三甲醫(yī)院手術(shù)室評審體會

三級腫瘤醫(yī)院手術(shù)室評審體會

中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院手術(shù)室

吳秀紅三甲醫(yī)院手術(shù)室評審體會第1頁現(xiàn)場檢驗

分三組：

綜合管理組：醫(yī)療藥事組：麻醉科和手術(shù)室

護理感控組：手術(shù)室

三甲醫(yī)院手術(shù)室評審體會第2頁評審方法PDCA循環(huán)方法學追蹤方法學三甲醫(yī)院手術(shù)室評審體會第3頁PDCA循環(huán)方法Plan計劃

確定方針.目標及

活動計劃Do執(zhí)行

實地去做，實現(xiàn)計劃中內(nèi)容Cheek檢驗

總結(jié)執(zhí)行計劃結(jié)果，

明確效果，找出問題。Action行動

對檢驗結(jié)果進行處理，成功經(jīng)驗和失敗教訓，模式化或標準化適當

推廣，未處理問題放到下一個PDCA循環(huán)。PDCA三甲醫(yī)院手術(shù)室評審體會第4頁追蹤方法學

利用真實患者就醫(yī)經(jīng)從來分析評價醫(yī)療服務系統(tǒng)質(zhì)量水平一個方法。兩大類:

個案追蹤--患者（CT-診療科，感染-抗菌素

手術(shù)-手術(shù)室）

系統(tǒng)追蹤--不一樣部門之間協(xié)同工作情況

（非計劃二次手術(shù)管理）三甲醫(yī)院手術(shù)室評審體會第5頁手術(shù)室檢驗重點內(nèi)容標本處理安全核查術(shù)前抗菌素使用內(nèi)鏡器械清洗高值耗材醫(yī)療儀器手衛(wèi)生感染手術(shù)無菌物品對患者關(guān)心醫(yī)療安全事件藥品管理消防安全能級管理搶救知識操作技能護理文件三甲醫(yī)院手術(shù)室評審體會第6頁標本處理隨機提問：標本處理過程詳細查看：標本名稱、固定液、暫存、轉(zhuǎn)運、交接查對簽字本、專員管理快速病理：送檢、交接登記、接收匯報，怎樣接收危急值，向主刀醫(yī)生匯報冰凍結(jié)果。福爾馬林使用情況三甲醫(yī)院手術(shù)室評審體會第7頁安全核查入術(shù)間檢驗：三方核查實施，簽字時間隨機提問：術(shù)者、麻醉師和巡回護士知曉內(nèi)容：核查步驟及內(nèi)容，主刀不在能否進行核查查多份病歷：三方核查表查手術(shù)患者：手術(shù)部位標識三甲醫(yī)院手術(shù)室評審體會第8頁術(shù)前抗菌素使用提問：護士長、巡回護士多名內(nèi)容：怎樣統(tǒng)計給藥時間現(xiàn)場演示：輸入步驟查多份病歷：術(shù)前給藥時間統(tǒng)計（病房和手術(shù)室）分析：抗菌素輸入執(zhí)行時間

術(shù)前（切皮時間）半小時~2小時之間。提醒:病房帶藥（注明）,手術(shù)室備藥三甲醫(yī)院手術(shù)室評審體會第9頁內(nèi)鏡器械清洗清洗設備：水池數(shù)量、超聲波清洗機、

水槍、氣槍清洗流程：硬式鏡、軟式鏡內(nèi)鏡清洗人員資格證三甲醫(yī)院手術(shù)室評審體會第10頁高值耗材專員管理入庫登記：基數(shù)、每次入庫量單請領登記：患者信息、型號、數(shù)量、署名使用統(tǒng)計：條形碼貼病歷內(nèi)退庫登記：型號、數(shù)量、署名骨科植入物：條形碼、外來器械處理職能部門監(jiān)管：每次監(jiān)管有統(tǒng)計并簽字三甲醫(yī)院手術(shù)室評審體會第11頁醫(yī)療儀器使用登記：日期、使用情況、署名維修保養(yǎng)：專員管理、檢測維護統(tǒng)計單使用說明：儀器附帶儀器設備：功效完好、放置合理操作培訓：PPT、簽到表職能部門監(jiān)管：對醫(yī)療儀器

監(jiān)管統(tǒng)計三甲醫(yī)院手術(shù)室評審體會第12頁手衛(wèi)生洗手池設施：出水方式、擦手紙、宣傳畫消毒液：開啟日期洗手液和速干手消毒劑使用范圍、量監(jiān)控：洗手時間提醒:外科手消毒后，未將手臂

