綜合性醫(yī)院開展分娩鎮(zhèn)痛的思考

綜合性醫(yī)院開展分娩鎮(zhèn)痛的思考

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產(chǎn)痛

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通過各種方法減輕或消失→無痛分娩（分娩鎮(zhèn)痛）世界上第二大痛，僅次于燒傷痛，產(chǎn)程中通過T12-S4的脊神經(jīng)傳導的疼痛。疼痛導致兒茶酚胺分泌增多，血壓增高、心率增快，產(chǎn)婦疲倦、心肌氧耗增加乳酸中毒，宮縮乏力，胎兒缺氧等分娩鎮(zhèn)痛目錄：1.綜合醫(yī)院開展分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)問題2.分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)要點3.怎么優(yōu)化分娩鎮(zhèn)痛4.特殊病例討論

分娩鎮(zhèn)痛對這些參與者的誘惑及疑問分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦的誘惑1）減輕疼痛，還給尊嚴，堅定分娩信心2)解決第一產(chǎn)程中內(nèi)臟牽涉痛導致的惡心嘔吐3）大多數(shù)第一產(chǎn)程明顯加快，養(yǎng)精蓄銳，第二產(chǎn)程發(fā)力4）不用再怕側(cè)切及產(chǎn)后子宮按壓的疼痛5）對母嬰無毒副作用6）不用因為懼痛而選擇剖宮產(chǎn)-二胎孕育奠定安全基礎(chǔ)7）不用在醫(yī)院多住幾天受煎熬了，24小時內(nèi)出院8）對引產(chǎn)的病人“身心”關(guān)懷9）妊高癥產(chǎn)婦的福音產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛的疑問1.什么叫無痛分娩？2.對母嬰有無毒副作用？3.鎮(zhèn)痛能持續(xù)多長時間？4.做無痛分娩麻醉后我還能使勁嗎？5.分娩鎮(zhèn)痛后試產(chǎn)失敗剖宮產(chǎn)的話“吃二遍苦”？分析產(chǎn)生疑問的原因：1）無孕期知識的關(guān)注→孕婦學校的開展必要性→院內(nèi)外宣傳不到位分娩鎮(zhèn)痛對麻醉科及醫(yī)生的誘惑麻醉科—我們是建立舒適醫(yī)療無痛醫(yī)院的主導者也是創(chuàng)收者，所以對科室的業(yè)績錦上添花的作用。麻醉醫(yī)生——我們通過手術(shù)室外工作的開展提升麻醉的價值讓老百姓真正感受麻醉醫(yī)生的貼心服務麻醉科醫(yī)生對此項業(yè)務的疑問1.鎮(zhèn)痛技術(shù)操作不是問題，鎮(zhèn)痛管理怎么做到完美？→進修學習，全產(chǎn)程積極鎮(zhèn)痛評估調(diào)整2.開展此項業(yè)務的主導者，怎么提高分娩鎮(zhèn)痛率？→用專業(yè)知識及智慧來調(diào)動每個人的積極性為此項業(yè)務貢獻3.工作制度及酬薪的安排？→靈活安排不同于專科醫(yī)院4.順產(chǎn)失敗率與無痛分娩的關(guān)系？→產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士、麻醉醫(yī)師、醫(yī)院政策直接有關(guān)系分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士的誘惑產(chǎn)科醫(yī)師——讓您少了一些操刀的忙碌，有了些自由時間去參加科研與教學，享受其樂融融的家庭。提高產(chǎn)房安全—麻醉醫(yī)生的入住，提高了應急性能及重病人的安全解決助產(chǎn)士的困惑—通過鎮(zhèn)痛消除撕心裂肺的喊叫，讓產(chǎn)婦面帶笑容的跟您配合，產(chǎn)程加快，徒手轉(zhuǎn)胎位提供更好的保障，側(cè)切、縫合配合問題迎刃而解產(chǎn)科醫(yī)生的疑問1.產(chǎn)程延長不？→刷新理念→開展的第一節(jié)課麻醉醫(yī)師當做生日禮物送給產(chǎn)科醫(yī)護人員品嘗懂出道理2.麻醉醫(yī)生是否來搶飯碗的？→剖宮產(chǎn)是難產(chǎn)的解決手段（85%胎兒宮內(nèi)窘迫？臍繞頸？枕后位？頭盆不稱？），隨著分娩鎮(zhèn)痛的的開展、從一個剖宮產(chǎn)者變?yōu)檎嬲嗣駳g迎的產(chǎn)科醫(yī)生3.能滿足緊急剖宮產(chǎn)麻醉嗎？→換成高濃度的藥就可以滿足助產(chǎn)士的疑問1、我喜歡剖宮產(chǎn)、不喜歡自然分娩→錯誤的理念→只有無痛分娩才讓您找回您的地位及使命、并多了一個麻醉醫(yī)生陪你護航對醫(yī)院及院長的誘惑醫(yī)院——社會知名度及經(jīng)濟效益明顯院長——1.剖宮產(chǎn)率降低

