疾病與營(yíng)養(yǎng)-肝膽疾病

肝膽疾病

一、肝臟的結(jié)構(gòu)和功能（一）肝臟的結(jié)構(gòu)肝臟是最為復(fù)雜的大型器官。我國(guó)成年人的肝臟的重量約占體重的1/40～1/50

，男性為1230～1450g，女性為1100～1300g。肝臟由韌帶分為左、右兩葉；以肝內(nèi)血管和肝內(nèi)裂隙為基礎(chǔ)，可分為五葉：即左內(nèi)葉、左外葉、右前葉、右后葉、尾葉。若細(xì)分可分成成千上萬(wàn)的小葉，稱肝小葉。肝小葉是肝臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位。成人肝臟約有50~100萬(wàn)個(gè)肝小葉。

一、肝臟的結(jié)構(gòu)和功能（一）肝臟的結(jié)構(gòu)肝臟的血液供應(yīng)是雙重的，它同時(shí)接受肝動(dòng)脈和門靜脈的血液，肝動(dòng)脈將含氧豐富的血液輸入肝臟，門靜脈則把來(lái)自消化道富含營(yíng)養(yǎng)成分的血液輸入肝臟。二者在肝門處進(jìn)入，再層層分支，最后形成血竇與肝細(xì)胞接觸進(jìn)行物質(zhì)交換，然后進(jìn)入肝小葉的中央靜脈，再匯合成肝靜脈而入下腔靜脈。一般認(rèn)為流入肝臟的血液，80%來(lái)自門靜脈，20%來(lái)自肝動(dòng)脈。

一、肝臟的結(jié)構(gòu)和功能（一）肝臟的結(jié)構(gòu)另外，與門靜脈、肝動(dòng)脈并行的還有一條管道叫肝管，肝管有左右之分。左肝管由肝臟左內(nèi)葉和左外葉肝管匯合而成，主要引流左半肝的膽汁。右肝管由右前葉和右后葉肝管匯合而成，主要引流右半肝的膽汁，左、右肝管匯合成肝總管，然后進(jìn)入膽總管。

一、肝臟的結(jié)構(gòu)和功能（二）肝臟的功能1、參與代謝。參與糖類、蛋白、脂類代謝。如合成糖原、非必需氨基酸、酶、蛋白質(zhì)、膽固醇、磷脂、尿素……參與維生素代謝及儲(chǔ)存。如可將胡蘿卜素轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素A并加以貯存。可將維生素K轉(zhuǎn)變?yōu)槟冈?，B族維生素在肝內(nèi)可形成各種輔酶。分解多余的激素

一、肝臟的結(jié)構(gòu)和功能（二）肝臟的功能2、合成膽汁。每日約合成和排出500~1000毫升膽汁的功能是：①幫助脂肪乳化，使脂肪滴變小變細(xì)便于消化吸收。②促進(jìn)脂肪酸吸收。③維生素A、D、E、K在腸道內(nèi)經(jīng)膽鹽作用，形成水溶性顆粒被吸收。④加速鐵和鈣的吸收。⑤刺激小腸和結(jié)腸蠕動(dòng)。⑥抑制腸道腐敗菌的生長(zhǎng)繁殖。⑦排泄激素和有害物質(zhì)，如性腺、甲狀腺激素和重金屬鹽類汞、砷等。

一、肝臟的結(jié)構(gòu)和功能（二）肝臟的功能3、解毒排毒，吞噬異物

1）化學(xué)作用：肝臟有氧化、還原、分解及結(jié)合作用，其中結(jié)合作用是肝臟解毒的最重要的方式。毒物與肝內(nèi)物質(zhì)結(jié)合變成無(wú)毒或低毒物質(zhì)后排出。

2）分泌作用：一些重金屬如汞及來(lái)自腸道的細(xì)菌，可經(jīng)膽汁分泌排出。

3）蓄積作用：某些生物堿如嗎啡可蓄積于肝臟，然后逐漸小批量釋出，減輕中毒程度。

4）吞噬作用：細(xì)菌、染料及其它顆粒性物質(zhì)，可被肝臟的星狀細(xì)胞吞噬消化。因此肝臟具有防御作用。

一、肝臟的結(jié)構(gòu)和功能（二）肝臟的功能4、造血藏血、凝血止血肝臟在胚胎時(shí)期能制造紅細(xì)胞，至后期肝內(nèi)的鐵、銅可催化血紅蛋白的合成。肝臟本身儲(chǔ)備大量血液，在急性出血時(shí)及時(shí)輸出，以維持循環(huán)血量的平衡。肝臟在凝血過程中起重大作用。多數(shù)凝血因子均在肝內(nèi)合成。當(dāng)血液流出血管后，凝血酶又作用于纖維蛋白原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，隨即形成血凝塊。肝臟還可合成抗凝物質(zhì)肝素。使血液在血管內(nèi)保持血流狀態(tài)。

二、病毒性肝炎（一）病毒性肝炎的分型1、根據(jù)其臨床經(jīng)過及其病理改變可分為：急性型（黃疸型和無(wú)黃疸型）、慢性型（活動(dòng)型和遷延型）及暴發(fā)型肝炎。

1.1急性肝炎

無(wú)黃疸型最為多見。其主要癥狀為食欲不振、惡心、腹脹、肝區(qū)不適或隱痛、低熱、乏力等。多數(shù)病例有肝臟腫大和壓痛。肝臟功能損害較輕。部分病例可毫無(wú)自覺癥狀而被漏診。急性黃疸型起病急，黃疸前多有高燒及胃腸癥狀。隨后進(jìn)入黃疸期，尿色加深，鞏膜、皮膚先后出現(xiàn)黃疸，大便呈粘土色，肝腫大而有壓痛。谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，濁絮反應(yīng)異常。血清膽紅素在17μmol·L-1以上，尿膽紅素陽(yáng)性。