殘余水滴控干，水滴從

刷手池滴進手術(shù)間，輕易造

成人員滑到，地板污染。

三甲醫(yī)院手術(shù)室評審體會第13頁感染手術(shù)感染手術(shù)定義：特殊感染、普通感染手術(shù)安排：訪談護士長提問一名護士：針刺傷處理方案廢棄物處理：交接本、標識、分類化療藥廢棄物、術(shù)中放射防護三甲醫(yī)院手術(shù)室評審體會第14頁無菌物品檢驗：無菌品與標簽相符使用期：是否有過期情況物品擺放：按效期先后、存放環(huán)境(潮濕)三甲醫(yī)院手術(shù)室評審體會第15頁對患者關(guān)心查放置輸液液體溫箱溫度患者保溫：胸科兩切口手術(shù)，病人翻身至手術(shù)醫(yī)生消毒之前病人軀干暴露問題患者體位舒適：頭頸手術(shù)病人麻醉前已經(jīng)擺放了頸伸位患者隱私保護患者等候手術(shù)時間三甲醫(yī)院手術(shù)室評審體會第16頁醫(yī)療安全事件上報頻次，與職能部門一致是否有職能部門反饋每次檢驗結(jié)果是否有分析分析后要形成書面應急預案。三甲醫(yī)院手術(shù)室評審體會第17頁藥品管理藥品室有專員管理藥品出入庫有登記有全部藥品基數(shù)高危藥品有統(tǒng)一標簽冰箱溫度每日專員檢驗并統(tǒng)計手術(shù)間備用藥有基數(shù)并固定擺放消毒液有開啟時間危險化學試劑：酒精、福爾馬林存放三甲醫(yī)院手術(shù)室評審體會第18頁消防安全隨機提問護士消防知識應急演練情況，有照片現(xiàn)場演示使用滅火器通知最近消防栓位置消防栓是否有職能部門簽字教授組提醒某手術(shù)間和藥品庫酒精存放量大，輕易造成安全隱患。三甲醫(yī)院手術(shù)室評審體會第19頁能級管理現(xiàn)場隨機提問：一名年輕護士內(nèi)容：工作年限，能夠配合手術(shù)，使用電刀注意事項，怎樣預防手術(shù)紗墊遺落等詳細問題。檢驗：護士培訓方法，培訓統(tǒng)計(原始數(shù)據(jù))，

即每次培訓培訓課件PPT和培訓人員簽字統(tǒng)計。查看詳細排班情況三甲醫(yī)院手術(shù)室評審體會第20頁搶救知識操作技能隨機提問麻醉恢復室護士，搶救培訓情況詳細操作使用除顫儀三甲醫(yī)院手術(shù)室評審體會第21頁護理文件手術(shù)室工作管理制度手術(shù)室安全管理制度手術(shù)室崗位職責及培訓手術(shù)室操作常規(guī)手術(shù)室感染預防與控制管理手術(shù)室各級人員培訓考評統(tǒng)計患者安全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理連續(xù)改進消防安全管理醫(yī)療器械臨床使用質(zhì)控建筑布局及工作流程工作制度、崗位職責和操作常規(guī)，培訓統(tǒng)計，工作人員配置安全核查、患者交接、用藥、物品清點、標本管理、應急預案三甲醫(yī)院手術(shù)室評審體會第22頁護理文件14.消毒隔離制度及各項辦法落實情況15.手術(shù)室感染控制監(jiān)測統(tǒng)計16.潔凈手術(shù)部潔凈度測試17.感染控制資料法規(guī)及通訊18.手術(shù)室護士執(zhí)照19.記錄表格20.高值耗材使用請領統(tǒng)計21.高值耗材使用后銷毀統(tǒng)計22.護士長手冊23.醫(yī)生手術(shù)個人習慣檔案24.手術(shù)儀器設備管理25.手術(shù)護理質(zhì)量控制26.手術(shù)室護士資格認證臨床教學基地27.手術(shù)器械管理文件有目錄，方便快速查找三甲醫(yī)院手術(shù)室評審體會第23頁12.手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)

手術(shù)室各級各類人員相關(guān)培訓全科護理人員培訓考評統(tǒng)計新護士入職崗前培訓考評手術(shù)室保潔員培訓手術(shù)室配置護理人員、輔助人員工作人員和設備技術(shù)人員人員編制表手術(shù)室緊急聯(lián)絡網(wǎng)手術(shù)室梯隊結(jié)構(gòu)表手術(shù)室護士情況表各級人員資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護理人員百分比手術(shù)室護士長情況手術(shù)室知曉崗位職責學習匯總和學習統(tǒng)計手術(shù)室護理領域培訓綱領手術(shù)室各級護士培訓方案和培養(yǎng)計劃手術(shù)室各級培訓內(nèi)容與資質(zhì)要求手術(shù)室?？谱o士培訓計劃與人員安排手術(shù)室專業(yè)護士培訓臨床基地教學實習文件手術(shù)室培訓效果追蹤和評價機制手術(shù)室護理人員培訓追蹤評價和連續(xù)改進