老年人高血壓專家講座

老年人高血壓定義老年人：歐美>65歲，我國>60歲三次非同日血壓≧140/90mmHg原因：1老年期前各種高血壓延續(xù)而來(混合型）2年紀增加，大動脈粥樣硬化，血管順應性下降（單純收縮期高血壓）老年人高血壓專家講座第1頁老年人高血壓流行病學特征1、患病率高：1991年高血壓患病率調(diào)查≧18歲非老年人≧65/60歲老年人美國23%50%中國13.6%40.4%老年人高血壓專家講座第2頁老年人高血壓流行病學特征2、患病率隨增齡而升高：

我國≧65歲老年人群，高血壓患病率為49-57%；

≧80歲老年人群，高血壓患病率為65.6%。老年人高血壓專家講座第3頁老年人高血壓流行病學特征3、性別差異：

高血壓患病率：非老年男性高于女性老年女性（42.1%）高于男性（38.5%）≧80歲老年人性別差異縮小老年人高血壓專家講座第4頁老年人高血壓病理生理特點（一）大動脈順應性降低（二）外周血管阻力顯著升高（三）細胞外容量增加（四）壓力感受器敏感性減退（五）其它老年期易患原因老年人高血壓專家講座第5頁（一）大動脈順應性降低隨增齡，大動脈彈力薄板層斷裂、破碎；管壁膠原與彈性蛋白比值失調(diào)、纖維化；動脈中層鈣化、內(nèi)膜粥樣硬化；大動脈順應性降低35%，可使收縮壓升高25%，舒張壓下降12%。老年人高血壓專家講座第6頁（二）外周血管阻力顯著升高

器質(zhì)性原因伴隨增齡，小動脈粥樣硬化程度加重、管腔縮小甚至閉塞，造成血管阻力升高。功效性原因伴隨衰老，血管平滑肌β受體反應性降低，而α受體反應性無顯著改變，造成血管收縮占優(yōu)勢，外周血管阻力升高。

老年人高血壓專家講座第7頁（三）細胞外容量增加

老年人對食物中鈉較敏感老年人動脈擴張度和容積降低，輕度容量增加即使收縮壓顯著升高老年人高血壓專家講座第8頁（四）壓力感受器敏感性減退頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器敏感性降低：血壓急性調(diào)整主要經(jīng)過位于頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器實現(xiàn)，血壓升高時感受器傳入沖動增加，使交感神經(jīng)活動下降而迷走神經(jīng)張力上升，從而下調(diào)血壓。心房和肺靜脈低壓感受壓器敏感性降低老年人高血壓專家講座第9頁（五）其它老年期易患原因

老年人味覺減退，喜食咸食老年人腹部脂肪堆積和向心性肥胖易發(fā)生高血壓老年人存在胰島素抵抗和繼發(fā)性高胰島素血癥老年人交感活性高老年人腎臟排鈉能力低老年人高血壓專家講座第10頁

老年人高血壓特點（一）單純收縮期高血壓多見（二）易發(fā)生體位性低血壓（三）血壓波動大（四）脈壓差較大（五）并發(fā)癥多嚴重（六）存在假性高血壓老年人高血壓專家講座第11頁（一）單純收縮期高血壓（ISH）多見單純收縮期高血壓（Isolatedsystolichypertension):收縮期≧140mmHg，而舒張期<90mmHg。在ISH患者中，老年人占86%在老年高血壓患者中，ISH占60%隨增齡，ISH逐步增多老年人高血壓專家講座第12頁老年人群中ISH患病率

(FraminghamStudy)弗明翰研究中老年男性(65-89歲)高血壓類型弗明翰研究中老年女性(65-89歲)高血壓類型*弗明翰研究中ISH定義為：SBP>160mmHg/DBP<90mmHg)老年男性ISH患病率57.3% 老年女性ISH患病率65.2%老年人高血壓專家講座第13頁收縮壓，而不是舒張壓，

伴隨年紀增加連續(xù)升高伴隨年紀增加，收縮壓連續(xù)升高，而舒張壓有降低趨勢收縮壓升高呈線性舒張壓較平緩地升高，經(jīng)過平臺期，在70歲左右遲緩下降AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.血壓(mmHg)1601401201008060

