腎病綜合征的治療與護(hù)理

腎病綜合癥的治療與護(hù)理腎內(nèi)科：黃桃花定義

腎病綜合征指由各種腎臟疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)、低蛋白血癥（血漿清蛋白<30g/L）、水腫、高脂血癥為臨床表現(xiàn)的一組綜合征病因與發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性原發(fā)于腎臟本身的腎小球疾病為免疫介導(dǎo)性炎癥所致的腎臟損害繼發(fā)性繼發(fā)于全身性或其他系統(tǒng)疾病NS的分類和常見(jiàn)病因

分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性病變繼發(fā)性過(guò)敏性紫癜腎炎SLE糖尿病腎病乙肝相關(guān)性腎小球腎炎過(guò)敏性紫癜腎炎腎淀粉樣變性先天性腎病綜合癥乙肝相關(guān)性腎小球炎骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w瘤性腎病微小病變型腎病以兒童（男多于女）多見(jiàn)；可有過(guò)敏病史；典型的NS臨床表現(xiàn)；一般無(wú)持續(xù)HBP和腎功能減退、無(wú)肉眼血尿；90%對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感，復(fù)發(fā)率可達(dá)60%。系膜增生性腎小球腎炎我國(guó)發(fā)病率高，好發(fā)于青少年（男多于女）；半數(shù)起病急驟，部分為隱匿性，半數(shù)有前驅(qū)感染史；多有肉眼血尿。原發(fā)性腎病綜合癥的病理類型及臨床特征系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎好發(fā)于青少年，多起病急驟，70%有前驅(qū)感染；常伴急性腎炎綜合癥表現(xiàn)，幾乎均有血尿；進(jìn)展快，高血壓、腎功能損害出現(xiàn)早，預(yù)后差；治療困難，尤其成人療效差。局灶節(jié)段性腎病多發(fā)于青少年男性，多隱匿起?。灰阅I病綜合癥為主要表現(xiàn)；對(duì)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物治療反應(yīng)差。膜性腎病多見(jiàn)于中老年，通常起病隱匿；80%表現(xiàn)為NS，一般無(wú)肉眼血尿；極易發(fā)生血栓栓塞進(jìn)展緩慢，治療效果差。大量蛋白尿分子屏障、電荷屏障受損血漿蛋白大量濾出，近曲小管無(wú)法全部重吸收。高跨膜壓、高濾過(guò)、高灌注（高血壓、高蛋白飲食、大量輸注血漿蛋白等）可加重尿蛋白排泄大量選擇性蛋白尿（尿蛋白>3.5g/d）以清蛋白為主典型臨床表現(xiàn)低蛋白血癥低蛋白血癥與蛋白尿排出量之間并非完全一致，只有當(dāng)肝臟合成不足彌補(bǔ)丟失時(shí)出現(xiàn)；胃腸道粘膜水腫致食欲減退、蛋白質(zhì)攝入不足、吸收不良等因素可進(jìn)一步加重低蛋白血癥。血漿清蛋白<30g/L免疫球蛋白、抗凝及纖溶因子、金屬結(jié)合蛋白減少水腫最突出的體征；水腫程度與低蛋白血癥的程度呈正相關(guān)，當(dāng)臨床上出現(xiàn)可覺(jué)察的凹陷性水腫時(shí)，組織間液容量增長(zhǎng)至少5Kg嚴(yán)重水腫者可出現(xiàn)胸腔、腹腔和心包腔積液高脂血癥高膽固醇血癥最常見(jiàn)；甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白也可增加；年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、肥胖、糖尿病等因素可影響血脂水平。水腫感染為最常見(jiàn)并發(fā)癥以呼吸道、泌尿道、皮膚多見(jiàn)相關(guān)因素：營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂、糖皮質(zhì)激素的使用臨床上由于糖皮質(zhì)激素的使用，感染的臨床征象已不典型治療不及時(shí)徹底，感染是導(dǎo)致NS復(fù)發(fā)和療效不嫁的主要原因之一并發(fā)癥血栓、栓塞相關(guān)因素：血液濃縮、高脂血癥；機(jī)體凝血系統(tǒng)失衡；血小板功能亢進(jìn)；利尿劑和糖皮質(zhì)激素的使用；以腎靜脈血栓最常見(jiàn)，其次為肺血管血栓、下肢靜脈血栓；血栓和栓塞是直接影響腎病綜合癥治療效果和預(yù)后的重要原因。急性腎衰（1）急性腎前性氮質(zhì)血癥患者表現(xiàn)為少尿、尿鈉減少伴血容量不足表現(xiàn)；與NS突然發(fā)作、嚴(yán)重低蛋白血癥和過(guò)度使用利尿劑有關(guān)；多發(fā)于兒童，可逆，擴(kuò)容利尿可恢復(fù)。（2）腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰NS起兵后幾周無(wú)任何誘因突發(fā)少尿、無(wú)尿、尿鈉排出增多、腎功能急劇惡化；擴(kuò)容、利尿無(wú)效，須透析；多發(fā)于成人其他蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙免疫力低下微量元素缺乏（鐵、鋅、銅）；鈣、磷代謝障礙內(nèi)分泌紊亂藥物結(jié)合蛋白減少—可使血漿游離藥物濃度增加，加重藥物毒性；排泄增速，減低藥物療效高脂血癥：心血管并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿液檢查尿蛋白定性為+++~++++，尿蛋白定量>3.5g/d尿中可有紅細(xì)胞、顆粒管型血液檢查血清清蛋白<30g/L血清膽固醇及甘油三酯增高低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白增高腎功能檢查內(nèi)生肌酐清除率正?；蚪档脱◆?、尿素氮可正?；蛏吣I活組織病理檢查可明確腎小球的病理類型，指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后診斷要點(diǎn)確診NS：大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、水腫，前兩項(xiàng)為診斷必備條件確認(rèn)病因：排除繼發(fā)性腎病綜合征病理類型有賴于腎活組織病理檢查判定有無(wú)并發(fā)癥治療要點(diǎn)一般治療對(duì)癥治療利尿消腫減少尿蛋白降脂治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)為腎病綜合征的主要治療并發(fā)癥防治中醫(yī)中藥治療

