手術部位醫(yī)院感染與控制課件

2024/6/20Dr.GaoXiaodong1復旦大學附屬中山醫(yī)院上海市院內感染質量控制中心高曉東23SSI是外科醫(yī)生的“災難〞！2024/6/20Dr.GaoXiaodong42024/6/20Dr.GaoXiaodong5SSI＝皮膚軟組織感染Skin/skinstructureinfectionsthat:Involvedeep,softtissueRequiresurgicalinterventionAreassociatedwithsignificantunderlyingdiseasethatcomplicatetheresponsetotreatmentCellulitisAbscessUlcercSSSIDefinition2024/6/20Dr.GaoXiaodong6淺表切開

Superficialincisional

深部切口

Deepincisional器官和腔隙Organ/Space表皮皮下組織深部軟組織器官間隙淺表感染深部感染器官間隙感染2024/6/20Dr.GaoXiaodong7表淺切口感染2024/6/20Dr.GaoXiaodong8以下情況不歸屬淺部切口感染2024/6/20Dr.GaoXiaodong9深部切口感染2024/6/20Dr.GaoXiaodong10器官/腔隙感染2024/6/20Dr.GaoXiaodong11國外不同部位切口SSI發(fā)生率*美國1986-1996年NNIS監(jiān)測數(shù)據(jù)未將淺表與深部切口感染分開統(tǒng)計美國*英國2024/6/20Dr.GaoXiaodong12國內不同部位切口SSI發(fā)生率中國中國上海市2024/6/20Dr.GaoXiaodong13SSI一種重要的醫(yī)院感染2024/6/20Dr.GaoXiaodong14背景Background2024/6/20Dr.GaoXiaodong152024/6/20Dr.GaoXiaodong16興旺國家的SSI發(fā)生率研究SSI發(fā)生率(%)美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)(NNIS)報道數(shù)據(jù)2024/6/20Dr.GaoXiaodong17開展中國家的SSI發(fā)生率研究SSI發(fā)生率(%)2024/6/20Dr.GaoXiaodong182024/6/20Dr.GaoXiaodong19結腸切除術胃/食管手術膽囊切除術脾切除術闌尾切除術矯形手術疝修補術經(jīng)腹子宮切除術剖腹產術甲狀腺切除術乳腺切除術SSI發(fā)生率(%)2024/6/20Dr.GaoXiaodong20切口的清潔程度SSI發(fā)生率(%)178所醫(yī)院醫(yī)院感染危險因素調查分析.2024/6/20Dr.GaoXiaodong21我國2001年的全國性醫(yī)院感染橫斷面調查：SSI構成比為7.04%；2003年我國醫(yī)院SSI占醫(yī)院感染的10.55%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第2位上海市18所綜合性醫(yī)院1999年10月份出院的所有病例，隨訪數(shù)據(jù)顯示SSI占院內感染的9.16%我國的SSI發(fā)生率研究2024/6/20Dr.GaoXiaodong222003年上海市57708例次醫(yī)院感染構成情況SSI構成比＝5.5%2024/6/20Dr.GaoXiaodong23SSI的主要病原菌AdaptedfromMangramAJetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:247-278.*CoNS=coagulase-negativestaphylococci.Percent2024/6/20Dr.GaoXiaodong24RelativeDistributionofBacteria

FromSuperficialtoDeepInfectionsStaphylococcusStreptococcusGram-negativeBacilliAnaerobesSuperficialinfectionDeepinfectionNicholsRL,etal.ClinInfectDis.2001;33(suppl2):S84-S93.252024/6/20Dr.GaoXiaodong26目前我國SSI監(jiān)測存在的問題2024/6/20Dr.GaoXiaodong27美國NNIS已經(jīng)采用