二、病毒性肝炎（一）病毒性肝炎的分型1.2慢性肝炎慢性活動(dòng)性肝炎癥狀明顯。肝腫大而質(zhì)硬，脾腫大，轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)或持續(xù)升高，有的病例反復(fù)出現(xiàn)黃疸，一般健康情況下降。個(gè)別病例可發(fā)展至肝硬化甚至癌變。

慢性遷延性肝炎病程超過半年未愈者。這種肝炎病情較輕，肝臟組織仍保持完整結(jié)構(gòu)，肝細(xì)胞壞死不顯著肝臟功能輕度受損。大部分病列預(yù)后良好。

二、病毒性肝炎（一）病毒性肝炎的分型1.3爆發(fā)性肝炎黃疸型，膽紅素超過170μmol/L，凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，高度乏力，食欲減退或惡心、嘔吐、重度腹脹合并腹水，急性肝壞死，并迅速出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、躁狂、抑郁等神經(jīng)精神癥狀，隨后進(jìn)入肝昏迷。病人多于數(shù)日內(nèi)因肝腎綜合征、肝功能衰竭或嚴(yán)重出血而死亡。

二、病毒性肝炎（一）病毒性肝炎的分型2、根據(jù)病原學(xué)可分為：甲型、乙型和非甲非乙型肝炎。1.1甲型肝炎有較短的潛伏期（2～8周）。經(jīng)口傳染性很高，經(jīng)常在一個(gè)集體內(nèi)流行。很少轉(zhuǎn)為慢性，更沒有長(zhǎng)期帶毒者，幾乎沒有肝外癥狀，也很少發(fā)生肝功能衰竭的結(jié)局。

1.1乙型肝炎潛伏期較長(zhǎng)（2～8個(gè)月）。本病經(jīng)血傳染的機(jī)會(huì)很多；并隨病人的唾液、汗、尿、羊水、乳汁、精液、膽汁等途徑進(jìn)行傳播。昆蟲叮咬、密切接觸、理發(fā)、針灸、注射、采血針管、拔牙等口腔科操作、內(nèi)窺鏡等極微量血液污染。以及通過手等接觸也可傳播。約10%病例可演變?yōu)槁愿窝?，有的還發(fā)展為肝硬化，甚至發(fā)生癌變。

二、病毒性肝炎（一）病毒性肝炎的分型乙肝“兩對(duì)半”——是目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院最常用的乙肝病毒（HBV）感染檢測(cè)血清標(biāo)志物，包括五項(xiàng)指標(biāo)：即①表面抗原（HBsAg）②表面抗體（抗HBs，HBsAb）③e抗原（HBeAg）④e抗體（抗HBe，HBeAb）⑤核心抗體（抗HBc，HBcAb）

“大三陽(yáng)——”①③⑤陽(yáng)性“小三陽(yáng)”——①④⑤陽(yáng)性

二、病毒性肝炎（二）病毒性肝炎營(yíng)養(yǎng)治療1、其營(yíng)養(yǎng)治療目的：是減輕肝臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)給予充分營(yíng)養(yǎng)以保護(hù)肝臟，并促使肝臟組織與功能的恢復(fù)。另外，主張適當(dāng)休息、及時(shí)靜養(yǎng)；避免濫用藥物，主張慎用藥、少用藥。2、在急性肝炎初期或慢性肝炎發(fā)展惡化期病人常感倦怠、厭食、納差、脂肪吸收障礙。此時(shí)不可強(qiáng)迫進(jìn)食。飲食供應(yīng)須量少、質(zhì)精、易消化，盡可能照顧病人口味。如病人惡心、拒食或食量太少，無(wú)法滿足其生理需要，可由靜脈輸入葡萄糖、維生素和電解質(zhì)以維持基本營(yíng)養(yǎng)和保持水和電解質(zhì)平衡或采用全靜脈營(yíng)養(yǎng)。

二、病毒性肝炎（二）病毒性肝炎營(yíng)養(yǎng)治療3、慢性肝炎（或肝炎康復(fù)期）基本采用平衡膳食，其具體要求是：3.1熱能的供給應(yīng)適當(dāng)高熱能飲食，不但增加肝臟負(fù)擔(dān)，加重消化機(jī)能障礙，且可導(dǎo)致肥胖，甚至誘發(fā)脂肪肝、糖尿病，影響肝臟功能的恢復(fù)，反而延長(zhǎng)病程。熱能攝入不足，亦可增加身體組織蛋白質(zhì)的損耗。不利于已損傷的肝細(xì)胞的修復(fù)與再生。因此對(duì)肝炎病人的熱能供給，須與其體重、病情及活動(dòng)情況相適應(yīng)，盡可能保持熱能收支平衡，維持理想體重。

二、病毒性肝炎（二）病毒性肝炎營(yíng)養(yǎng)治療3.2供給質(zhì)優(yōu)、足量的蛋白質(zhì)肝臟是蛋白質(zhì)合成和分解的主要場(chǎng)所，也是蛋白質(zhì)代謝速率快的器官。病毒性肝炎血清蛋白及內(nèi)分泌發(fā)生改變，重癥肝炎常有多種蛋白代謝紊亂，因而引起酶的活性異常，機(jī)體免疫功能、凝血系統(tǒng)等一系列內(nèi)環(huán)境平衡紊亂。供給足量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)可以維持氮平衡，提高肝中各種酶的活性，使肝細(xì)胞脂肪浸潤(rùn)消失，增加肝糖原含量，改善肝臟功能，有利于肝細(xì)胞損傷的修復(fù)與再生。國(guó)內(nèi)一些資料表明每日供給1.5～1.8g/kg的蛋白質(zhì)（約占總熱能的15～16%），即可取得比較滿意的效果。

二、病毒性肝炎（二）病毒性肝炎營(yíng)養(yǎng)治療3.3碳水化物要適量碳水化物對(duì)蛋白質(zhì)有庇護(hù)作用，并能促進(jìn)肝臟對(duì)氨基酸的利用。能增加肝糖原儲(chǔ)備，對(duì)維持肝微粒體酶的活性，增強(qiáng)肝細(xì)胞對(duì)毒素的抵抗力十分重要。但糖類超出實(shí)際需要，將轉(zhuǎn)化為脂肪積存，引起血脂升高及肥胖，反而加重病情，不利肝臟功能恢復(fù)。只有在病人食欲不振、納差、熱能不足的情況下可適量食用一些葡萄糖、麥芽糖等以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。蜂蜜中的果糖對(duì)肝炎病人是有益的。全日碳水化物總量約為300～400g。