一般治療

休息休息至水腫消退保持適度床上及床旁活動(dòng)，以防靜脈血栓形成緩解后逐步增加活動(dòng)量飲食高熱量、低脂、高維生素、低鹽飲食腎功能良好者給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白腎功能減退者則給予優(yōu)質(zhì)低蛋白每日每公斤體重不應(yīng)少于30~35kcal慢性腎臟疾病的蛋白質(zhì)攝入控制指南腎小球?yàn)V過(guò)率(ml/min)蛋白質(zhì)(g/kg·d)磷(g/kg·d)>60一般不受限制不限制

25～600.6g/kg·d(其中包括≥0.35g/kg·d≤10

的優(yōu)質(zhì)蛋白)5～250.6g/kg·d(其中包括≥0.35g/kg·d≤10

的優(yōu)質(zhì)蛋白)

或者0.3g/kg·d(同時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸≤9

或酮酸)<60(腎病綜合征)0.8g/kg·d(此外,每增加1g尿蛋白再多攝入1g蛋白質(zhì));≤12

或者0.3g/kg·d(同時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸或酮酸;此外,每增加1g尿蛋白再多攝入1g蛋白質(zhì))≤9利尿消腫多數(shù)病人使用腎上腺糖皮質(zhì)激素和限水、限鈉后可達(dá)到利尿消腫若上述治療水腫不能消退者可用利尿劑噻嗪類利尿藥保鉀利尿藥：與噻嗪類利尿藥合用可提高利尿效果，減少鉀代謝紊亂袢利尿藥滲透性利尿藥：少尿者應(yīng)慎用靜脈輸注血漿或血漿清蛋白，提高膠體滲透壓注意利尿不能過(guò)猛，以免血容量不足，誘發(fā)血栓形成和腎功能損傷減少尿蛋白持續(xù)大量蛋白尿可致腎小球高濾過(guò)，加重?fù)p傷，促進(jìn)腎小球硬化ACEI：對(duì)出球小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用大于入球小動(dòng)脈，故能降低腎小球內(nèi)跨膜壓，減少腎小球?yàn)V過(guò)，減少尿蛋白。常用洛汀新10mgqd或開(kāi)博通25mgtid。腎功能不全時(shí)要防止高血鉀。ARB：如氯沙坦50-100mgqd頡沙坦80mgqd慢性腎臟疾病的血壓控制指南慢性腎臟疾病的血壓目標(biāo)值130/(80～85)mmHg伴有蛋白尿時(shí)(>1g/d)的血壓目標(biāo)值125/75mmHg(平均動(dòng)脈壓92mmHg)推薦的藥物·應(yīng)用利尿劑使血容量至正常

·對(duì)糖尿病腎病或伴有蛋白尿的慢性腎臟疾病—可單獨(dú)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑,上述兩種藥物也可與利尿劑合用

·對(duì)其他病因的慢性腎臟疾病,也可選用鈣通道阻滯劑、α受體阻滯劑和β受體阻滯劑降脂治療高脂血癥可加速腎小球疾病的發(fā)展，增加心、腦血管病的發(fā)生率多數(shù)患者僅用低脂飲食難以控制血脂，需用降脂藥抑制免疫與炎癥反應(yīng)

腎上腺糖皮質(zhì)激素-藥理作用抑制免疫反應(yīng)抑制炎癥反應(yīng)抑制醛固酮和抗利尿激素分泌影響腎小球基底膜通透性根據(jù)對(duì)下丘腦垂體-腎上腺皮質(zhì)軸抑制時(shí)間

