痙攣( spasticity)的評(píng)價(jià)和治療(一)

醫(yī)學(xué)部

痙攣（spasticity）的評(píng)價(jià)

和治療（一）中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院山磊

貼照片處（照片尺寸9.4×6.8cm）專(zhuān)家簡(jiǎn)介

工作單位：中國(guó)康復(fù)研究中心

學(xué)歷學(xué)位：碩士職稱(chēng)：副主任醫(yī)師學(xué)術(shù)任職：北京神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會(huì)神經(jīng)康復(fù)分會(huì)委員；北京醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合分會(huì)康復(fù)學(xué)組委員專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)：腦血管病的康復(fù)，A型肉毒毒素在康復(fù)中的應(yīng)用

僅供參考

山磊副主任醫(yī)師學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握痙攣的基本概念熟悉痙攣狀態(tài)常用的評(píng)定方法掌握痙攣狀態(tài)的治療策略和方法了解肉毒毒素在康復(fù)痙攣患者中的應(yīng)用目錄痙攣的概述痙攣常用的評(píng)定方法痙攣的治療

痙攣的概述痙攣的定義

是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的陽(yáng)性運(yùn)動(dòng)行為改變之一。其特征為速度依賴(lài)性的緊張性牽張反射亢進(jìn)。在臨床檢查中，被動(dòng)牽拉患者肢體時(shí)阻力增加，且隨著牽拉速度的增快而增大

2006年痙攣協(xié)會(huì)給出的新的定義：痙攣是由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷引起的間斷或持續(xù)的骨骼肌不自主的過(guò)度運(yùn)動(dòng)，且涉及包括反射在內(nèi)的一切不自主活動(dòng)

牽張反射包括：

位相性牽張反射：快肌纖維收縮，快速牽拉肌腱時(shí)產(chǎn)生的牽張反射。腱反射亢進(jìn)，肌肉快速性收縮

張力性牽張反射：慢肌纖維收縮，緩慢持續(xù)牽拉肌腱時(shí)所發(fā)生的牽張反射。張力性牽張反射是姿勢(shì)反射運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，是維持軀體姿勢(shì)的最基本反射活動(dòng)牽張反射姿勢(shì)異常靜態(tài)肌張力障礙動(dòng)態(tài)肌張力障礙：協(xié)同收縮痙攣的成分

在臨床水平，肢體痙攣患者產(chǎn)生的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力主要來(lái)自?xún)煞矫妫?/p>

神經(jīng)源性因素：由牽張反射活躍而導(dǎo)致的過(guò)度肌肉收縮

生物力學(xué)因素：肌肉和其他軟組織的僵硬和縮短痙攣的流行病學(xué)

目前還沒(méi)有關(guān)于肌痙攣患病率的準(zhǔn)確數(shù)字，據(jù)估計(jì)全世界有超過(guò)1200萬(wàn)的痙攣患者，痙攣狀態(tài)的發(fā)生率：

腦卒中：30%

重度多發(fā)硬化：60%

重度創(chuàng)傷性腦損傷：75%

脊髓損傷患者：60%

上下肢痙攣的發(fā)生率沒(méi)有差異

嚴(yán)重程度：上肢＞下肢

最先出現(xiàn)痙攣的部位：肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)痙攣的分類(lèi)全身性：全身性、彌漫性肌肉

過(guò)度活動(dòng)、強(qiáng)直、陣攣區(qū)域性：多個(gè)肢體相關(guān)區(qū)域、肌

群痙攣或痙攣性雙側(cè)癱瘓局灶性：同一肢體相鄰近的關(guān)節(jié)、部位痙攣

關(guān)節(jié)快速活動(dòng)

各種疼痛

各種情緒激動(dòng)和緊張

各種內(nèi)臟器官疾病的發(fā)作

尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染

便秘

自主神經(jīng)功能紊亂肌肉痙攣的常見(jiàn)誘因痙攣產(chǎn)生的機(jī)制

腦卒中后的痙攣狀態(tài)的機(jī)制還不十分確定。一般認(rèn)為，腦損傷后由于中樞性運(yùn)動(dòng)抑制系統(tǒng)失調(diào)，γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元占優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)環(huán)路的興奮性增強(qiáng)，使患側(cè)肢體肌張力增高，呈痙攣狀態(tài)肌痙攣的危害ICF層面