二、病毒性肝炎（二）病毒性肝炎營(yíng)養(yǎng)治療3.4脂肪也應(yīng)適量肝炎病人厭油膩，脂肪過多，延長(zhǎng)胃排空時(shí)間，影響食欲。脂肪代謝嚴(yán)重障礙可導(dǎo)致酮癥，不利于肝細(xì)胞的修復(fù)和再生。過多脂肪不宜。肝炎病人血中亞油酸濃度下降，膽固醇酯化作用減弱，限油烹調(diào)又不甚可口，因此過分限制脂肪亦無(wú)必要。肝炎病人每日脂肪的供給量應(yīng)以本人能夠耐受，又不影響其消化功能為度，烹調(diào)時(shí)用植物油，可供給必需脂肪酸。全日脂肪供給量一般不超過60g，或占全日總熱能的25%左右為宜。

對(duì)伴有脂肪肝或高脂血癥者則應(yīng)限制脂肪。

二、病毒性肝炎（二）病毒性肝炎營(yíng)養(yǎng)治療3.5維生素供應(yīng)須充裕重癥和慢性肝炎病人常有不同程度的維生素缺乏，影響康復(fù)。維生素對(duì)肝細(xì)胞的解毒、再生和提高免疫等方面有特殊意義。在臨床上有人提出用多種維生素治療肝炎來(lái)消除或減輕肝臟損傷。國(guó)內(nèi)資料亦有用維生素K3注射治療病毒性肝炎的肝區(qū)疼痛，可以促使肝細(xì)胞活力增強(qiáng)，激發(fā)肝細(xì)胞對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，加速肝臟功能的恢復(fù)。維生素K應(yīng)用于黃疸性肝炎的治療，可使血清膽紅素及膽固醇濃度下降，黃疸時(shí)發(fā)生的搔癢有所緩解，對(duì)單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶升高的病例，亦有使其降低的效果。

二、病毒性肝炎（二）病毒性肝炎營(yíng)養(yǎng)治療3.6戒酒、不吃霉變食物和含有防腐劑，著色劑等的食品。

3.7少食多餐

肝炎病人每日可用4～5餐。每次食量不宜太多，以減少肝臟負(fù)擔(dān)。食物應(yīng)新鮮、可口、易消化，在不妨礙營(yíng)養(yǎng)原則下，應(yīng)盡量照顧病人飲食習(xí)慣。

三、肝硬化（一）概念和病因肝硬化（或肝硬變）是一種或多種致病因素單獨(dú)或聯(lián)合作用，反復(fù)或持續(xù)地造成肝臟結(jié)構(gòu)的彌漫性損害，使肝細(xì)胞變性、壞死與纖維化，以致肝臟結(jié)構(gòu)失常、肝內(nèi)血循環(huán)障礙、肝臟硬化變形，晚期引起許多系統(tǒng)的功能紊亂。常見病因?yàn)椴《拘愿窝祝掖己退幬镏卸?、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝障礙、肝臟循環(huán)阻滯及膽道阻塞、充血性心力衰竭及多種感染等。

三、肝硬化（二）臨床表現(xiàn)

在肝硬變?cè)缙诳蔁o(wú)特異性臨床癥狀。病人的一般健康減退、易感疲勞、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、上腹不適或隱痛。肝脾腫大，肝質(zhì)地較硬（晚期明顯縮?。?，常有肝掌和蜘蛛痣。隨病情進(jìn)展，肝臟功能減退，喪失代償能力。出現(xiàn)門脈高壓、脾功能亢進(jìn)，胃底靜脈曲張、輕度或中度黃疸，免疫功能異常，內(nèi)分泌失調(diào)。血漿白蛋白減少，球蛋白增加。75%以上病人晚期出現(xiàn)腹水，并有出血傾向和凝血缺陷。

三、肝硬化（三）營(yíng)養(yǎng)治療

1、充足的能量和碳水化合物可使肝臟有充分的糖原貯備，有利于解毒、保肝，并可糾正肝臟功能不良時(shí)可能發(fā)生的低血糖。熱能供應(yīng)隨活動(dòng)情況而定，臥床、坐起或起床活動(dòng)都有所不同。每日可供給碳水化物300～500g。食欲不振、主食攝入量少時(shí)可適量補(bǔ)充一些甜食、蜂蜜，以及按病人需要配制維生素強(qiáng)化飲料。也可口服或靜脈注射葡萄糖。

其營(yíng)養(yǎng)治療目的：是改善肝臟功能，提高免疫力，防止病情進(jìn)一步發(fā)展，并預(yù)防出現(xiàn)并發(fā)癥。另外，主張臥床休息，應(yīng)用一般護(hù)肝藥物，積極消除致病因素，控制腹水等。

三、肝硬化（三）營(yíng)養(yǎng)治療

2、高蛋白質(zhì)飲食可改善病人的肝臟功能及其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。尤其對(duì)于那些血漿蛋白過低，伴有浮腫及腹水者。其供給量應(yīng)以病人能夠耐受、足以維持氮平衡、并能促進(jìn)肝細(xì)胞再生而又不誘發(fā)肝性腦病為度。可按病人的理想體重每日供給1.5～1.8g/kg比較穩(wěn)妥。一般不宜超過100g。如用生物價(jià)高的蛋白質(zhì)，其供給量還可略為降低。不過不宜少于1.2g/kg。開始時(shí)可試用含蛋白質(zhì)50g，1周后如無(wú)不良反應(yīng)（消化良好、血氨亦未升高，其它指標(biāo)并未惡化），則每周可遞增10～15g蛋白質(zhì)，直到一日蛋白質(zhì)供給量達(dá)85～100g。