短效(<12h)：考的松、氫化考的松中效(12-36h)：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲基強(qiáng)的松龍長(zhǎng)效(>48h)：地塞米松利尿消除蛋白尿藥物治療應(yīng)用原則起始足量：潑尼松1mg/kg/d，服8~12周緩慢減藥：足量治療后每2~3周減量10%，減至20mg/d左右時(shí)易反復(fù)應(yīng)更加緩慢減量長(zhǎng)期維持：最小有效劑量（10mg/d）個(gè)體化治療給藥方法每日給藥法：大多數(shù)采用，中效潑尼松隔日給藥法：維持期沖擊療法：甲潑尼松龍細(xì)胞毒藥物防治腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化用于“依賴型”或“激素抵抗型”，常與激素合用環(huán)磷酰胺為最常用的藥物環(huán)孢素用于激素抵抗和細(xì)胞毒藥物無(wú)效的難治性腎病綜合征可通過(guò)選擇性抑制T輔助細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)而起作用

并發(fā)癥防治

感染用激素時(shí)不主張并用抗生素來(lái)預(yù)防感染一旦發(fā)生感染，選擇敏感、強(qiáng)效及無(wú)腎毒性抗生素嚴(yán)重感染時(shí)減不減激素應(yīng)視患者的具體情況決定。免疫增強(qiáng)劑效果不肯定。血栓及栓塞血漿白蛋白低于20g/L時(shí)，普遍存在高凝狀態(tài)，可給予抗凝劑（肝素、低分子肝素、華法林）、潘生丁、阿司匹林等預(yù)防；一旦發(fā)生血栓、栓塞，及時(shí)給予尿激酶或鏈激酶溶栓治療（6h內(nèi)效果最佳，但3天內(nèi)仍可望有效），同時(shí)配合抗凝治療半年以上急性腎衰竭及時(shí)給與正確處理，大多數(shù)可以恢復(fù)袢利尿劑血液透析原發(fā)病治療堿化尿液

蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂飲食治療其他措施ACEI、ARB中藥黃芪（30~60g/d煎服）降脂藥：HMG-CoA還原酶抑制劑，如洛伐他汀、普伐他汀或辛伐他汀等；降甘油三脂為主的氯貝丁酯類，如非諾貝特、苯扎貝特等中醫(yī)治療辨證論治：脾腎陽(yáng)虛一般主張與激素及細(xì)胞毒藥物合用，減輕其不良反應(yīng)雷公藤國(guó)內(nèi)研究證明該藥能抑制免疫，抑制腎小球系膜細(xì)胞增生，改善腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性。常見(jiàn)副作用有性腺抑制、肝功能損害及血白細(xì)胞減少，及時(shí)停藥后可恢復(fù)。用法：20~40mgtid常用護(hù)理診斷/問(wèn)題體液過(guò)多與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿、攝入減少及吸收障礙有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降、應(yīng)用激素和（或）免疫抑制劑有關(guān)。有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。護(hù)理措施

體液過(guò)多鈉、水限鈉；入水量根據(jù)病情而定觀察水腫轉(zhuǎn)歸記錄24h出入液量定期測(cè)量體重、定期評(píng)估水腫程度監(jiān)測(cè)有無(wú)急性左心衰、高血壓腦病表現(xiàn)用藥護(hù)理遵囑使用利尿劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒等藥物觀察療效及不良反應(yīng)用藥注意事項(xiàng)：不可隨意增量、減量或停藥口服糖皮質(zhì)激素飯后服用，應(yīng)用CTX多飲水護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量飲食護(hù)理蛋白質(zhì)：一般給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白，腎功能不全時(shí)，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量熱量：>126～147kJ(30～35kcal)/（kg·d）脂肪：少食動(dòng)物脂肪，多食植物油及魚油纖維素：多食燕麥、豆類等富含可溶性纖維的食物補(bǔ)充微量元素：鐵、鈣營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)記錄進(jìn)食情況：評(píng)估飲食結(jié)構(gòu)是否合理，熱量是否充足定期測(cè)量血漿蛋白、血紅蛋白：評(píng)估機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)預(yù)防感染減少環(huán)境中的細(xì)菌保持全身皮膚黏膜的清潔健康指導(dǎo)：告知病人預(yù)防感染的重要性；指導(dǎo)其加強(qiáng)休息和營(yíng)養(yǎng)，注意保暖病情觀察監(jiān)測(cè)生命體征，注意體溫有無(wú)升高觀察有無(wú)咳嗽、咳痰、肺部濕啰音、尿路刺激征、皮膚紅腫等感染征象護(hù)理措施有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn)皮膚護(hù)理觀察皮膚有無(wú)紅腫、破損健康指導(dǎo)“慢性腎臟病是一種生活方式疾病”休息與運(yùn)動(dòng)注意休息，避免勞累；并適當(dāng)活動(dòng)，以免發(fā)生血栓飲食調(diào)理告知優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、低脂、高膳食纖維和低鹽飲食重要性指導(dǎo)按病情選擇合適食物，并合理安排每日飲食預(yù)防感染避免受涼、感冒，注意個(gè)人衛(wèi)生用藥指導(dǎo)

告知不可擅自減量或停用激素介紹各類藥物的使用方法、注意事項(xiàng)及可能的不良反應(yīng)定期隨訪怎樣控制鹽的攝入？讓病人了解鹽攝入控制的重要性，取得家人的配合評(píng)估每天鹽的攝入量每天加的鹽量不超過(guò)3g不進(jìn)或少進(jìn)高鹽的食物，如味精