15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99年紀組(歲)SBPDBP老年人高血壓專家講座第14頁1、不一樣人群ISH危害差異大非老年人ISH：左室收縮力增強β受體阻滯劑療效好，危險性較小老年人ISH：大動脈粥樣硬化使其順應性降低擴血管劑較有效，危害大，預后差老年人高血壓專家講座第15頁2、老年人ISH發(fā)病機制（1）主要是因為大動脈僵硬度增加心臟收縮心臟舒張心臟收縮心臟舒張大動脈血管彈性好血管僵硬老年人高血壓專家講座第16頁2、老年人ISH發(fā)病機制(2)腎功效減退 伴隨年紀增加，腎血流量降低，有效腎單位降低。老齡還可伴有腎小動脈玻璃樣退行性變。腎小球濾過率減低，腎小管回吸收與排泌功效受損，腎單位不能正常排泌或保留鈉。老年人高血壓專家講座第17頁2、老年人ISH發(fā)病機制（3）血容量改變 血容量隨年紀增加而下降，但因為動脈擴張度和容積下降，容積—壓力關系左移，很小容量增加可引發(fā)較大幅度動脈壓，尤其是收縮壓增高。老年人高血壓專家講座第18頁3、老年人ISH特點患病率高血壓波動大且節(jié)律紊亂易發(fā)生心力衰竭老年人高血壓專家講座第19頁（二）易發(fā)生體位性低血壓體位性低血壓：患者從臥位到坐位或直立位時，或長時間站立出現(xiàn)收縮壓降低>20mmHg，舒張壓降低>10mmHg?；蛄⑽粫r收縮壓下降>10mmHg伴眩暈或虛弱。動脈硬化生理活動體位性低血壓壓力感受差環(huán)境原因老年人高血壓專家講座第20頁（三）血壓波動大進食后：機制：餐后內(nèi)臟血流灌注增加壓力感受器敏感性降低餐后交感神經(jīng)張力不足體位：晝夜：季節(jié)：1/3老年患者血壓呈季節(jié)性改變夏低冬高老年人高血壓專家講座第21頁（四）脈壓差較大脈壓反應了血液循環(huán)波動性，是衡量大動脈僵硬程度可靠指標。大動脈順應性降低，收縮期不能緩解主動脈壓力升高，舒張期彈性回縮差，造成脈壓增高。老年人高血壓專家講座第22頁（五）并發(fā)癥多且嚴重與高血壓相關并發(fā)癥：心衰、腦出血、高血壓腦病、腎小動脈硬化、腎功效衰竭、主動脈夾層等。與加速動脈粥樣硬化相關：冠心病、TIA、腦卒中、腎動脈狹窄、周圍血管病等。老年人高血壓專家講座第23頁（六）存在假性高血壓假性高血壓（Pseudohypertention）指老年人動脈粥樣硬化顯著，變硬肱動脈難以被袖帶氣囊完全阻斷血流，使這種間接測法所取得血壓顯著高于動脈內(nèi)實際壓力，普通可高于30～80mmHg。Osler試驗陽性（袖帶充氣壓超出所測血壓20mmHg，可摸及橈動脈搏動）提醒假性高血壓。老年人高血壓專家講座第24頁老年高血壓診療關鍵點定時測壓檢測方法：診所偶測血壓自我測量血壓

動態(tài)血壓監(jiān)測

區(qū)分真假高血壓排除繼發(fā)性高血壓（如腎動脈粥樣硬化等）評定病情老年人高血壓專家講座第25頁老年高血壓治療（一）老年高血壓治療目標（二）老年高血壓治療目標（三）老年高血壓治療標準（四）老年人高血壓非藥品治療（五）老年人高血壓藥品治療老年人高血壓專家講座第26頁（一）老年高血壓治療目標經(jīng)過降壓治療使高血壓患者血壓達標，以期最大程度降低心血管發(fā)病和死亡總危險。降低老年人外周血管阻力，提升心排血量，保護腎功效，防止體位性低血壓和藥品性低血壓。5月公布JNC7指出：老年人主動治療收縮期高血壓，可降低腦卒中危險25％～44％，降低冠心病危險最少27％，降低總心血管病危險17％～40％。老年人高血壓專家講座第27頁（二）老年高血壓治療目標老年人降壓目標：收縮壓降至150mmHg以下伴糖尿病老年人：血壓控制在130/80mmHg以下防止舒張壓過低（<70mmHg)老年人高血壓專家講座第28頁（三）老年高血壓治療標準個體化始劑量小遲緩降壓副作用小服法簡單老年人高血壓專家講座第29頁（四）老年人高血壓非藥品治療重視心理社會原因：保持樂觀心態(tài)注意飲食結(jié)構(gòu)：低鈉、低脂、合理膳食控制體重：戒煙、限酒：提升老年人自我保護能力老年高血壓病人健康教育老年人高血壓專家講座第30頁（五）老年人高血壓藥品治療1、治療標準：小劑量開始用藥聯(lián)適用藥標準治療個體化標準應用長期有效制劑：二十四小時谷峰比>50%老年人高血壓專家講座第31頁老年人藥代動力學腎臟功效藥品蓄積血漿白蛋白游離/結(jié)合狀態(tài)藥品分布改變身體脂肪脂溶性藥品分布增加身體總水分水溶性藥品分布降低肝內(nèi)酶活力藥品肝內(nèi)代謝速度變慢老年人高血壓專家講座第32頁2、老年高血壓慣用藥品