三、肝硬化（三）營(yíng)養(yǎng)治療

3、適量的脂肪脂肪不必過分限制，但不宜太高，對(duì)肝硬變病人的脂肪供給量一般為40～50g。如發(fā)生脂肪痢，則需對(duì)脂肪的攝入量加以限制，改用低脂膳食。有人在肝硬變病人膳食中采用中鏈甘油三酯（MCT）作烹調(diào)油，2周后發(fā)現(xiàn)其肝脂成分發(fā)生變化（但亞油酸含量未變），血清白蛋白濃度增加，表明其肝臟功能有所恢復(fù)。說(shuō)明MCT不但能提高熱能供應(yīng)，改善食物味道，且對(duì)肝硬變也有良好作用。

三、肝硬化（三）營(yíng)養(yǎng)治療

4、防止微量營(yíng)養(yǎng)素的缺乏臨床觀察到肝硬變病人血中鐵、鋅等含量都低于正常人。肝硬化病人常有程度不等的貧血。因此，膳食應(yīng)充分供給利于補(bǔ)血的各種微量營(yíng)養(yǎng)素，國(guó)外已將含不同成分的維生素、鐵、鈷、錳、鉬等制成補(bǔ)血藥物用于臨床。給予大量葉酸和鋅可加速脫氧核糖核酸的合成，增強(qiáng)組織修復(fù)能力，有利于肝細(xì)胞的再生。維生素C可促進(jìn)糖原合成和葉酸、鐵等的利用，對(duì)氨基酸和脂質(zhì)代謝都有特殊意義。對(duì)有出血傾向和凝血缺陷者應(yīng)補(bǔ)充維生素K，對(duì)暗適應(yīng)閾提高者定期服用維生素A和硫酸鋅。

三、肝硬化（三）營(yíng)養(yǎng)治療

5、采取限鹽、限水，治療腹水一般認(rèn)為肝臟血流出受阻與血漿白蛋白降低是形成腹水的主要因素，腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致水、鈉潴留，是腹水形成的促進(jìn)因素。據(jù)臨床觀察肝硬變伴有腹水者，每日尿中排出200mg鈉。腎外性鈉的損耗約為500mg。一日鈉的攝入量多于750mg，則將引起腹水。因此，如要通過飲食控制消退腹水，其一日鈉的攝入量必須限制在500mg以下。全日鈉量應(yīng)包括飲水、食物所含的鈉及食品加工過程所用的各種食品添加劑形式的鈉鹽。含鈉藥物也應(yīng)慎用。

三、肝硬化（三）營(yíng)養(yǎng)治療

6、烹調(diào)方法及食物選擇多樣化

注意菜肴的色、香、味。對(duì)于限鹽飲食更要精心調(diào)配，以刺激食欲。但對(duì)辛辣刺激性食品和調(diào)味品盡量少用或不用。

食物應(yīng)力求新鮮，無(wú)霉變。由于肝硬變時(shí)肝臟解毒能力差，對(duì)含有食物添加劑的食品和附有殘效農(nóng)藥的水果、蔬菜，都應(yīng)特別慎用，以免食后加重肝細(xì)胞損害。飲食的質(zhì)地應(yīng)細(xì)軟，避免一切生、硬、脆和粗糙的食物：如帶刺的魚塊，帶碎骨的肉或雞，干炸丸子、脆排以及含粗纖維多、未經(jīng)切碎、剁細(xì)、煮軟的蔬菜（如芹菜、韭菜、黃豆芽等），以免食物制備不當(dāng)，引起曲張的食道靜脈破裂出血，造成嚴(yán)重后果。

三、肝硬化（三）營(yíng)養(yǎng)治療

7、供給足夠的食物纖維可以利膽、通便。盡量提供可溶性食物纖維，如果膠、海藻等可以做成點(diǎn)心（如果汁凍、西瓜糕、杏仁豆腐等）、果醬等；都很受肝硬變病人歡迎。但制作過程不可添加人工香料、防腐劑、著色劑等。

8、特殊情況的處理對(duì)伴有食道靜脈曲張者應(yīng)供應(yīng)流食、半流食或軟食。上消化道出血時(shí)應(yīng)禁食。用其它途徑（經(jīng)腸或靜脈）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。對(duì)膽汁性肝硬變者，應(yīng)采用低脂肪、低膽固醇飲食。定期補(bǔ)充維生素A、D。凝血時(shí)間超長(zhǎng)者補(bǔ)充維生素K和鈣質(zhì)。

三、肝硬化（三）營(yíng)養(yǎng)治療

9肝硬變高蛋白飲食舉例早餐：大米粥（大50）開花饅頭（面粉50，糖20）茶葉蛋（雞蛋35，免五香粉）加餐：山楂酪（鮮山楂50，藕粉20，糖20）棗泥山藥（紅棗泥50，山藥100）午餐：軟飯（大米100）番茄魚丸（西紅柿150，魚肉100）腐竹燜扁豆（腐竹20，扁豆80）

加餐：酸牛奶（去脂酸奶200，糖10）水果（烤蘋果或熟香蕉，軟柿子）

晚餐：稠粥（大米30煮稠粥半碗）饅頭（面粉100）燉牛肉（牛肉100，胡蘿卜50）青菜燒豆腐（碎嫩菜葉100，南豆腐50）加餐：豆?jié){（豆?jié){200，糖20）蛋糕（蛋糕50）全日烹調(diào)油10g

食譜的大致含量：蛋白質(zhì)100g、脂肪40g、碳水化物440g、熱能10584kJ。

四、脂肪肝

正常人肝臟脂類總量約占肝臟濕重的3～5%，其中半數(shù)以上為磷脂，甘油三酯和游離脂肪酸各占約20%，膽固醇僅占少量。當(dāng)肝內(nèi)脂肪的分解與合成失去平衡，或運(yùn)出發(fā)生障礙，脂肪（主要是甘油三酯和脂肪酸）就會(huì)在肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)過量積聚。如其總量超過常量的一倍（＞5%），或組織學(xué)上肝實(shí)質(zhì)脂肪浸潤(rùn)超過30%時(shí)，稱為脂肪肝。

