結(jié)論，子宮肌瘤存在染色體異常,與某些基因畸變相關(guān)。2.內(nèi)分泌因素子宮肌瘤的某些表現(xiàn)及病理改變與其發(fā)生有重要關(guān)系。子宮肌瘤多發(fā)生于生育期婦女，罕見于性成熟期前及絕經(jīng)期,且絕經(jīng)后肌瘤反而縮小，妊娠期肌瘤體增長，子宮肌瘤常合并卵泡囊腫、子宮內(nèi)膜增生過長及子宮內(nèi)膜異位癥等。由此說明內(nèi)分泌因素在子宮肌瘤的發(fā)生與發(fā)展上起重要作用，屬于卵巢依賴性腫瘤。

3.硫酸基轉(zhuǎn)移酶是機體催化多種內(nèi)源性和外源性復(fù)合物硫酸化代謝的關(guān)鍵酶。硫酸化是機體對內(nèi)源性和外源性生物活性物質(zhì)進行代謝和化學(xué)防御的重要過程。最近分子生物學(xué)及酶化學(xué)研究表明，子宮肌瘤發(fā)生發(fā)展可能與硫酸基轉(zhuǎn)移酶基因編碼區(qū)多態(tài)性造成酶活性降低有關(guān)，導(dǎo)致局部雌激素持續(xù)異常增高，最終誘發(fā)子宮肌瘤的發(fā)生。病理巨檢（大體觀）

子宮肌瘤為實性腫瘤，表面光滑，與周圍組織有明顯界限，雖無包膜，但肌瘤周圍的子宮肌層受壓形成假包膜。肌瘤核的切面呈白色，具不規(guī)則漩渦狀。切開后四周正常組織收縮，使瘤面突出。瘤大小不一，可能小如米粒，也可大到重幾十斤，充滿腹腔。繼發(fā)性變肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時稱為肌瘤變性，常見四種：

1.玻璃樣變

2.囊性變

3.肉瘤變：發(fā)生率約0.5％左右。

4.紅色變：

多見妊娠晚期或產(chǎn)褥期。發(fā)生機制尚不明確，可能是由于瘤內(nèi)小血管發(fā)生病變，組織出血及溶血，血紅蛋白侵人肌瘤，切面呈肉紅色，似半生熟的牛肉。鏡下瘤體內(nèi)靜脈有栓塞并有溶血，肌細胞減少，有較多的脂肪小球沉積。鏡下所見：

主要由梭形平滑肌細胞組成。排列成柵狀或漩渦狀，細胞大小均勻，核染色較深。三.分類

按肌瘤所在部位分：1).子宮體部者稱子宮體肌瘤：約占96％

2).子宮頸部者稱子宮頸肌瘤：約占2.2％

以上1)、2)同時存在：約占1.8％按生長方式分:

1).肌壁間肌瘤約占60~70%;2).漿膜下肌瘤約占20%;(闊韌帶內(nèi)肌瘤)3).粘膜下肌瘤約占10~15％.按數(shù)量多少分

1).單發(fā)肌瘤

2).多發(fā)性子宮肌瘤（2個以上肌瘤）五.臨床表現(xiàn)

子宮肌瘤的臨床主要和肌瘤的生長部位有關(guān)，而與肌瘤大小和個數(shù)關(guān)系較少。較大的漿膜下肌瘤除摸到包塊外可以無明顯癥狀，而較小的粘膜下肌瘤可以出血很多。1.肌瘤的主要癥狀有以下幾方面

1).月經(jīng)改變

子宮出血是子宮肌瘤最常見癥狀，表現(xiàn)周期縮短，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多或不規(guī)則陰道流血。最易出血者為粘膜下肌瘤和壁間肌瘤，漿膜下較少，北京統(tǒng)計數(shù)字子宮出血分別為100％、74％、36％。

出血原因：

a).壁間肌瘤可困子宮腔變形增大，內(nèi)膜面積增加而使月經(jīng)過多。

b).肌瘤妨礙子宮收縮，而致經(jīng)期延長過長或出血不止。

c).肌瘤合并存在卵巢無排卵的子宮內(nèi)膜增生和息肉形成而導(dǎo)致月經(jīng)過多和周期縮短。d).粘膜下肌瘤可以因粘膜面積增加以及表面潰瘍和感染，局部充血等而引起月經(jīng)過多、過頻、月經(jīng)淋漓不止或不規(guī)則出血，或膿血性白帶、有臭味等。2).腹部腫塊

