腎積水伴腎結(jié)石(經(jīng)尿道輸尿管腎盂激光碎石術(shù))臨床路徑

PAGE6腎積水伴腎結(jié)石（經(jīng)尿道輸尿管/腎盂激光碎石術(shù)）臨床路徑一、腎積水伴腎結(jié)石（經(jīng)尿道輸尿管/腎盂激光碎石術(shù)）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腎積水伴腎結(jié)石（ICD-10：N13.201）行經(jīng)尿道輸尿管/腎盂激光碎石術(shù)（ICD-9-CM-3：56.0x03）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年）1.病史。2.體格檢查。3.實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年）1.適合行經(jīng)尿道輸尿管/腎盂激光碎石術(shù)。2.能夠耐受手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：N13.201腎積水伴腎結(jié)石疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）≤3天。術(shù)前所必須檢查的項(xiàng)目：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、生化全套、血型、血交叉；2.電解質(zhì)、肝腎功能、血型、凝血功能；3.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.胸片、心電圖、全腹部彩超、CTU、ECT。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第≤3天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。2.手術(shù)方式：經(jīng)尿道輸尿管/腎盂激光碎石術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉用藥，必要時(shí)用抗菌藥物。4.輸血：必要時(shí)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤4天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、KUB血氧、飽和度監(jiān)測，心電監(jiān)測；根據(jù)患者病情變化可選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。2.術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.D-J管位置正常。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。2.術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石殘留，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。3.術(shù)后原伴隨疾病控制不佳，需請相關(guān)科室會診，進(jìn)一步診治。4.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，可進(jìn)入其他路徑。

二、腎積水伴腎結(jié)石（經(jīng)尿道輸尿管/腎盂激光碎石術(shù)）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腎積水伴腎結(jié)石（ICD-10：N13.201）行經(jīng)尿道輸尿管/腎盂激光碎石術(shù)（ICD-9-CM-3：56.0x03）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤7天時(shí)間住院第1-2天住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史，體格檢查完成病歷及上級醫(yī)師查房完成醫(yī)囑向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書術(shù)前拍結(jié)石定位片手術(shù)術(shù)后標(biāo)本送結(jié)石分析術(shù)后向患者及家屬交待病情及注意事項(xiàng)完成術(shù)后病程記錄及手術(shù)記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：泌尿外科疾病護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食◎普食◎糖尿病飲食◎其他基礎(chǔ)用藥（糖尿病、心腦血管疾病等）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、生化全套、血型、血交叉肝腎功能、電解質(zhì)、血型感染性疾病篩查、凝血功能胸片、心電圖、全腹部彩超、CTU、ECT手術(shù)醫(yī)囑備術(shù)中使用尿管及D-J管長期醫(yī)囑：術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理6小時(shí)后恢復(fù)術(shù)前飲食6小時(shí)后恢復(fù)基礎(chǔ)用藥尿管接無菌袋臨時(shí)醫(yī)囑：輸液靜脈使用抗菌藥物必要時(shí)使用抑酸劑主要護(hù)理工作入院介紹健康宣教相關(guān)檢查指導(dǎo)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及注意實(shí)現(xiàn)麻醉后注意事項(xiàng)及病情觀察術(shù)后引流管護(hù)理方法術(shù)后飲食飲水指導(dǎo)術(shù)后生活指導(dǎo)病情變異記錄無□有，原因：1．2．無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第4-5天（術(shù)后第1-2天）住院第6-7天（出院日）主要診療工作觀察病情觀察排尿情況上級醫(yī)師查房完成病程記錄矚患者下地活動，拍片觀察病情上級醫(yī)師查房安排出院完成出院病程記錄向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)囑患者一月左右拔D-J管（如果留置）待結(jié)石分析結(jié)果告知患者，并飲食指導(dǎo)拔尿管重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一～二級護(hù)理酌情拔尿管臨時(shí)醫(yī)囑血氧飽和度監(jiān)測心電監(jiān)測輸液靜脈使用抗菌藥物出院醫(yī)囑：今日出院出院帶藥：抗菌藥物、基礎(chǔ)