肝脂肪變性是肝臟對(duì)多種損害因素的一種非特異性反應(yīng)。

四、脂肪肝

（一）病因

1、營(yíng)養(yǎng)過度，脂肪積聚。——肥胖、高脂血癥2、脂肪動(dòng)員過度，超出肝臟處理能力?！悄虿　囸I3、代謝紊亂或障礙→→肝內(nèi)形成甘油三酯增多或氧化減少4、食物缺乏“抗脂肪肝因子”（膽堿等）或必需脂肪酸→→磷脂酰膽堿合成不足缺乏→→脂蛋白缺乏→→脂肪運(yùn)出障礙5、化學(xué)藥品（四氯化碳、四環(huán)素等）破壞肝細(xì)胞，使脂肪組織取代6、酒精性脂肪肝7、其它——肝炎等

四、脂肪肝

（二）臨床表現(xiàn)

不同病因所引起的脂肪肝，其臨床表現(xiàn)隨原發(fā)病而異。輕癥患者可無(wú)自覺癥狀或并無(wú)特異性臨床癥狀。部分病例有食欲不振、乏力、腹脹、在上腹或劍突下有疼痛感。肝可觸及，質(zhì)軟或韌，邊緣圓鈍，表面有充實(shí)感。一般無(wú)壓痛（或只有輕度壓痛）。病程長(zhǎng)的病例可有脾腫大和肝掌。重癥病例可有血漿蛋白過低，電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)浮腫及腹水。肝功能嚴(yán)重減退，對(duì)其它致病因子更為敏感。如進(jìn)一步發(fā)展惡化，可發(fā)生肝細(xì)胞壞死與纖維性變和肝硬變。少數(shù)病例可有黃疸，膽紅素增多或有蜘蛛痣和門靜脈高壓。不少病例伴有不同程度的維生素缺乏癥狀。

四、脂肪肝

脂肪肝是多種疾病的一個(gè)病理表現(xiàn)。對(duì)脂肪肝的一般治療原則包括消除病因，治療原發(fā)病。在病因治療的基礎(chǔ)上，可采用抗脂肪肝藥物，以促進(jìn)脂肪酸氧化，增加脂蛋白的合成，加速肝內(nèi)脂肪的輸出。對(duì)不同病因所引起的脂肪肝，營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)該有所側(cè)重。

（三）營(yíng)養(yǎng)治療

四、脂肪肝

1、控制熱能攝入過高熱能使脂肪合成增多，加速脂肪肝病變。一般認(rèn)為對(duì)從事輕度活動(dòng)的肝炎恢復(fù)期病人，每日每公斤體重可供給126～147kJ熱能，以防止發(fā)胖誘發(fā)脂肪肝。對(duì)于肥胖或超重者，每公斤體重可供給84～105kJ，以控制或減輕體重。隨病人體重減輕，肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)明顯減少，肝臟功能、高血脂和糖耐量也隨之改善。

（三）營(yíng)養(yǎng)治療“暴走媽媽”——陳玉蓉

四、脂肪肝

2、適當(dāng)?shù)靥岣叩鞍踪|(zhì)攝入量（三）營(yíng)養(yǎng)治療可以避免體內(nèi)蛋白質(zhì)損耗，有利于肝細(xì)胞的修復(fù)與再生；并可糾正低白蛋白血癥，和防止肝細(xì)胞進(jìn)一步受損害。蛋白質(zhì)中許多氨基酸如蛋氨酸、胱氨酸、色氨酸、蘇氨酸和賴氨酸等都有抗脂肪肝作用。而且蛋白質(zhì)有較高的食物特殊動(dòng)力作用，可以刺激新陳代謝，有利于減輕體重。一般供給高蛋白膳食（1.5～1.8g/kg），但必須保持必需氨基酸的平衡。

四、脂肪肝

3、減少糖類和甜食碳水化物主要由谷類供應(yīng)。除蔬菜、水果中所含天然碳水化物外，不用精制糖類、蜂蜜、果汁、果醬、蜜餞等甜食和甜食和甜點(diǎn)心。因?yàn)檫^多的糖類可轉(zhuǎn)變?yōu)橹荆瑢?dǎo)致肥胖，促使脂肪肝形成。（三）營(yíng)養(yǎng)治療4、適量脂肪脂肪太高，熱能難以控制，對(duì)減輕體重不利。對(duì)脂肪肝病人，全日食物和烹調(diào)油所供給脂肪總量不宜超過40g。對(duì)含膽固醇高的食物宜作適當(dāng)控制。植物油不含膽固醇，所含谷固醇或豆固醇和必需脂肪酸有較好的驅(qū)脂作用，可阻止或消除肝細(xì)胞的脂肪變性，對(duì)治療脂肪肝是有益的。

四、脂肪肝

5、補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)和食物纖維補(bǔ)充各種維生素和礦物質(zhì)，特別是富含葉酸、膽堿、肌醇、尼克酸、維生素E，維生素C、維生素B12、鉀、鋅、鎂等的食物和制劑，可促進(jìn)和維持正常代謝，糾正或防止?fàn)I養(yǎng)缺乏，對(duì)治療肝病有益。對(duì)肝臟功能明顯障礙、伴有腹水或浮腫者則應(yīng)限制鈉鹽。飲食不宜過分精細(xì)，主食應(yīng)粗細(xì)雜糧搭配，多用蔬菜，水果和藻類，以保證攝入足夠數(shù)量的食物纖維。

（三）營(yíng)養(yǎng)治療6、飲食禁忌

戒煙戒酒，少吃刺激性食物。少吃罐頭等食物。適宜食物：黃豆芽、銀耳、木耳、菊花茶等。

五、肝性腦病（肝昏迷）

（一）概念和臨床表現(xiàn)肝性腦病由嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合征。一系列神經(jīng)精神癥狀：早期發(fā)生口齒不清、精神錯(cuò)亂、注意力不集中，定向障礙、撲翼樣震顫、躁狂、木僵，直至深度昏迷。因此也稱為肝昏迷。