目標性監(jiān)測NNISSystemAURICUHRNSurgicalPatient抗菌藥物應用和耐藥性AntimicrobialUseandResistance成人與兒童ICUIntensiveCareUnit(Adult/Pediatric)高危新生兒HighRiskNursery(NICU)28“真實的〞感染率常規(guī)監(jiān)測增強監(jiān)測YokoeDS,etal,EmergInfectDis2004;10,1924-1930BolonMk,etal,ClinInfectDis2021;48:1223-1229膝關節(jié)髖關節(jié)血管外科冠脈搭橋2024/6/20Dr.GaoXiaodong29SSI的損失不可低估2024/6/20Dr.GaoXiaodong30SSI造成的損失2024/6/20Dr.GaoXiaodong31SSI增加了治療本錢治療總本錢(美元)SSI患者在門診、急診、X線檢查、醫(yī)療設備使用、家庭衛(wèi)生效勞利用、抗生素治療、再次入院等醫(yī)療資源消耗上都要明顯高于非感染患者3382美元2024/6/20Dr.GaoXiaodong32一項SSI患者住院時間和治療本錢/費用的歸因研究：平均每位SSI住院天數(shù)10.2天，直接由感染引起的醫(yī)療費用為3937美元SSI增加了治療本錢2024/6/20Dr.GaoXiaodong33SSI：預防為上美國醫(yī)院拯救十萬生命運動始于2004年12月14日目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月前防止100,000住院病人不必要的死亡發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000所預防三種主要的醫(yī)院感染SSIVAPCA-BSI2024/6/2034Dr.GaoXiaodong零感染是什么樣子的？0DeepSternalCABGSSIin24months!WhatDoesZeroLookLike?2024/6/2035Dr.GaoXiaodong2024/6/20Dr.GaoXiaodong36局部關于SSI的數(shù)據(jù)2024/6/20Dr.GaoXiaodong37SSI–

影響因素手術麻醉患者類別組織灌注量糖尿病備皮溫度吸煙部位/時間/類型吸氧濃度營養(yǎng)不良縫線質量肥胖血腫疼痛高齡預防性抗菌藥物輸血身體狀況機械壓力藥物感染放療/化療術前住院時間長2024/6/20Dr.GaoXiaodong38預防SSI的bundle2024/6/2039Dr.GaoXiaodong40Prospective,Randomized,6-CenterClinicalTrialof849PatientsPopulation:adultpatientsscheduledforabdominalornon-abdominalclean-contaminatedsurgeryRandomization:hospital-stratifiedIntervention:preoperativeskincleansingwith:ChloraPrep?(2%chlorhexidinegluconate-70%isopropylalcohol=CA)26-mlapplicators;OR10%povidone-iodine(PI)scrubandpaintEvaluation:SSIwasassessedbyblindedevaluators

Darouiche,etal.NEnglJMed2021;362:18-2648ProportionofPatientswithSurgical-SiteInfection,AccordingtoTypeofInfection(Intention-to-TreatPopulation).TypeofInfectionChlorhexidine-Alcohol(N=409)no.(%)Povidone-Iodine(N=440)no.(%)RelativeRisk(95%CI)P-ValueAnysurgical-siteinfection39(9.5)71(16.1)0.59(0.41-0.85)0.004Superficialincisionalinfection17(4.2)38(8.6)0.48(0.28-0.84)0.008Deepincisionalinfection4(1.0)13(3.0)0.33(0.11-1.01)0.05Organ-spaceinfection18(4.4)20(4.6)0.97(0.52-1.80)>0.99Sepsisfromsurgical-siteinfection11(2.7)19(4.3)0.62(0.30-1.29)0.2649APROSPECTIVE,RANDOMIZED,MULTICENTERCLINICALTRIALOF2%CHLORHEXIDINEGLUCONATE/70%ISOPROPYLALCOHOL(Alc-CHG)VSPOVIDONE-IODINE(PI)FORPREVENTIONOFSSIPatients>18years,undergoingclean/clean-contaminatedprocedures(gastrointestinal,thoracic,urologicandgynecologic)N=820surgicalpatients:400Alc-CHGvs.420PI:1randomizationPatientsmonitoredfor30dayspost-opOverallrateofSSIwassignificantlyreducedinAlc-CHGvs.PIgroups:9.8vs.16.9,p<0.003Significantdifference(p<0.01)insuperficialincisionalsiterate:4.3%(A-CHG)v.8.6%(PI)–ratefordeepincisional1%v.3%NosignificantdifferencefororganspaceinfectionNosignificantadverseeventsnotedduringthestudyineithergroupAlc-CHGsuperiortoPIinreducingtheriskofSSIinclean/clean-contaminatedproceduresDairouche,NEJM2021;362:18-26WhattodoaboutMRSA?ConflictingStudiesRegardingPreopScreeningLargerandomizedcrossovertrialusinguniversalscreeningofspecialtyv.generalsurgicalpatientsforMRSA.MRSApatientsreceiveddecolonizationandperiopvanco.NodifferenceinSSIrates.Smallercontrolledtrialscreenedpatients,treatedwithdecolonizationanddailyCHGbaths.Excluded“simpleprocedures.〞ReducedS.aureusSSIratesby60%.Screeninggenerallyrestrictedtomorecomplexprocedures(i.e.implants,CVsurgery)HarbathJAMA2021;299:1149BodeNEJM2021;362:92024/6/20Dr.GaoXiaodong45外科抗生素預防性應用2024/6/20Dr.GaoXiaodong46ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered2024/6/20Dr.GaoXiaodong47結論：抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時2847例選擇性清潔或清潔污染切口2024/6/20Dr.GaoXiaodong48ProphylacticAntibioticUse