3).白帶增多

壁間肌瘤較大使宮腔面積增大時，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血時致使白帶增多。粘膜下肌瘤，尤其是脫出子宮口或陰道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜潰瘍和壞死，可產(chǎn)生大量血性或有臭味的白帶。

腫瘤增大，可壓迫附近器官而產(chǎn)生各種癥狀。如子宮前壁和宮頸肌瘤可壓迫膀胱，發(fā)生尿頻、排尿障礙、尿潴留等。后壁肌瘤可壓迫直腸，引起大便困難。闊韌帶內(nèi)腫瘤可壓迫輸尿管和髂內(nèi)外靜脈和神經(jīng)，而引起靜脈回流不暢、下肢浮腫、腎盂積水。4).壓迫癥狀5).疼痛不是一般肌瘤常見癥狀，多數(shù)見于一些特殊部位的腫瘤或肌瘤有紅色變性，或粘膜下肌瘤刺激子宮收縮，由于宮內(nèi)向外排出時擴張宮頸而發(fā)生類似分娩的陣發(fā)性疼痛，漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)。發(fā)生率大約百分25%~40%，亦屬常見的臨床表現(xiàn)，可能是肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形以致妨礙精卵著床。6).不孕7).繼發(fā)貧血

長期月經(jīng)過多，可造成繼發(fā)性貧血。貧血嚴重可有貪血性心臟病，即過去所謂“子宮肌瘤性心臟病”，實際上是貧血造成。2.體征體征決定于肌瘤的大小、數(shù)目、位置以及有無退行性變、合并癥等。肌瘤較大，子宮增大超過妊娠3~4個月子宮大小時，可在腹部捫及。婦科檢查：子宮大、硬、形不整。漿膜下肌瘤結(jié)節(jié)與子宮有蒂相連，活動。粘膜下肌瘤如未托出，子宮多為均勻性增大，有時瘤結(jié)節(jié)脫出陰道內(nèi)，呈紅色、實質(zhì)性硬、表面光滑，若伴有感染，有滲出液覆蓋，排出液有臭味。大的肌瘤有變性時，子宮可變軟。六.診斷及鑒別診斷子宮肌瘤雖可出現(xiàn)各種癥狀，但均非肌瘤所特有，因而診斷主要依靠病史、癥狀和體征。診斷多無困難，但對小的癥狀不明顯或囊性變腫瘤有時診斷困難?？山柚缦聶z查：1).B超：

它可測出子宮大小及形狀，肌瘤可顯示出低回聲區(qū)，并可排除因妊娠而增大的子宮及確定肌瘤是否合并妊娠。2).探宮腔及診斷性刮宮：3).宮腔鏡檢查：可在直視下觀察宮腔內(nèi)情況，而且可摘除粘膜下肌瘤。

4).腹腔鏡檢查：

可在直視下正確診斷婦科疾病。能清楚的辨認子宮肌瘤，即使是較小的漿膜下肌瘤也容易發(fā)現(xiàn)，并可正確鑒別肌瘤與卵巢腫瘤，也可同時行輸卵管通液了解通暢情況。通過上述檢查除外下列疾病

1.妊娠子宮

停經(jīng)史，早孕反應(yīng)，隨著停經(jīng)月份增加子宮大、軟、光，肌瘤無停經(jīng)史，子宮大、硬、形不整，可借助血、尿H.C.G.及B超檢查。2.卵巢腫瘤

一般不困難，但帶蒂的漿膜下肌瘤有時誤認為卵巢實質(zhì)瘤。肌瘤囊性變誤認為卵巢囊腫，借助于B超及腹腔鏡可確診。

3.子宮腺肌病及腺肌瘤

患者可有子宮不規(guī)則增大，并有月經(jīng)過多等跑象。但異位癥有繼發(fā)性痛經(jīng)，進行性加重之特征，子宮很少超過2~3個月妊娠大小，可借助于B超加以鑒別。4.炎性腫物：病人可有月經(jīng)過多史，檢查可發(fā)現(xiàn)附著在子宮上有囊性或?qū)嵭阅[物，有時難以與肌瘤相區(qū)別。B超加以鑒別，抗炎后有效。