損害

問(wèn)題

肌肉痙攣軀干和肢體姿勢(shì)異常

疼痛活動(dòng)

影響疼痛、疲乏難以坐下，難以保持姿勢(shì)攣縮、壓瘡、畸形痛苦，情緒低落睡眠質(zhì)量差活動(dòng)能力下降主動(dòng)功能喪失被動(dòng)功能喪失不能用肢體完成功能難以進(jìn)行性生活難以進(jìn)行自理，難以保持個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)加重參與以上任何一方面影響

或全部影響自尊心差，自我形象差社交減少對(duì)家庭關(guān)系的負(fù)面影響腦損傷后痙攣狀態(tài)的模式

上肢痙攣狀態(tài)模式

肩內(nèi)收內(nèi)旋：胸大肌、背闊肌、大圓肌、肩胛下肌上肢痙攣狀態(tài)模式

肩后伸：背闊肌、三角肌、肱三頭肌、大圓肌

屈肘：肱二頭肌、肱橈肌、肱肌、旋前圓肌

前臂旋前：旋前圓肌、旋前方肌上肢痙攣狀態(tài)模式

屈腕：橈側(cè)屈腕肌、尺側(cè)屈腕肌、掌長(zhǎng)肌上肢痙攣狀態(tài)模式

握拳：指淺屈肌、指深屈肌上肢痙攣狀態(tài)模式

拇指陷入手掌：拇長(zhǎng)屈肌、拇短屈肌、拇收肌、拇對(duì)掌肌上肢痙攣狀態(tài)模式

下肢痙攣狀態(tài)模式腦損傷后痙攣狀態(tài)的模式

馬蹄內(nèi)翻足：腓腸肌、比目魚(yú)肌、脛骨前肌、脛骨后肌、踇長(zhǎng)屈肌、踇長(zhǎng)伸肌、趾長(zhǎng)屈肌、跖肌下肢痙攣狀態(tài)模式

足下垂：腓腸肌、比目魚(yú)肌、跖肌下肢痙攣狀態(tài)模式

大腿內(nèi)收畸形：內(nèi)收肌群（包括長(zhǎng)收肌、大收肌、股薄肌、短收肌、恥骨?。┘镑难∠轮d攣狀態(tài)模式

上肢的擺動(dòng)、頭和頸部的姿勢(shì)，均可能影響步態(tài)

有研究顯示：屈肘畸形可以影響行進(jìn)過(guò)程中的身體平衡，而治療屈肘痙攣可能增加步速上肢痙攣對(duì)步態(tài)的影響

痙攣常用的評(píng)定方法痙攣的臨床評(píng)定方法

臨床觀察

靜態(tài)姿勢(shì)

動(dòng)態(tài)活動(dòng)級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)0肌張力不增加。被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體，在整個(gè)范圍內(nèi)均無(wú)阻力1肌張力稍增加。被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體，到終末端時(shí)有輕微的阻力1+肌張力輕微增加。被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)，在前1/2ROM感覺(jué)，后1/2ROM中有輕微的阻力2肌張力輕度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動(dòng)3肌張力中度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)ROM內(nèi)均有阻力，活動(dòng)比較困難4肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動(dòng)活動(dòng)十分困難中有輕微的“卡住”