種類適應癥禁忌癥利尿劑ISH、心衰代謝紊亂β受體阻滯劑輕中度高血壓哮喘、傳導阻滯鈣拮抗劑ISH、周圍血管病收縮期心衰ACEI、ARB心衰、糖尿病雙側(cè)腎動脈狹窄（一線）復合制劑健忘老年人老年人高血壓專家講座第33頁種類適應癥強制反指征可能反指征噻嗪類利尿劑心衰；老年人；單純收縮期高血壓痛風孕婦襻利尿劑腎功效不全；心衰抗醛固酮利尿劑心衰；心肌梗死后腎衰竭；高鉀血癥阻滯劑心絞痛；心肌梗死后；心衰；孕婦；心動過速哮喘；COPD；II－III度房室傳導阻滯周圍血管疾??；糖耐量異常；運動員鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年人；單純收縮期高血壓；周圍血管疾?。恍慕g痛；頸動脈粥樣硬化；孕婦心動過速；心衰鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛；頸動脈粥樣硬化；室上性心動過速II－III度房室傳導阻滯；心力衰竭ACE抑制劑心衰；左室障礙；心梗后；非糖尿病腎病，I型糖尿病腎病，蛋白尿孕婦；高鉀血癥；雙側(cè)腎動脈狹窄ARBII型糖尿病腎病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受ACE抑制劑孕婦；高鉀血癥；雙側(cè)腎動脈狹窄阻滯劑前列腺肥大；高脂血癥體位性低血壓心力衰竭老年人高血壓專家講座第34頁藥品治療一、利尿劑

以低劑量利尿劑為基礎治療老年單純收縮期高血壓（ISH），能顯著降低各種心血管事件、卒中發(fā)病率和總死亡率，可使心力衰竭危險降低，對非胰島素治療糖尿病患者，能有效預防主要心腦血管事件發(fā)生。老年人高血壓專家講座第35頁藥品治療二、

-受體阻滯劑

經(jīng)大宗病例臨床研究證實，

-受體阻滯劑能有效降低老年高血壓患者血壓，顯著降低卒中等心腦血管病發(fā)病率和死亡率。但

-受體阻滯劑潛在負性變時變力作用，可產(chǎn)生心動過緩、房室傳導阻滯、心肌收縮抑制等，對支氣管痙攣、胰島素敏感性下降等不利影響也不容忽略。老年人高血壓專家講座第36頁藥品治療三、鈣拮抗劑

老年高血壓病人經(jīng)鈣拮抗劑長久治療能顯著降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率。適合用于高血壓合并心絞痛、周圍血管疾病、高血壓合并糖耐量異常、高血壓合并腎臟損害。老年人高血壓專家講座第37頁藥品治療四、ACEI

ACEI作用平穩(wěn)，副作用少于利尿劑、

-受體阻滯劑和中樞性降壓藥，易為老年人耐受，對脂質(zhì)、糖代謝有良好影響，更主要是能保護甚至逆轉(zhuǎn)靶器官損害。老年人高血壓專家講座第38頁藥品治療五、AngⅡAT1受體拮抗劑WHO/ISH推薦為第一線藥。晚近大量研究證實，AngⅡAT1受體拮抗劑顯示出它獨特強效降壓作用和可靠耐受性，含有高效、長久有效、平穩(wěn)降壓等特點，降壓谷峰比值較高約為65%～80%且相當穩(wěn)定，亦不影響心率、心律、心率變異性和血壓晝夜節(jié)律。長久服用，不但耐受良好，其副作用輕微與撫慰劑相仿，尚可增加尿酸排泄，降低血尿酸。老年人高血壓專家講座第39頁藥品治療六、