（二）病因和誘因

1、主要病因：肝硬變、原發(fā)性肝癌、重癥肝炎、長(zhǎng)期的阻塞性黃疸、肝膿腫等疾病，以及門腔靜脈分流術(shù)等。2、主要誘因：消化道出血、體液損失、某些藥物（鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥、安眠藥、止痛藥等）、高蛋白飲食、低血鉀、低血糖及電解質(zhì)紊亂。此外，外科大手術(shù)、急性感染、尿毒癥等。

五、肝性腦病（肝昏迷）

主要誘因誘發(fā)肝性腦病的機(jī)理

五、肝性腦病（肝昏迷）

（三）發(fā)生肝性腦病的機(jī)理1、氨中毒正常情況下，體內(nèi)氨不斷產(chǎn)生，又不斷被清除，血氨濃度不超過67μmol/L。當(dāng)肝臟功能衰竭時(shí)體內(nèi)產(chǎn)氨過多或肝清除能力下降，使其濃度增高（超過117μmol/L）。游離狀態(tài)的氨能透過細(xì)胞膜對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性，誘肝性腦病。

體內(nèi)的氨主要來(lái)源于胃腸道、腎臟和骨胳肌。氨在肝內(nèi)經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素而被消除。由于肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，其線粒體攝取氨的能力降低，同時(shí)ATP生成減少，儲(chǔ)備不足，鳥氨酸循環(huán)缺乏能量供應(yīng)，合成尿素的功能減弱或喪失，以致血氨升高肝衰時(shí)腸道細(xì)菌紊亂，繁殖旺盛，分泌的氨基酸氧化酶和脲酶增多，使腸內(nèi)產(chǎn)氨增多。側(cè)枝循環(huán)的形成，腸內(nèi)產(chǎn)生的氨不經(jīng)肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，也是血氨升高的重要因素。

五、肝性腦?。ǜ位杳裕?/p>

（三）發(fā)生肝性腦病的機(jī)理2、假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成正常情況下蛋白質(zhì)水解產(chǎn)物苯丙氨酸和酪氨酸（都是芳香族氨基酸），經(jīng)腸道細(xì)菌脫羧酶的作用，分別生成苯乙胺和酪胺，由門靜脈吸收入肝，被肝中單胺氧化酶氧化分解。肝衰時(shí)苯乙胺與酪胺未經(jīng)肝代謝而進(jìn)入體循環(huán)，并透過血腦屏障進(jìn)入腦組織為神經(jīng)末梢所攝取。經(jīng)過β-羥化酶催化，分別生成苯乙醇胺和羥苯乙醇胺，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺相近似（見下頁(yè)）被稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。它們排擠和取代了正常的神經(jīng)遞質(zhì)，不能完成神經(jīng)傳導(dǎo)功能。從而引起神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，發(fā)生一系列神經(jīng)精神癥狀，終于導(dǎo)致昏迷。

五、肝性腦?。ǜ位杳裕?/p>

（三）發(fā)生肝性腦病的機(jī)理2假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成

五、肝性腦?。ǜ位杳裕?/p>

（三）發(fā)生肝性腦病的機(jī)理3、血漿氨基酸平衡失調(diào)除亮氨酸，異亮氨酸和纈氨酸三種支鏈氨基酸（簡(jiǎn)寫為BCAA）外，必需氨基酸的代謝主要或只能在肝中進(jìn)行。由于肝功能不全或門腔側(cè)枝循環(huán)形成，使血漿中芳香族氨基酸（AAA）的濃度明顯增高。另一方面，由于胰島素在肝中滅活減弱，流入體循環(huán)的高濃度胰島素增強(qiáng)，骨胳肌對(duì)支鏈氨基酸的攝取和分解導(dǎo)致BCAA與AAA的比值降低，由正常的3～3.5下降到0.6～1.2。過多的芳香氨基酸進(jìn)入腦內(nèi)，使假性神經(jīng)遞質(zhì)形成增多，抑制了正常神經(jīng)遞質(zhì)的合成，干擾了神經(jīng)細(xì)胞的正常功能。肝組織壞死和腸道中蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生色氨酸，其代謝產(chǎn)物吲哚對(duì)腦細(xì)胞的呼吸有抑制作用，在肝功能不全時(shí)無(wú)力解毒。

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（三）發(fā)生肝性腦病的機(jī)理4、硫醇含量增高

含硫氨基酸（包括蛋氨酸、胱氨酸、半胱氨酸）在腸內(nèi)經(jīng)脫氨基等一系列反應(yīng)而生成硫醇。肝功能衰竭時(shí)，硫醇亦未能在肝內(nèi)解毒。它們對(duì)腦組織有毒性作用。與氨協(xié)同可以誘發(fā)肝性腦病5、糖代謝障礙肝臟損害糖原的合成與分解以及貯備均減少，引起低血糖，影響腦細(xì)胞的能量供應(yīng)。糖代謝產(chǎn)物丙酮酸不能繼續(xù)氧化以致血液和腦組織中丙酮酸堆聚、乳酸增多而發(fā)生代謝性酸中毒，促使發(fā)生肝昏迷。其他原因…………

略

五、肝性腦?。ǜ位杳裕?/p>

（四）肝性腦病的營(yíng)養(yǎng)治療原則

1、供給足夠熱能和碳水化物足夠的熱能和充足的葡萄糖，可以滿足腦組織能量代謝的需要。避免發(fā)生低血糖，減少體內(nèi)組織蛋白質(zhì)的分解，增強(qiáng)肝細(xì)胞對(duì)毒素的抵抗力，促進(jìn)肝臟功能的恢復(fù)，對(duì)保肝、解毒、恢復(fù)和改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能都有良好作用。不能經(jīng)口進(jìn)食者，可由靜脈滴注10%葡萄糖，或通過鼻飼輸入葡萄糖、維生素、能量合劑、電解質(zhì)等。2、控制蛋白質(zhì)的質(zhì)與量控制飲食中蛋白質(zhì)的攝入量是防止血氨升高的基本措施之一。重癥肝衰，臨近昏迷必須停用蛋白質(zhì)或降到極微量。但停用蛋白質(zhì)時(shí)間不宜太久，以免身體組織蛋白質(zhì)分解，增加內(nèi)源性氨的形成，且導(dǎo)致負(fù)氮平衡以影響肝細(xì)胞的修復(fù)與再生