改良的Ashworth量表痙攣的臨床評(píng)定方法

改良Ashworth量表不足：

只評(píng)定肌張力，忽略與痙攣關(guān)系密切的腱反射和陣攣，不夠全面（不同的速度活動(dòng)關(guān)節(jié)所遇到的阻力不一樣）

評(píng)定上肢痙攣的信度優(yōu)于下肢痙攣的臨床評(píng)定方法

Tardieu量表：痙攣的臨床評(píng)定方法

用不同的速度，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)被動(dòng)活動(dòng)肢體，測(cè)量肌肉反應(yīng)（X）和肌肉反應(yīng)的角度（Y）Tardieu量表肌肉反應(yīng)（R1）0整個(gè)ROM過(guò)程無(wú)阻力1ROM過(guò)程輕度阻力，無(wú)明顯的卡住2在某一角度下有卡住，然后放松3在某一角度下給予持續(xù)壓力，陣攣小于10次，然后消失4在某一角度下給予持續(xù)壓力，陣攣大于10次，且持續(xù)肌肉反應(yīng)的角度（R2）用最小的力牽伸肌肉，測(cè)量出現(xiàn)肌肉反應(yīng)的角度（相對(duì)于關(guān)節(jié)處于0°而言），髖關(guān)節(jié)除外，均應(yīng)處于解剖位牽張的速度V1牽張的速度最慢，用來(lái)測(cè)量被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍V2肢體在重力作用下自由落下，用來(lái)測(cè)量痙攣級(jí)別V3盡可能快的運(yùn)動(dòng)肢體，快于V2，用來(lái)測(cè)量痙攣級(jí)別

Tardieu量表與Ashworth量表的區(qū)別

改良Ashworth

量表，作為對(duì)肌痙攣陽(yáng)性征進(jìn)行評(píng)估的替代指標(biāo)，尤其多用于評(píng)價(jià)藥物治療前后牽伸阻力的變化

Tardieu量表已經(jīng)被證明是更好的臨床評(píng)價(jià)工具，它能真正反映肌痙攣的速度成分，但需要熟練掌握這種量表才能得到可靠的結(jié)果痙攣的臨床評(píng)定方法

Tardieu量表可以區(qū)分痙攣和攣縮

Tardieu量表在評(píng)估痙攣治療效果時(shí)，應(yīng)對(duì)比治療前后低速被動(dòng)伸展時(shí)的最大ROM和快速被動(dòng)伸展時(shí)突然卡住的關(guān)節(jié)角度痙攣的臨床評(píng)定方法

髖內(nèi)收肌張力量表

該量表是評(píng)定髖內(nèi)收肌群的特異性量表，主要用于內(nèi)收肌張力高的患者治療前后肌張力改變的評(píng)定，包括0-4個(gè)等級(jí)痙攣的臨床評(píng)定方法0肌張力無(wú)增高1肌張力增高，一個(gè)人很容易使髖關(guān)節(jié)外展到45度2一個(gè)人稍用力使髖關(guān)節(jié)外展到45度3一個(gè)人用較大力氣使髖關(guān)節(jié)外展到45度4需要兩個(gè)人才能使髖關(guān)節(jié)外展到45度0分1分2分3分4分沒(méi)有痙攣刺激時(shí)引起輕度痙攣每小時(shí)痙攣出現(xiàn)1次每小時(shí)痙攣出現(xiàn)1次以上每小時(shí)痙攣出現(xiàn)10次以上

注：適用于脊髓損傷患者Penn

RD，Savoy

SM，

Corcos，

D，

Latash

M，

et

al.

Intrathecal

baclofen

for

severespinal

spasticity.

N

Engl

J

Ned，

1989，320:1517-1554.

痙攣的臨床評(píng)定方法

Penn痙攣頻率量表

主動(dòng)功能：

上肢局部功能評(píng)定方法：?

Frenchay上肢活動(dòng)檢查（Frenchay

arm

test）?

上肢動(dòng)作研究量表(Action

Research

Arm

Test，ARAT)?

九孔柱試驗(yàn)痙攣對(duì)功能影響的評(píng)定???包括功能性步行量表10m行走時(shí)間（或6分鐘行走距離）步態(tài)分析

痙攣對(duì)功能影響的評(píng)定

下肢局部功能評(píng)定方法：

Frenchay上肢活動(dòng)檢查痙攣對(duì)功能影響的評(píng)定

上肢動(dòng)作研究量表

簡(jiǎn)便、快捷，可靠性高

4部分（抓、握、捏和粗大運(yùn)動(dòng)），共19項(xiàng)

4級(jí)評(píng)分（0-3分）0：不能完成1：只能完成一部分2：能完成，但動(dòng)作慢或笨拙3：能正確地完成痙攣對(duì)功能影響的評(píng)定

抓

邊長(zhǎng)2.5cm的木塊

邊長(zhǎng)5cm的木塊

邊長(zhǎng)7.5cm的木塊

直徑7.5cm的球

10×2.5×1cm的石頭

邊長(zhǎng)10cm的木塊痙攣對(duì)功能影響的評(píng)定

握

握起直徑2.25cm，長(zhǎng)16cm的管子

握起直徑1cm，長(zhǎng)16cm的管子

握起直徑3.5cm的螺絲釘

把一玻璃杯的水倒入另一杯子里痙攣對(duì)功能影響的評(píng)定

拇指和食指：直徑1.5cm的彈子拇指和中指：直徑1.5cm的彈子拇指和無(wú)名指：直徑1.5cm的彈子拇指和食指：直徑0.6cm的彈子拇指和中指：直徑0.6cm的彈子拇指和無(wú)名指：直徑0.6cm的彈子