5.子宮畸形

雙子宮或殘角子宮容易誤診為子宮肌瘤，畸形自幼即有，無月經(jīng)改變，B超或腹腔鏡鑒別。6.子宮體癌和子宮頸癌

子宮口或脫出于陰道內(nèi)的有蒂子宮肌瘤尤其是伴感染者需與菜花型子宮頸癌相區(qū)別。活檢鑒別。子宮腔內(nèi)粘膜下肌瘤常有不規(guī)則流血，如發(fā)生于絕經(jīng)前后的婦女應(yīng)予子宮內(nèi)膜癌相鑒別，宮腔鏡或B超鑒別。七.治療

治療原則必須根據(jù)

1)肌瘤大小及部位；

2).有無癥狀；

3).患者年齡及對于生育要求；

4).診斷是否明確；

5).最近發(fā)展情況及并發(fā)癥。

手術(shù)治療最常用的治療手段

。其適應(yīng)征為：1).有明顯的癥狀，2).肌瘤超過三個月大小。3).肌瘤生長迅速，有惡性變之可能。4).粘膜下肌瘤有蒂，特別是突出宮頸口者。5).宮頸肌瘤。6).肌瘤有蒂扭轉(zhuǎn)或發(fā)生感染時（但需先控制炎癥）。7).青年婦女尚未生育為避免影響生育，可及早行肌瘤核除術(shù)。8).診斷不明確，有卵巢瘤可能者。手術(shù)方式(一)腹式手術(shù)

肌瘤核除術(shù):

適用35歲以下未婚或已婚未肓,保留生育功能.

子宮次全切除術(shù)：不需保留生育功能,宮頸無病變者 .

子宮全切除術(shù)：宮頸有慢性炎癥或?qū)m頸肌瘤者.

(二)陰式手術(shù)

1.肌瘤切除術(shù)粘膜下肌瘤脫入陰道內(nèi),保留生育功能者.

2.子宮全切除術(shù)

:

要求技術(shù)熟練,優(yōu)點術(shù)后恢復(fù)快,可修補陰道,子宮肌瘤不宜超過孕三個月大小.

注意事項

1.無論以何種術(shù)式切除子宮肌瘤，術(shù)前必須仔細查宮頸。

2.子宮切除時是否保留卵巢這一重要問題，觀點不一：一般認為年齡在50歲以下，卵巢外觀正常可保留，否則切除一側(cè)或雙側(cè)。

3.較大宮頸和/或闊韌帶肌瘤使之失去正常解剖關(guān)系。易損傷輸尿管。應(yīng)先進行肌瘤核除術(shù)，后再按正規(guī)操作進行子宮切除。非手術(shù)治療

1).保守治療（隨訪觀察)

患者肌瘤小無癥狀，尤其是近絕經(jīng)年齡者，可每3~6個月隨訪一次，在觀察過程中，如發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或者癥狀明顯再采取措施。

2).藥物治療凡肌瘤在兩個月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀較輕，近絕經(jīng)年齡或周身情況不能勝任手術(shù)，可給予藥物治療。但藥物治療子宮肌瘤普遍存在停藥后復(fù)發(fā)的缺點，故目前不能完全替代手術(shù)治療。

雄激素：以對抗雌激素的作用

1).使內(nèi)膜不再繼續(xù)生長，減少充血，因而減少經(jīng)量。2).較長期應(yīng)用可以抑制垂體，從而抑制卵巢功能，縮短絕經(jīng)過程。3).較長期應(yīng)用可以抑制肌瘤繼續(xù)生長，甚至萎縮。

常用藥二種：

甲基睪丸素片每日1~2次，每次5~10毫克；

丙酸睪丸酮肌注射液

2~3次/每周，每次25毫克。 無論肌注或口服每月劑量均不宜超過250毫克，以免引起男性化?？勾萍に刂苿?/p>

三苯氧胺可治療月經(jīng)明顯增多，10毫克每日2次，連服3~6個月，副反應(yīng)出現(xiàn)更年期綜合癥狀?！?

