慢病管理年度工作計(jì)劃

臺(tái)頭中心衛(wèi)生院慢性病管理工作計(jì)劃隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實(shí)施計(jì)劃

建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。基層一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。

２、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

３、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血壓、血糖活動(dòng)。

四、培訓(xùn)

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

五、評(píng)估

１、過程評(píng)估

高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評(píng)估

高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

六、督導(dǎo)和考核

１、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

２、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。2010年讀書節(jié)活動(dòng)方案一、

活動(dòng)目的：書是人類的朋友，書是人類進(jìn)步的階梯！為了拓寬學(xué)生的知識(shí)面，通過開展“和書交朋友，遨游知識(shí)大海洋”系列讀書活動(dòng)，激發(fā)學(xué)生讀書的興趣，讓每一個(gè)學(xué)生都想讀書、愛讀書、會(huì)讀書，從小養(yǎng)成熱愛書籍，博覽群書的好習(xí)慣，并在讀書實(shí)踐活動(dòng)中陶冶情操，獲取真知，樹立理想！二、活動(dòng)目標(biāo)：1、通過活動(dòng)，建立起以學(xué)校班級(jí)、個(gè)人為主的班級(jí)圖書角和個(gè)人小書庫。2、通過活動(dòng)，在校園內(nèi)形成熱愛讀書的良好風(fēng)氣。3、通過活動(dòng)，使學(xué)生養(yǎng)成博覽群書的好習(xí)慣。4、通過活動(dòng)，促進(jìn)學(xué)生知識(shí)更新、思維活躍、綜合實(shí)踐能力的提高。三、活動(dòng)實(shí)施的計(jì)劃1、做好讀書登記簿（1）每個(gè)學(xué)生結(jié)合實(shí)際，準(zhǔn)備一本讀書登記簿，具體格式可讓學(xué)生根據(jù)自己喜好來設(shè)計(jì)、裝飾，使其生動(dòng)活潑、各具特色，其中要有讀書的內(nèi)容、容量、實(shí)現(xiàn)時(shí)間、好詞佳句集錦、心得體會(huì)等欄目，高年級(jí)可適當(dāng)作讀書筆記。（2）每個(gè)班級(jí)結(jié)合學(xué)生的計(jì)劃和班級(jí)實(shí)際情況，也制定出相應(yīng)的班級(jí)讀書目標(biāo)和讀書成長規(guī)劃書，其中要有措施、有保障、有效果、有考評(píng)，簡潔明了，易于操作。（3）中隊(duì)會(huì)組織一次“讀書交流會(huì)”展示同學(xué)們的讀書登記簿并做出相應(yīng)評(píng)價(jià)。2、舉辦讀書展覽：各班級(jí)定期舉辦“讀書博覽會(huì)”，以“名人名言”、格言、諺語、經(jīng)典名句、“書海拾貝”、“我最喜歡的＿＿＿”、“好書推薦”等形式，向同學(xué)們介紹看過的新書、好書、及書中的部分內(nèi)容交流自己在讀書活動(dòng)中的心得體會(huì),在班級(jí)中形成良好的讀書氛圍。3、出讀書小報(bào)：2010年讀書節(jié)活動(dòng)方案一、

活動(dòng)目的：書是人類的朋友，書是人類進(jìn)步的階梯！為了拓寬學(xué)生的知識(shí)面，通過開展“和書交朋友，遨游知識(shí)大海洋”系列讀書活動(dòng)，激發(fā)學(xué)生讀書的興趣，讓每一個(gè)學(xué)生都想讀書、愛讀書、會(huì)讀書，從小養(yǎng)成熱愛書籍，博覽群書的好習(xí)慣，并在讀書實(shí)踐活動(dòng)中陶冶情操，獲取真知，樹立理想！二、活動(dòng)目標(biāo)：1、通過活動(dòng)，建立起以學(xué)校班級(jí)、個(gè)人為主的班級(jí)圖書角和個(gè)人小書庫。2、通過活動(dòng)，在校園內(nèi)形成熱愛讀書的良好風(fēng)氣。3、通過活動(dòng)，使學(xué)生養(yǎng)成博覽群書的好習(xí)慣。4、通過活動(dòng)，促進(jìn)學(xué)生知識(shí)更新、思維活躍、綜合實(shí)踐能力的提高。三、活動(dòng)實(shí)施的計(jì)劃1、做好讀書登記簿（1）每個(gè)學(xué)生結(jié)合實(shí)際，準(zhǔn)備一本讀書登記簿，具體格式可讓學(xué)生根據(jù)自己喜好來設(shè)計(jì)、裝飾，使其生動(dòng)活潑、各具特色，其中要有讀書的內(nèi)容、容量、實(shí)現(xiàn)時(shí)間、好詞佳句集錦、心得體會(huì)等欄目，高年級(jí)可適當(dāng)作讀書筆記。（2）每個(gè)班級(jí)結(jié)合學(xué)生的計(jì)劃和班級(jí)實(shí)際情況，也制定出相應(yīng)的班級(jí)讀書目標(biāo)和讀書成長規(guī)劃書，其中要有措施、有保障、有效果、有考評(píng)，簡潔明了，易于操作。（3）中隊(duì)會(huì)組織一次“讀書交流會(huì)”展示同學(xué)們的