碩循證醫(yī)學(xué)提出問題

碩循證醫(yī)學(xué)提出問題第一節(jié)概述一、提出問題的重要性二、臨床問題的種類和結(jié)構(gòu)優(yōu)先回答的問題和確定問題的范圍優(yōu)先回答的問題：

關(guān)系生命、健康、臨床工作需要、最具能得到答案的可行性、可能在臨床工作中再次出現(xiàn)的問題等。優(yōu)先回答的問題和確定問題的范圍確定問題的范圍

提出問題所確定的范圍應(yīng)盡可能恰當(dāng)，提出的問題太寬和太窄都會對提供證據(jù)進行研究和使用證據(jù)用于個體病人治療參考帶來不利的影響。三、臨床問題的來源臨床發(fā)現(xiàn)（clinicalfindings）病因（etiology）差異診斷（differentialdiagnosis）診斷性檢驗（diagnostictests）預(yù)后（prognosis）治療（therapy）預(yù)防（prevention）自我提高（self-improvement）

第二節(jié)怎樣提出問題好問題的標(biāo)準(zhǔn)：提出的問題應(yīng)該直接與眼前的臨床實踐相關(guān)

對問題的措辭應(yīng)該便于后面尋找準(zhǔn)確答案的過程

StructureofGoodQuestionsthepatientorproblembeingaddressed;theinterventionorexposurebeingconsidered;thecomparisoninterventionorexposure,whenrelevant;theclinicaloutcomesofinterest.1）Patients/problems描述病人的特點：如年齡、性別、種族、所具有的危險因素等有待解決的問題：主要疾病、合并癥以及其他有臨床意義的性狀等

如果能夠認(rèn)真充分的定義眼前的病人，查找文獻時，就可以很容易的去判斷找到的文獻是否可以應(yīng)用到你的病人。

SpiritMindBodyFamilyPersonalBehaviorPsycho-Socio-EconomicEnvironmentHumanBiologyPhysicalEnvironmentPersonalTimeUrbanSystemWorkLifestyleCultureBiosphereThemodeloftheHumanEcosystem

——HancockandPerkins,1985

2）干預(yù)（I：intervention）干預(yù)是一個籠統(tǒng)的概念，可以包括以下一些內(nèi)容：--診斷性檢驗如哪些病人應(yīng)該檢驗血脂，多長時間檢驗一次？--治療如藥物的選擇、傷口敷料的選擇、輔助性外科手術(shù)的選擇。--管理如什么時候有必要將血壓控制差的高血壓病人轉(zhuǎn)到心臟病專科去就診？--預(yù)后因素什么因素會影響病人的預(yù)后？--暴露/病因?qū)W如吸煙者發(fā)生支氣管癌的危險性增加多少？--預(yù)防如有關(guān)生活方式危險因素的咨詢和輔導(dǎo)等。intervention具體說明“你正在考慮哪種主要的干預(yù)措施？”診斷性檢驗

如哪些病人應(yīng)該檢驗血脂，多長時間檢驗一次？治療

如藥物的選擇、傷口敷料的選擇、輔助性外科手術(shù)的選擇。管理

如什么時候有必要將血壓控制差的高血壓病人轉(zhuǎn)到心臟病?？迫ゾ驮\？預(yù)后因素

什么因素會影響病人的預(yù)后？暴露/病因?qū)W

如吸煙者發(fā)生支氣管癌的危險性增加多少？預(yù)防如有關(guān)生活方式危險因素的咨詢和輔導(dǎo)等。3）比較干預(yù)/暴露（C:comparative）考慮是否還有其他可以取代當(dāng)前這種干預(yù)措施的其他措施？有兩種藥物可供選擇；要么進行藥物治療，要么不進行治療或采用安慰劑治療；有兩種診斷性檢驗可選擇;也可以沒有其他方案可供選擇。

4）臨床結(jié)局（O:outcome）結(jié)局既包括積極的內(nèi)容，也可能包括了一些不太受歡迎的結(jié)局

對終期結(jié)果的定義應(yīng)該力求準(zhǔn)確，而不是追求“最好的結(jié)果”。很多都可能是非?！败浶浴钡闹笜?biāo)，很難測量

Outcome希望實現(xiàn)的治療目標(biāo)是什么？如緩解或消除了癥狀、改善了功能、改進了診斷、將負(fù)性事件的概率降到最低等；如藥物或治療的副作用、花費（金錢、時間、勞力）等。對終期結(jié)果的定義要準(zhǔn)確有關(guān)的率或計量指標(biāo)的改變“軟性”的指標(biāo)，如病人的滿意度、依從性等。表.構(gòu)造臨床問題

PatientorProblemInterventionorExposureOutcome

Comparison

5）問題類型

與診斷有關(guān)的問題與治療有關(guān)的問題與預(yù)后有關(guān)的問題與病因有關(guān)的問題

6）研究類型不同類型的問題，有不同類型的研究設(shè)計可以選擇，最佳的研究設(shè)計是什么呢？從而明白自己需要的信息是什么類型的，進一步尋找解決問題的研究證據(jù)

分析性研究研究方法原始研究二次研究觀察性研究描述性研究橫斷面研究病例報告，病例系列生態(tài)學(xué)研究監(jiān)測病例對照研究隊列研究實驗研究隨機對照試驗非隨機對照試驗Meta-分析系統(tǒng)綜述非系統(tǒng)綜述評論指南決策分析經(jīng)濟學(xué)分析用于產(chǎn)生假設(shè)用于檢驗假設(shè)三、臨床實例你遇到一位55歲的每年例行體檢的絕經(jīng)后婦女。她患有高血壓，平時很少運動，為靜坐的生活方式，且長期重度吸煙。為了預(yù)防骨質(zhì)疏松和缺血性心臟病，她可以進行聯(lián)合激素替代治療。但是她75歲的母親最近被診斷為乳腺癌。她母親的腫瘤科大夫告訴她因為有家族史，所以她（我們的病人）發(fā)生乳腺癌的危險性也會增加，所以建議她不要進行激素替代治療，因為這樣會進一步增加她發(fā)生乳腺癌的危險性。現(xiàn)在這位婦女來征求你的意見。1）病人/問題

一絕經(jīng)后婦女：骨質(zhì)疏松及心臟病的危險性增加，其母親75歲時被診斷為乳腺癌…

2）干預(yù)

進行長期的聯(lián)合激素替代治療（HRT）...