五、肝性腦?。ǜ位杳裕?/p>

（四）肝性腦病的營(yíng)養(yǎng)治療原則

2.1蛋白質(zhì)的供給量可根據(jù)其病情變化、病人對(duì)蛋白質(zhì)的耐受程度，逐步提高。開始時(shí)可按病人的理想體重供給0.5g/kg的蛋白質(zhì)（一日總量約為20～30g）。試用后密切觀察病人的臨床表現(xiàn)。如食后能充分消化，血氨并未升高，肝功、腦電圖等指標(biāo)亦未惡化，且神經(jīng)精神癥狀有所好轉(zhuǎn)，則每隔2～3日在病人飲食中遞增10g蛋白質(zhì)，直至其全日蛋白質(zhì)供給量能達(dá)到1.0g/kg。

五、肝性腦?。ǜ位杳裕?/p>

（四）肝性腦病的營(yíng)養(yǎng)治療原則

2.2選用量少質(zhì)優(yōu)、產(chǎn)氨少的、含支鏈氨基酸多的蛋白質(zhì)

根據(jù)服用氨基酸后血氨升高程度將它們分為三組：①形成氨最多的是甘氨酸、絲氨酸、蘇氨酸、組氨酸、賴氨酸以及谷氨酰胺和天門冬酰胺；②其次為亮氨酸、丙氨酸、纈氨酸、苯丙氨酸、異亮氨酸、酪氨酸和脯氨酸；③形成氨最少的是精氨酸、天門冬氨酸、谷氨酸和色氨酸。主要選用大豆制品和植物蛋白為主。數(shù)據(jù)來(lái)源：《中國(guó)營(yíng)養(yǎng)師培訓(xùn)教材》（第二列為“含氮量”）

五、肝性腦病（肝昏迷）

（四）肝性腦病的營(yíng)養(yǎng)治療原則

3、脂肪不必過分限制肝衰病人對(duì)脂肪的消化吸收能力降低，厭油膩，或食后感覺不適。但脂肪可供給必需脂肪酸和脂溶性維生素，增加食物美味促進(jìn)食欲，并能潤(rùn)腸通便。肝衰病人血中亞油酸含量降低。在病人無(wú)膽系合并癥，本人又能耐受的情況下，膳食中的脂肪無(wú)需過分限制。每日供給量可在50g左右。

2.3膳食中必需氨基酸和非必需氨基酸應(yīng)保持1:1的比例，充分利用蛋白質(zhì)的互補(bǔ)作用。

五、肝性腦?。ǜ位杳裕?/p>

（四）肝性腦病的營(yíng)養(yǎng)治療原則

4、防止維生素缺乏肝衰時(shí)各種維生素?cái)z入量少，吸收障礙、利用不良、丟失增多與貯存耗竭。大量注射葡萄糖也增加了對(duì)維生素的需要。對(duì)已知與肝臟功能有關(guān)的維生素（B1、B2、B6、B12、C、A、E、K、葉酸、泛酸、生物素、尼克酸等）必須全面補(bǔ)充。所補(bǔ)充劑量常超過正常生理需要量的幾倍或十幾倍。所以最好聯(lián)合補(bǔ)給，以免影響素生素之間的平衡。有些學(xué)者對(duì)大量補(bǔ)充多種維生素持保留態(tài)度。認(rèn)為如有維生素缺乏應(yīng)予以補(bǔ)充，并保持充裕。但對(duì)應(yīng)用大劑量的必要性，或長(zhǎng)期使用有無(wú)副作用等問題，尚有爭(zhēng)論

五、肝性腦?。ǜ位杳裕?/p>

（四）肝性腦病的營(yíng)養(yǎng)治療原則

5、正確掌握液體的攝入量肝衰時(shí)，特別進(jìn)入肝昏迷階段不能正常進(jìn)食。液體全靠人工補(bǔ)給。如攝入量不足，則將影響其它措施的療效；而攝入過量又會(huì)加重浮腫和腹水，甚至誘發(fā)腦水腫。通常是參考前一日排出量6、維持水-電解質(zhì)平衡及酸堿平衡由于大量注射葡萄糖和過分利尿，可出現(xiàn)低血鉀癥。對(duì)于低血鉀病人可補(bǔ)充鉀鹽和含鉀多的食物，如濃縮果汁、菜汁、蘑菇等。鈉鹽的限制是根據(jù)病人合并腹水的程度與排尿量、體重變化及臨床生化指標(biāo)而定。見肝硬變一節(jié)。鋅、鎂、鈣、鐵等，應(yīng)根據(jù)臨床檢驗(yàn)結(jié)果予以補(bǔ)充。

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（四）肝性腦病的營(yíng)養(yǎng)治療原則

7、供給適量質(zhì)軟而無(wú)刺激性的食物纖維，防止便秘如水果中的果膠，海藻中的藻膠以及豆類中的古柯豆膠，做成各種美味食品。便秘對(duì)于肝衰者（特別是有側(cè)枝循環(huán)或有上消化道出血者）是十分有害的。它使腸內(nèi)容物或因出血凝成的血塊，經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)生氨，被吸收入血，而增加血氨濃度。此外，腸內(nèi)產(chǎn)生的吲哚、糞臭素等有害物質(zhì)，也會(huì)增加肝臟代謝負(fù)擔(dān)。8、少食多餐