2.床位周轉(zhuǎn)率加快

3.無痛醫(yī)院的奠基石院長的疑問怎么把分娩鎮(zhèn)痛率提高到70%以上？1.宣傳：院內(nèi)外媒體及紙質(zhì)宣傳孕婦學校參與者的宣傳2.完善規(guī)章制度剖宮產(chǎn)指證的明確化獎懲制度

3.科室之間的協(xié)調(diào)統(tǒng)一院長的協(xié)調(diào)麻醉鎮(zhèn)痛法－椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛

連續(xù)硬膜外阻滯

椎管內(nèi)阻滯T10-S4

腰-硬聯(lián)合阻滯｛椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛

一、CSEA蛛網(wǎng)膜下腔：羅哌卡因2mg0.1%EA-溫度、疼痛※壓力、運動

（感覺運動分離）

舒芬太尼5-10ug

椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛

二、PCEA1.BASEL+PCA配方1:0.1%羅哌卡因+2ug/ml芬太尼設置：Basel2-6ml/h;PCA5-6ml/次;

Locktime15min;Limit28ml/h配方2:0.08%羅哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼設置：Basel2-3ml/h;PCA5-8ml/次;

Locktime15min;Limit25ml/h分娩鎮(zhèn)痛適應證所有估計可行陰道分娩，自愿接受麻醉分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦無椎管內(nèi)麻醉禁忌證禁忌證——產(chǎn)科方面產(chǎn)道異常、頭盆不稱等選擇性剖宮產(chǎn)者多胎妊娠潛伏期末羊水二度以上糞染者瘢痕子宮產(chǎn)前出血未查明原因者安全舒適優(yōu)化分娩鎮(zhèn)痛

1、院長力挺？麻醉科支持？產(chǎn)科歡迎嗎？

2、對鎮(zhèn)痛時機的思考

3、對不同病人合理選擇鎮(zhèn)痛方式的思考

4、對鎮(zhèn)痛藥物的思考

5、對鎮(zhèn)痛強度、產(chǎn)程、產(chǎn)力、宮縮的思考

6、滿意度的思考

7、對分娩鎮(zhèn)痛宣傳及政策的思考

8、麻醉醫(yī)師您學習產(chǎn)科知識了嗎？

9、對分娩鎮(zhèn)痛率的思考問題1（院長力挺？麻醉科支持？產(chǎn)科歡迎嗎？）醫(yī)院，麻醉科，產(chǎn)科要統(tǒng)一理念，團結(jié)一心----開展好此項業(yè)務而不是應付檢查而開展此業(yè)務。麻醉科主導投入人力物力財力，通過麻醉科自身優(yōu)勢，24小時住進產(chǎn)科提高安全，讓產(chǎn)科主動歡迎我們！問題2（對鎮(zhèn)痛時機的思考）鎮(zhèn)痛時機：“無痛分娩中國行”的觀點是只要產(chǎn)婦要求隨時給予鎮(zhèn)痛

國內(nèi)很多醫(yī)院是宮口開到3cm(適合國情)

如果要宮口開的1-3cm鎮(zhèn)痛，考慮只是減輕或硬膜外酌情擴大鎮(zhèn)痛平面問題3（對不同病人合理選擇鎮(zhèn)痛方式的思考）國內(nèi)麻醉科提供的主導椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，腰硬/硬膜外產(chǎn)婦自然分娩條件好，胎監(jiān)正常—CSEA

胎兒頭相對高，臍繞頸，胎心不太好，宮口開的小—EA

產(chǎn)婦宮口開大了疼痛難忍要求分娩鎮(zhèn)痛-CS(舒芬)問題4（對鎮(zhèn)痛藥物的思考）腰麻藥物的選擇：藥物：羅哌卡因/舒芬濃度：0.065%—0.5%