促黃體生成激素釋放激素（LHRH）類似物：

他可抑制垂體、卵巢功能，降低雌激素。每日肌注300微克或500微克，連用3~6個月，藥費昂貴?？乖屑に兀好追撬就?/p>

近年來研究表明，子宮能產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)，并有內(nèi)分泌功能，孕激素在子宮肌瘤中起著重要的作用，故臨床上通過應(yīng)用對抗雌激素或孕激素活性的藥物達到抑制子宮肌瘤的生長甚至使子宮肌瘤縮小，從而減輕或緩解肌瘤有關(guān)的癥狀如出血、盆腔鄰近器官的壓迫癥狀以及不孕等，目前在臨床應(yīng)用較多的是米非司酮。米非司酮為孕激素受體拮抗劑，應(yīng)用之后可出現(xiàn)暫時性的閉經(jīng)，既可以使肌瘤明顯縮小，還可以糾正貧血癥狀，對子宮肌瘤合并貧血的患者作用效果明顯。近絕經(jīng)期的子宮肌瘤婦女，服用米非司酮之后，可提前閉經(jīng)，因此采用米非司酮治療子宮肌瘤有可能使這些患者避免手術(shù)。中藥治療中醫(yī)認為子宮肌瘤是屬于”癥瘕”范疇。其發(fā)病機制為情志抑郁，飲食內(nèi)傷、感受外邪、氣機不調(diào)、臟腑不合、正氣日衰，導(dǎo)致氣滯血瘀、正虛邪實。其治療方法是攻邪扶正。近年來中醫(yī)在治療子宮肌瘤方面已取得了很大的發(fā)展，用中藥內(nèi)服配合中藥外敷、灌腸等綜合療法治療子宮肌瘤，可明顯改善癥狀，并有較好的療效。韓惠蘭等報道用中藥“棱術(shù)消瘤湯”治療498例子宮肌瘤患者，總有效率達到了86.55%

傳統(tǒng)的治療方法需行子宮切除，對生育質(zhì)量高尤其是未生育的婦女難以接受，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，保守性治療子宮肌瘤的技術(shù)日益成熟，無論是介入性治療、內(nèi)鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，或是藥物治療的方法，既能消除病灶，又可以保留子宮生理功能，保守性治療子宮肌瘤的技術(shù)已展示出良好的臨床應(yīng)用前景。子宮肌瘤保守性療法的新進展1子宮動脈栓塞術(shù)

子宮動脈栓塞術(shù)是血管介入性的一種治療方法。血管介入性在上世紀(jì)60年代開始只用于婦產(chǎn)科惡性腫瘤出血的止血和婦科惡性腫瘤的姑息療法，90年代以后，該技術(shù)在婦產(chǎn)科疾病中的應(yīng)用日趨廣泛。近年來，國內(nèi)外學(xué)者相繼采用該項技術(shù)治療子宮肌瘤，取得了滿意的療效。與傳統(tǒng)的治療方法相比，子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤創(chuàng)傷小，有效迅速控制了出血癥狀，可以保留子宮功能和生育能力。它的出現(xiàn)，為子宮肌瘤的治療提供了新的具有更少創(chuàng)傷性的方法。其治療子宮肌瘤的成功率為98%～100%。我國臨床研究結(jié)果表明:接受動脈栓塞治療的報告病例，子宮肌瘤均比治療前縮小，月經(jīng)量過多、貧血及盆腔等癥狀明顯改善，而粘膜下肌瘤多在術(shù)后1～3個月內(nèi)自行娩出，臨床總有效率達97%。盡管此項技術(shù)日益完善，但全美婦產(chǎn)科醫(yī)師一致觀點都認為仍需加深研究并警惕術(shù)后感染和其他術(shù)后后遺癥。2.內(nèi)鏡子宮肌瘤剔除術(shù)