六、膽結(jié)石和膽囊炎

（一）膽汁的成分：水、膽色素、膽鹽、膽酸、膽固醇、卵磷脂及血漿中所有的無(wú)機(jī)鹽。（二）分類和癥狀：2、膽結(jié)石：分為膽固醇結(jié)石和膽色素結(jié)石。平時(shí)無(wú)癥狀，或表現(xiàn)為消化不良。急性發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)膽絞痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸等。1、膽囊炎：急性：飽餐后右上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性絞痛，腹肌緊張或強(qiáng)直，常有右肩放射痛，伴有惡心、嘔吐，高燒、黃疸等。慢性：無(wú)典型癥狀或有右上腹部隱痛、腹脹等。有急性發(fā)病史，可由飲食不當(dāng)、過度疲勞、精神刺激等誘發(fā)。Admirand對(duì)膽固醇在膽汁中溶解和析出進(jìn)行了研究，用三角座標(biāo)表示膽汁中脂質(zhì)成分比例

六、膽結(jié)石和膽囊炎

（三）膽結(jié)石的發(fā)病原因：1、含膽固醇食物攝入過多或肝臟膽固醇代謝異常使膽固醇從膽汁中析出，沉淀、集結(jié)而成為膽石。

2、植物性食物攝入過多使飲食中蛋白質(zhì)、脂肪低下而導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素增多，與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，繼而沉淀積聚形成成為膽石。

3、膽汁淤積：長(zhǎng)時(shí)間靜坐少動(dòng)、肥胖、精神抑郁、緊張、不吃早餐等，均可使排空延緩，影響膽囊功能，以致膽汁淤積，增加水分的重新吸收。膽汁堿度增高，膽鹽溶解膽固醇的能力降低，膽汁成分比例失調(diào)。膽汁過度濃縮，使膽固醇易于形成過飽和狀態(tài)。

六、膽結(jié)石和膽囊炎

（三）膽結(jié)石的發(fā)病原因：4、膽系感染:

膽囊粘膜因濃縮的膽汁或反流的胰液的化學(xué)性刺激而產(chǎn)生炎變，在此基礎(chǔ)上又極易招致繼發(fā)性感染而加重炎癥。感染性膽汁中的細(xì)菌多為大腸桿菌。膽系炎癥時(shí)膽汁中鈣離子含量增多，膽囊粘膜分泌的鈣明顯增加，膽紅素鈣更易形成沉淀和析出。此外，寄生蟲殘?bào)w、蟲卵、膽囊中脫落的上皮細(xì)胞和粘液等?？蓸?gòu)成膽石的核心，有助于膽固醇結(jié)晶的不斷沉積，形成膽石或膽沙。

六、膽結(jié)石和膽囊炎

（三）膽結(jié)石的發(fā)病原因：5、缺乏膳食纖維:實(shí)踐證明：食物纖維（如麥麩）可與膽酸相結(jié)合，使膽汁中膽固醇的溶解度增加。膽汁成分的改變而可減少膽石的形成。非洲土著居民膳食中多食物纖維而少精制糖，其膽石癥的發(fā)病率最低。

6、其它過多食用精制糖可使肝內(nèi)合成膽固醇增多，并能抑制肝臟分泌膽汁酸。

缺乏維生素C可使膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸的速率減慢。其他，如激素紊亂、一些疾病、藥物………

六、膽結(jié)石和膽囊炎

（四）膽囊炎發(fā)病原因：1、急性膽囊炎是一種非特異性炎癥，多發(fā)于膽囊結(jié)石。也可繼發(fā)于膽管結(jié)石和膽道蛔蟲等疾病。膽道阻塞、細(xì)菌感染是常見病因。鄰近臟器化膿性病變也可直接波及膽囊。此外，膽囊粘膜可因濃縮的膽汁或反流胰液的化學(xué)性刺激而產(chǎn)生炎變，因而招致繼發(fā)性細(xì)菌感染，加重炎癥。2、慢性膽囊炎多為急性膽囊炎的后遺癥，也有人說(shuō)急性膽囊炎是慢性膽囊炎的急性發(fā)作。膽石是慢性膽囊炎最常見的病因，膽道結(jié)石阻塞膽道可造成感染，進(jìn)而波及膽囊。膽囊壁增厚、萎縮或膽囊積水。膽囊機(jī)能喪失，膽汁成分改變，也可造成慢性膽囊炎。起病前常有誘因：如飲食不當(dāng)、過勞、精神刺激等。

六、膽結(jié)石和膽囊炎

（五）營(yíng)養(yǎng)治療原則：1、熱能供應(yīng)要能充足要根據(jù)病人的具體情況區(qū)別對(duì)待，在防止熱能入超的同時(shí)要防止熱能不足，促使膽汁排空，以利康復(fù)。

2、限制脂肪急性期禁食脂肪，使膽囊休息，避免刺激膽囊收縮以緩解疼痛。隨病情好轉(zhuǎn)可進(jìn)食低脂肪清淡飲食，忌用油膩、煎、炸以及含脂肪多的食物；如肥豬肉、羊肉、填鴨、肥鵝、黃油、奶油、油酥點(diǎn)心、奶油蛋糕等。一般脂肪應(yīng)限制在20～30g/d，根據(jù)病情逐漸增加。烹調(diào)用植物油，既能供給必需脂肪酸，又有利膽作用。

六、膽結(jié)石和膽囊炎

（五）營(yíng)養(yǎng)治療原則：3、控制含膽固醇高的食物以減輕膽固醇代謝障礙，防止結(jié)石形成。對(duì)于動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、咸鴨蛋、松花蛋、魚籽、蟹黃等含膽固醇高的食物應(yīng)該少用或限量食用。

4、充足的蛋白質(zhì)膽囊炎在靜止期，肝臟功能并未完全恢復(fù)，或有不同程度的病理?yè)p害。供應(yīng)充足的蛋白質(zhì)可以補(bǔ)償損耗，維持氮平衡，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，對(duì)修復(fù)肝細(xì)胞損傷、恢復(fù)其正常功能有利。魚、蝦、瘦豬肉、兔肉、雞肉、豆腐及少油的豆制品（大豆卵磷脂，有較好的消石作