比重：輕/等比重總量：2-3ml鎮(zhèn)痛泵的藥物：0.085%羅哌+0.3-0.5ug/ml舒芬

PCEA：維持2-3ml/h追加5-8ml/次鎖定10-15min問題5（對鎮(zhèn)痛強度、產(chǎn)程、產(chǎn)力、宮縮的思考）積極處理鎮(zhèn)痛強度（VAS評分3以下，無腿麻無瘙癢）宮口開到8cm評估產(chǎn)婦狀態(tài)及鎮(zhèn)痛泵用藥量來決定停泵否產(chǎn)程管理（產(chǎn)婦體位指導及運動，胎頭轉(zhuǎn)位，手法擴張陰道等）、合理應用縮宮素與優(yōu)化分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)程加快有著直接關(guān)系（從宮口開三個到娩出1小時節(jié)奏）問題6（滿意度的思考）產(chǎn)婦的滿意度是對您工作最好的評估及宣傳，我希望大多數(shù)開到3cm再給予分娩鎮(zhèn)痛、符合國情解決產(chǎn)婦的一切疼痛相關(guān)問題—麻醉醫(yī)師最好不離病人做到最完美的鎮(zhèn)痛只有這個滿意度及社會的認可才體現(xiàn)我們麻醉醫(yī)生從后臺走到前臺的意義問題7（對分娩鎮(zhèn)痛宣傳及政策的思考）宣傳：院內(nèi)：紙質(zhì)，電子院外：電視、報紙政策：分娩鎮(zhèn)痛是由團隊來完成，政策要顧及到提高每一位參與者的積極性問題8（麻醉醫(yī)師您學習產(chǎn)科知識了嗎？）學好產(chǎn)科知識，使分娩鎮(zhèn)痛成為提高試產(chǎn)成功率的法寶（轉(zhuǎn)位成功率，盆底肌的松弛至產(chǎn)程加快等）如果想把分娩鎮(zhèn)痛做好，麻醉醫(yī)生必須懂得產(chǎn)科知識，如解剖，產(chǎn)程，胎監(jiān)等，交叉學科的科研及文章最好做的問題9（對分娩鎮(zhèn)痛率的思考）提高分娩鎮(zhèn)痛率（量到質(zhì)的變化）

1）宣傳，孕婦學?！尞a(chǎn)婦了解，認識

2）醫(yī)院控制剖宮產(chǎn)率，堅決杜絕無指征剖宮產(chǎn)

3）刷新醫(yī)生及助產(chǎn)士的理念，提高產(chǎn)程管理水平

4）麻醉醫(yī)生作為主導者您的技術(shù)水平及服務理念的提高注意人工破膜1.破膜后產(chǎn)程加快，短暫疼痛加重，2.不提倡分娩鎮(zhèn)痛操作前后半小時人工破膜。人工破膜有潛在的羊水栓塞可能。3人工破膜時嚴密觀察產(chǎn)婦生命體征及胎心的變化注意什么情況下產(chǎn)婦疼痛嚴重或加重1.頭盆不稱，產(chǎn)道異常疼痛嚴重2.開始點縮宮素，人工破膜，人工轉(zhuǎn)胎位時疼痛加重提前給與追加量特殊病例討論女，29歲，平時體健，孕期檢查無異常，孕1/0孕39周，辦理入院化驗室檢查及心電圖正常無下肢水腫等，宮口開至3cm入產(chǎn)房，胎監(jiān)尚可，疼痛強烈，病人煩躁描述胸前區(qū)憋悶喘氣困難，此時助產(chǎn)士把床調(diào)到頭高腳低位，及時叫來管床醫(yī)師，監(jiān)測生命體征血壓109/60血氧97%心率112次/分.管床醫(yī)生的分析1.左心衰？2.產(chǎn)痛導致的牽涉痛？3.肺栓塞？完善檢查，請呼吸內(nèi)科會診，麻醉醫(yī)師打分娩鎮(zhèn)痛檢查及處理1.查血氣：PH：7.39二氧化碳分壓：30氧分壓：90碳酸氫根：23.62.體位調(diào)整：因為病人胸悶嚴重，頭高腳低的情況下左側(cè)臥位，病人無緩解，進一步觀察體位慢慢改為頭低腳高左側(cè)臥位，這時病人明顯緩解胸悶3.快速輸注500ml液體后行分娩鎮(zhèn)痛并持續(xù)給予液體，2.5小時后母嬰安全分娩完成存在的問題1.疼痛那么強的情況下血壓106/60