1988-1998??*#*pre-opnurseresponsible,checklist#standingorderinO.R.?removestandingorder?replacestandingorderBurke.ClinInfectDis2001;33(suppl2):S782024/6/20Dr.GaoXiaodong49干預措施定義，入選與剔除論文標準最后入選：28篇9478例病人總計：單次比屢次的OR為1.12(0.89,1.42;P=0.33)Beta-lactam(21)：OR=1.10(0.90,1.33)非beta-lactam(7)：OR=0.65(0.34,1.23),P=0.13婦產科(10,N=1480)：OR=1.14(0.62,2.09)其他科(19)：OR=1.03(0.82,1.28).P=0.75盲法評價(15)：OR=1.24(0.95,1.63)非盲評價(13)：OR=0.91(0.71,1.17).P=0.10多劑>24h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)多劑<24h(12)：OR=1.03(0.76,1.40).P=0.95Single-vsMultiple-DoseSurgicalProphylaxis:SystematicReviewMcDonaldMetal.AustNZJSurg.1998;68:388–396.Adaptedwithpermissionfrom

BlackwellSynergy?1998.Allstudies,fixedAllstudies,randomMulti>24hMulti<24hFavorssingledoseFavorsmultipledose5151抗菌藥物應用>3天比例2024/6/20Dr.GaoXiaodong52內容分值評估方法扣分標準1．自查2查看記錄，了解是否按要求查2007年10月份和2008年4月份2次沒有查扣2分；僅查1次扣1分。沒有按要求查4月和10月，每錯1次扣0.5分。2．上報2查看匯總表，有沒有按要求及時上傳到“市院內感染質控中心內部交流網(wǎng)”相應的目錄沒有上傳，每次扣1分。沒有按要求上傳內容、文件格式，或規(guī)定時間內上傳，每次每項扣0.5分。最多扣2分。4．總結、分析和反饋2自查數(shù)據(jù)是否總結并向醫(yī)院領導和所在科室反饋沒有總結分析，扣2分；有數(shù)據(jù)總結但沒有結果分析，扣1分；沒有向主管院長反饋扣0.5分，沒有向手術科室反饋扣0.5分。本項最多扣2分。5．帶藥入手術室2計算圍術期抗菌藥物帶入手術室率（沒有帶入手術室但術后也不用則按帶入計算）帶入率：71～90％，扣0.5分；51～70％，扣1.0分；31～50％，扣1.5分；<31％，扣2.0分6．預防使用時間2計算圍術期抗菌藥物使用時間>3天的比例11～30％，扣0.5分；31～50％，扣1.0分；51～70％，扣1.5分；>71％，扣2.0分53532024/6/20Dr.GaoXiaodong5404812AlexanderJWetal.ArchSurg.1983;118:347–352.Hair-RemovalTechniquesandSSIsInfection,%Discharge30-DayFollow-up5.2%

(14/271)8.8%

(23/260)6.4%

(17/266)10%

(26/260)4%

(10/250)7.5%

(18/241)1.8%

(4/226)3.2%

(7/216) PM AM PM AM

Razor Razor Clipper Clipper2024/6/20Dr.GaoXiaodong562024/6/20Dr.GaoXiaodong572024/6/20Dr.GaoXiaodong583M被皮器2024/6/2059Dr.GaoXiaodong2024/6/20Dr.GaoXiaodong60住院時間2024/6/20Dr.GaoXiaodong61溫度控制2024/6/20Dr.GaoXiaodong62溫度控制KurzA,etal.N.EnglJMed.19962024/6/20Dr.GaoXiaodong63患者加溫2024/6/20Dr.GaoXiaodong64電熱毯2024/6/20Dr.GaoXiaodong65倡導正常體溫6.012.701.580.000.001.002.003.004.005.006.007.00TimeFrame7/04-12/051/06-9/067/03-6/041/6/03在美國Mercy醫(yī)院所見VAP降為零2024/6/2066Dr.GaoXiaodong2024/6/2067Dr.GaoXiaodongSSIsandGlucoseConcentrations012345678100–150150–200200–250250–300Day1BloodGlucose(mg/dL)DeepI