3）比較干預(yù)

與短期進行或不進行HRT進行比較…

4）臨床結(jié)局

可以預(yù)防缺血性心臟病和股骨骨折，同時這一收益超過了可能會發(fā)生乳腺癌的危害？

5）問題類型

與治療有關(guān)的問題

三、臨床實例2.你的病人是一個健康的35歲男性，發(fā)生咽喉炎2天。不發(fā)燒，不咳嗽，檢查發(fā)現(xiàn)頸前淋巴結(jié)增大，扁桃腺或咽后無分泌物。你最近在內(nèi)科學(xué)年報上讀到一篇文章，提到快速的鏈球菌抗原檢驗在檢測A族β溶血性鏈球菌時有較低的靈敏度和較高的特異度。你開始猶豫是否有必要放棄快速的鏈球菌抗原檢驗，而改為咽培養(yǎng)。1）病人/問題

一成年男性：患有咽喉炎，有中等的可能性是鏈球菌性咽喉炎…

2）干預(yù)

進行一項反向快速的鏈球菌抗原檢驗…

3）比較干預(yù)

與咽喉培養(yǎng)進行比較…

從20歲到30歲之間他一直從事屋頂維修工作，長期接觸石棉材料。預(yù)后因素什么因素會影響病人的預(yù)后？3）比較干預(yù)

與短期進行或不進行HRT進行比較…她母親的腫瘤科大夫告訴她因為有家族史，所以她（我們的病人）發(fā)生乳腺癌的危險性也會增加，所以建議她不要進行激素替代治療，因為這樣會進一步增加她發(fā)生乳腺癌的危險性。你的病人是一個健康的35歲男性，發(fā)生咽喉炎2天。而你的病人選擇不進行手術(shù)。優(yōu)先回答的問題和確定問題的范圍治療如藥物的選擇、傷口敷料的選擇、輔助性外科手術(shù)的選擇。theinterventionorexposurebeingconsidered;她母親的腫瘤科大夫告訴她因為有家族史，所以她（我們的病人）發(fā)生乳腺癌的危險性也會增加，所以建議她不要進行激素替代治療，因為這樣會進一步增加她發(fā)生乳腺癌的危險性?！败浶浴钡闹笜?biāo)，如病人的滿意度、依從性等。提出的問題應(yīng)該直接與眼前的臨床實踐相關(guān)--診斷性檢驗如哪些病人應(yīng)該檢驗血脂，多長thepatientorproblembeingaddressed;1）病人/問題

一80歲老年男性：有嚴(yán)重的主動脈狹窄（橫截面積為）……

2）干預(yù)

進行選擇性的外科主動脈瓣替換手術(shù)…

3）比較干預(yù)

與不進行外科手術(shù)，而進行單純的內(nèi)科治療/管理進行比較…1）病人/問題

一40歲男性：被診斷為膀胱癌，不吸煙…

2）干預(yù)

10年的石棉職業(yè)暴露史…

3）比較干預(yù)

與類似的病人，但長期不暴露在石棉下，進行比較…你遇到一位55歲的每年例行體檢的絕經(jīng)后婦女。thecomparisoninterventionorexposure,whenrelevant;StructureofGoodQuestions治療（therapy）你遇到一位55歲的每年例行體檢的絕經(jīng)后婦女。PatientorProblem4）臨床結(jié)局

可能會明顯的提高生活質(zhì)量和壽命，而危險性和花費對于病人來說都是可接受的…？

5）問題類型

與預(yù)后有關(guān)的問題4）臨床結(jié)局

足以排除鏈球菌感染的可能性，不需要進一步的檢驗？

5）問題類型

與診斷有關(guān)的問題有待解決的問題：主要疾病、合并癥以及其他有臨床意義的性狀等4）臨床結(jié)局

足以排除鏈球菌感染的可能性，不需要進一步的檢驗？

5）問題類型

與診斷有關(guān)的問題

三、臨床實例3.一位80歲老年男性病人在發(fā)生暈厥后被當(dāng)?shù)氐囊患裔t(yī)院收入院。他兒童時曾患過風(fēng)濕熱，多年來伴有中等程度的無癥狀的主動脈狹窄?，F(xiàn)在超聲心動圖顯示他有嚴(yán)重的主動脈狹窄，橫截面積為。你向有關(guān)的心臟病專家咨詢，他建議進行心導(dǎo)管插入術(shù)，并替換患病的主動脈瓣；而你的病人選擇不進行手術(shù)。1）病人/問題

一80歲老年男性：有嚴(yán)重的主動脈狹窄（橫截面積為）…

…

2）干預(yù)

進行選擇性的外科主動脈瓣替換手術(shù)…

3）比較干預(yù)

與不進行外科手術(shù)，而進行單純的內(nèi)科治療/管理進行比較…

4）臨床結(jié)局

可能會明顯的提高生活質(zhì)量和壽命，而危險性和花費對于病人來說都是可接受的…？

5）問題類型

與預(yù)后有關(guān)的問題

三、臨床實例4.你遇到一個40歲不抽煙的男性病人，他最近被診斷為膀胱癌。從