2.1腹腔鏡療法：鑒于子宮肌瘤切除術(shù)所帶來的弊端，近10年來，人們對子宮肌瘤保守性手術(shù)的興趣日漸增高，特別是隨著腹腔鏡技術(shù)的日益完善，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)越來越受到更多婦女的青睞。由于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)不僅可以保留患者的生育能力，更重要的是能維持子宮的生理功能，保持盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性，對下丘腦―垂體―卵巢―子宮軸的影響最小，與開腹子宮切除手術(shù)相比，有利于術(shù)后患者的身心健康，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有無創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，如住院時間短，術(shù)后疼痛輕，局部粘連少，切口小、美觀，術(shù)后恢復(fù)快等2.2宮腔鏡療法傳統(tǒng)的治療方法是切除子宮以達到根治月經(jīng)過多和異常子宮出血的目的。對有生育要求的婦女只能采用肌瘤剔除術(shù)以保留子宮，但術(shù)后面臨復(fù)發(fā)等不良效果。宮腔鏡手術(shù)的問世，為有生育要求的粘膜下肌瘤的婦女開辟了一條替代子宮切除治愈疾病的新途徑。而且宮腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤不用開腹，創(chuàng)傷口小，術(shù)后恢復(fù)快，療效高。子宮無切口，極大地減少了日后剖宮產(chǎn)幾率。目前，宮腔鏡切除粘膜下肌瘤在婦科已發(fā)展成為成熟的手術(shù)。但有嚴格的手術(shù)指征，如限于粘膜下肌瘤和部分壁間肌瘤，并肌瘤的大小要控制在60mm以內(nèi)，而對漿膜下肌瘤無效，同時如操用不慎亦會導(dǎo)致子宮穿孔、大出血、低鈉血癥等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，危及患者生命。子宮肌瘤合并妊娠肌瘤合并妊娠臨床并不少見，具發(fā)病率在0.3%~2.6%。相互之間是否產(chǎn)生影響主要決定于肌瘤大小、位置、類型和并發(fā)癥等因素。一、妊娠對子宮肌瘤的影響：妊娠后子宮肌瘤組織水腫，平滑肌細胞肥大，故肌瘤常隨子宮增大，尤其在妊娠四個月以前更為顯著。由于肌瘤在妊娠期間增大較快而供血不足，以致出現(xiàn)退行性變，其中以紅色樣便為多見，約占40%?；颊哂邪l(fā)熱、腹痛、白細胞升高等急腹癥狀，需住院治療。二、子宮肌瘤對妊娠和分娩影響：

肌瘤對妊娠各期、分娩和產(chǎn)褥造成一系列不利影響。妊娠早期，肌瘤存在不利于受精卵的著床和生長發(fā)育，流產(chǎn)率是非肌瘤孕婦的2~3倍。大的肌壁間肌瘤和粘腹下肌瘤可妨礙胎兒在子宮內(nèi)活動而造成胎位不正，使橫位、臀位的發(fā)生率增加，分娩時造成難產(chǎn)。因此，手術(shù)產(chǎn)率也增加（45％，未合并肌瘤24％，80年北京資料）。分娩后肌瘤影響子宮收縮，引起產(chǎn)后出血或子宮復(fù)舊不佳，導(dǎo)致感染。因此子宮肌瘤合并妊娠時，在產(chǎn)科學(xué)上是一重要問題。三、妊娠合并子宮肌瘤的處理:根據(jù)妊娠月份、肌瘤大 小、臨床表現(xiàn)等因素而決定.1).妊娠早期:如干預(yù)易導(dǎo)致流產(chǎn),故可等待.如大肌瘤,估計繼續(xù)妊娠并發(fā)癥機會多,患者要求終止妊娠,可先人流而后再擇期行肌瘤核除術(shù),也可同時行肌瘤核除術(shù)、人流術(shù).2).妊娠中期:肌瘤<6.0cm,觀察不需特殊處理.肌瘤>6.0cm或更大出現(xiàn)紅色變性,建議臥床休息,給予止痛劑,很少建以在妊娠期作肌瘤剔除術(shù).如紅色變性癥狀重.有子宮收縮或陰道流血，肌瘤位置與胎盤位置接近,影響子宮收縮而致產(chǎn)后出血或胎盤滯留者可考慮手術(shù),各有利弊. 3).妊娠晚期:小型肌瘤不必處理，如肌瘤>8cm無癥狀等待足月剖宮取胎同時行肌瘤核除,個別因為不易控制出血或產(chǎn)褥感染者而被迫切除子宮.4).產(chǎn)褥期:易發(fā)生紅色變性,一般保守治療.子宮肌瘤的注意事項1、防止過度疲勞，經(jīng)期尤須注意休息。2