痙攣對(duì)功能影響的評(píng)定

捏

粗大運(yùn)動(dòng)：手碰嘴、把手放在頭頂、把手置于腦后痙攣對(duì)功能影響的評(píng)定?????9孔柱試驗(yàn)要從利手（健側(cè)）開(kāi)始每側(cè)開(kāi)始測(cè)試前應(yīng)進(jìn)行一次練習(xí)用秒表記錄時(shí)間開(kāi)始時(shí)間為患者觸摸到第一個(gè)木釘開(kāi)始結(jié)束時(shí)間為患者將最后一個(gè)木釘放入圈內(nèi)

痙攣對(duì)功能影響的評(píng)定

九孔柱試驗(yàn)

測(cè)試要求

功能性步行量表0級(jí)：患者不能行走或在2人幫助下行走1級(jí)：患者需在1人連續(xù)扶持下減重并維持平衡2級(jí)：患者在1人持續(xù)或間斷扶持下行走3級(jí)：患者無(wú)需他人直接的身體扶持，而在監(jiān)督下行走4級(jí)：患者能在平坦地面上獨(dú)立行走，但在上下樓、上下坡或不平路而需要幫助5級(jí)：患者能獨(dú)立行走痙攣對(duì)功能影響的評(píng)定

Brunnstrom偏癱恢復(fù)分期

Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分

Barthel指數(shù)(BI)與改良Barthel指數(shù)(MBI)

被動(dòng)功能評(píng)定整體功能評(píng)定方法

I

軟癱期

II聯(lián)合反應(yīng)出現(xiàn)痙攣

III共同運(yùn)動(dòng)

痙攣增強(qiáng)

IV出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)

痙攣減輕

V

脫離共同

運(yùn)動(dòng)

VI個(gè)別或單獨(dú)活

動(dòng)的控制

整體功能評(píng)定方法

Brunnstrom

恢復(fù)分級(jí)

腦卒中

簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法整體功能評(píng)定方法項(xiàng)目BI評(píng)分MBI評(píng)分1.進(jìn)食2.洗澡3.修飾4.穿衣5.控制大便6.控制小便7.用廁8.床椅轉(zhuǎn)移9.平地行走50M10.上下樓梯10、5、05、05、010、5、010、5、010、5、010、5、015、10、5、015、10、5、010、5、010、8、5、2、05、4、3、1、05、4、3、1、010、8、5、2、010、8、5、2、010、8、5、2、010、8、5、2、015、12、8、3、015、12、8、3、010、8、5、2、0總分100100

Barthel指數(shù)(BI)與改良Barthel指數(shù)(MBI)整體功能評(píng)定方法

被動(dòng)功能評(píng)定

使用矯形器?

配戴矯形器所需時(shí)間/需要幫助人員的人數(shù)?

護(hù)理人員用NGRS或VRS評(píng)定戴矯形器方便程度?

總的矯形器固定時(shí)間

保持個(gè)人衛(wèi)生?

清潔所需時(shí)間/需要幫助人員的人數(shù)?

護(hù)理人員用NGRS或VRS評(píng)定保持衛(wèi)生方便程度整體功能評(píng)定方法

穿衣?

穿衣所需時(shí)間/需要幫助人員的人數(shù)?

護(hù)理人員用NGRS或VRS評(píng)定穿衣難度

坐姿改善?

坐到輪椅上所需時(shí)間/需要幫助人員的人數(shù)?

攝影記錄–由獨(dú)立的評(píng)定人員評(píng)定整體功能評(píng)定方法

癥狀的改善

疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)

和數(shù)字圖示評(píng)定量表（NGRS）整體功能評(píng)定方法

神經(jīng)電生理檢查方法

H-反射：1918，Hoffman介紹?

亞極量刺激，記錄到與踝和膝反射有關(guān)的肌肉動(dòng)作電位（H-reflex）?