-受體阻滯劑

適適用于血脂異常和糖耐量異?；颊?，但會出現(xiàn)嚴重體位性低血壓、眩暈、暈厥、心悸等（即“首劑效應”），不適適用于治療老年高血壓病。老年人高血壓專家講座第40頁藥品治療七、其它許多作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)降壓藥如利血平等因其副作用大，不宜作為一線降壓藥。直接血管擴張劑如肼苯噠嗪常引發(fā)反射性心動過速，頭痛和水鈉儲留，也不適于作為一線藥品。老年人高血壓專家講座第41頁藥品治療八、聯(lián)適用藥對于許多高血壓患者來說，單一藥品治療并不能使血壓降至理想水平，而藥品劑量增加常伴隨副作用加大，往往使患者難以耐受，這時最正確選擇便是聯(lián)適用藥。HOT研究最終止果發(fā)覺，70%患者處于聯(lián)適用藥狀態(tài)。聯(lián)適用藥是絕大多數(shù)患者成功到達目標血壓關鍵。老年人高血壓專家講座第42頁聯(lián)適用藥

WHO/ISH主張合理藥品聯(lián)合方案以下：1、利尿劑和ACEI或ARB2、利尿劑和

-受體阻滯劑3、

-受體阻滯劑和二氫吡啶鈣拮抗劑4、鈣拮抗劑和ACEI或ARB5、

-受體阻滯劑和α受體阻滯劑老年人高血壓專家講座第43頁3、特殊類型高血壓治療（1）類型選取降壓藥品ISH長久有效二氫吡啶類CCB/噻嗪類利尿劑伴冠心病β受體阻滯劑、ACEI、長久有效CCB伴糖尿病ACEI、ARB、β受體阻滯劑伴骨質(zhì)疏松除袢利尿劑外利尿劑伴左室肥厚ACEI、利尿劑伴心衰ACEI、螺內(nèi)酯類利尿劑（忌CCB）伴高血脂減重、ACEI、CCB老年人高血壓專家講座第44頁3、特殊類型高血壓治療（2）類型選取降壓藥品伴腎臟病變CCB、雙通道ACEI（？）伴高尿酸血癥CCB、ARB（忌利尿劑）伴哮喘、慢支炎CCB(忌β阻滯劑）伴精神抑郁癥CCB、ACEI（忌利血平、甲基多巴）伴消化性潰瘍忌利血平、益多脂手術(shù)期高血壓利尿劑、β阻滯劑、ACEI、靜脈藥老年人高血壓專家講座第45頁>80歲老年人高血壓治療>80歲高血壓病人降壓治療能預防腦卒中、心力衰竭，但可能輕度增加腦卒中以外病死率>80歲高血壓者若SBP>180mmHg，3月內(nèi)遲緩降壓目標血壓：DBP>80mmHg，SBP在140~160mmHg間老年人高血壓專家講座第46頁舉例患者女性，75歲，干部。高血壓近20年，最高220/100mmHg，就診時正在服用復方羅布麻片2片，一天2次；

同時合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛（勞力+自發(fā)型），冠脈造影：近中段左前降支（LAD）70%節(jié)段性狹窄，左盤旋支（LCX）遠端50%狹窄，運動核素心肌顯像正常；就診血壓170/96mmHg，心率84次/分；LDL-C3.4mmol/L,

血糖正常。老年人高血壓專家講座第47頁診療：冠心病心絞痛（勞力+自發(fā)型），高血壓3級、極高危，血脂異常

老年人高血壓專家講座第48頁處方阿司匹林100mg一天1次，辛伐他汀20mg每晚1次；卡托普利25mg一天2次,氨氯地平5mg一天1次,美托洛爾25mg一天2次，二硝酸異山梨醇酯15mg一天3次

老年人高血壓專家講座第49頁處方2周后血壓平穩(wěn)138/80mmHg，心率60次/分，血清LDL-C2.4mmol/L。但出現(xiàn)干咳，以夜間為著，且血尿酸輕度升高（460umol/L）老年人高血壓專家講座第50頁處方氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。同時改進生活方式。隨訪1年病情至今平穩(wěn)，血壓（130/80mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C2.2mmol/L）