慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介

慢性乙肝基礎(chǔ)知識(shí)及治療簡(jiǎn)介5/8/20241慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介內(nèi)容慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)慢乙肝治療概述素比伏基本信息5/8/20242慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介肝臟疾病的類(lèi)型和病因

各種各樣的疾病都可能會(huì)影響到肝臟。這些疾病大致分為兩類(lèi)：肝細(xì)胞性非肝細(xì)胞性膽汁淤積性血管性代謝性重點(diǎn)關(guān)注肝細(xì)胞性疾病，尤其是病毒性肝炎5/8/20243慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介肝細(xì)胞性肝臟疾病肝細(xì)胞性肝臟疾病是由于肝細(xì)胞自身功能障礙所致，典型臨床表現(xiàn)為肝炎。引起肝炎的不同原因包括：中毒性肝炎酗酒和/或過(guò)量服用對(duì)乙酰氨基酚是引起中毒性肝炎的常見(jiàn)原因。脂肪變性-酒精性肝炎-肝硬化對(duì)乙酰氨基酚是常見(jiàn)的被過(guò)量服用的藥物，是在美國(guó)引起急性肝功能衰竭的最常見(jiàn)原因

自身免疫性肝炎是自身免疫調(diào)節(jié)異常所導(dǎo)致的肝細(xì)胞破壞病毒性肝炎5/8/20244慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介病毒性肝炎概述病毒性感染是引起肝炎的最常見(jiàn)原因：許多種不同的病毒都能夠引起肝臟疾病，但并不主要影響肝臟：巨細(xì)胞病毒單純皰疹病毒EB病毒特異地以肝臟為損傷的目標(biāo)：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒和庚型肝炎病毒5/8/20245慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介肝病的癥狀、體征和臨床并發(fā)癥

非特異性但常見(jiàn)的癥狀60%的患者出現(xiàn)乏力、虛弱、食欲減退、全身不適等

特異性的癥狀：黃疸門(mén)脈高壓（可導(dǎo)致食道靜脈破裂出血）腹水肝性腦病4種癥狀均常見(jiàn)于慢性乙肝進(jìn)展期的患者。5/8/20246慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介肝病的特異性癥狀癥狀描述原因備注黃疸皮膚、鞏膜、粘膜黃染，尿深褐色高膽紅素血癥（血中膽紅素濃度高于正常水平）

門(mén)脈高壓門(mén)靜脈壓力增高肝纖維化/肝硬化導(dǎo)致血管受壓和變形可導(dǎo)致腹水、食道靜脈破裂出血、肝性腦病腹水腹腔積液原因復(fù)雜，尚不清楚失代償肝病的首發(fā)體征，預(yù)示預(yù)后不良肝性腦病腦功能障礙門(mén)脈高壓導(dǎo)致血流繞行，神經(jīng)毒性物質(zhì)不能從體內(nèi)清除，到達(dá)腦部晚期出現(xiàn)神志混亂、譫妄、昏迷5/8/20247慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介慢性乙型肝炎(CHB)的概念肝炎是由肝炎病毒感染所致的感染性疾病,由于病毒的不同分為:甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。乙型肝炎分為急性和慢性?xún)煞N臨床診斷1：乙型肝炎或HBsAg陽(yáng)性史超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBVDNA仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性

HBV感染1中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志,2005,13:881-891.5/8/20248慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介急、慢性乙型肝炎的癥狀當(dāng)患者感染HBV后，潛伏期一般為45―160天（平均120天）1潛伏期的定義是初次感染病毒后到出現(xiàn)臨床癥狀前的時(shí)間段盡管大多數(shù)急性HBV感染患者是無(wú)癥狀的，患者感染的年齡可以影響癥狀是否出現(xiàn)2有癥狀的急性乙型肝炎在新生兒中很少見(jiàn)4歲以下兒童中約10%成人中約30%1FungSK,LokAS.HepatitisBvirusgenotypes:dotheyplayaroleintheoutcomeofHBVinfection?

Hepatology.2004;40:790-792;2SchiffE,SorrellMF,MaddreyWC.Viralhepatitis:HepatitisB:clinicalmanifestations.Schiff’sDiseasesoftheLiver.9thed.Philadelphia,Pa:LippincottWilliams&Wilkins;2003:770-774.5/8/20249慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介急性乙型肝炎的癥狀始發(fā)癥狀包括食欲減退、不適、惡心嘔吐和發(fā)熱等1其它的癥狀包括皮膚風(fēng)團(tuán)（也稱(chēng)風(fēng)疹）、肌肉關(guān)節(jié)疼痛和右上腹肝區(qū)疼痛等1,2。在這些癥狀出現(xiàn)10日以?xún)?nèi)，患者可以出現(xiàn)黃疸（皮膚、白眼球黃染）伴深棕色尿。黃疸是肝臟疾病的一種特異性表現(xiàn)1,2有癥狀的急性乙型肝炎整個(gè)病程持續(xù)約1－3個(gè)月1。急性乙型肝炎一般很少導(dǎo)致肝功能衰竭1SchiffE,SorrellMF,MaddreyWC.Viralhepatitis:HepatitisB:clinicalmanifestations.Schiff’sDiseasesoftheLiver.9thed.Philadelphia,Pa:LippincottWilliams&Wilkins;2003:770-774;2LinKW,KirchnerJT.HepatitisB.AmFamPhysician.2004;69:75-82.5/8/202410慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介慢性乙型肝炎大約5%到10%的急性乙型肝炎患者進(jìn)展至CHB1象急性乙型肝炎一樣，CHB也經(jīng)常是無(wú)癥狀的2然而，也有一些CHB患者出現(xiàn)疲勞、食欲減退、上腹部不適、發(fā)熱和黃疸的癥狀2

1AggarwalR,RanjanP.PreventingandtreatinghepatitisBinfection.BMJ.2004;329(7474):1080-1086.2SchiffE,SorrellMF,MaddreyWC.Viralhepatitis:HepatitisB:clinicalmanifestations.Schiff’sDiseasesoftheLiver.9thed.Philadelphia,Pa:LippincottWilliams&Wilkins;2003:770-774.5/8/202411慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介乙肝病毒的傳播

血液、精液和唾液是HBV在人群中傳播的最主要途徑，HBV可以通過(guò)垂直或水平方式傳播1：垂直傳播是指母親將病毒直接傳染給新生兒（又稱(chēng)圍產(chǎn)期傳播）患有CHB的母親，如果乙肝病毒e抗原（HBeAg）陽(yáng)性，其嬰兒感染HBV的幾率可高達(dá)95%如果母親為HBeAg陰性的CHB，其嬰兒感染HBV的幾率為10－40%水平傳播是指通過(guò)暴露于患者的血液或其它體液而發(fā)生的病毒傳播,如輸血\注射等.1TranTT,MartinP.HepatitisB:epidemiologyandnaturalhistory.ClinLiverDis.2004;8:255-2665/8/202412慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介

日常工作或生活接觸，如同一辦公室工作(包括用計(jì)算機(jī)等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無(wú)血液暴露的接觸，一般不會(huì)傳染HBV。經(jīng)吸血昆蟲(chóng)(蚊、臭蟲(chóng)等)傳播未被證實(shí)。中華肝臟病雜志,2005,13:881-891《指南》指出：5/8/202413慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介乙肝預(yù)防措施包括：

乙型肝炎疫苗預(yù)防傳播途徑預(yù)防意外暴露HBV后預(yù)防對(duì)患者和攜帶者的管理中華肝臟病雜志,2005,13:881-8915/8/202414慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介新生兒HBV疫苗納入計(jì)劃免疫管理，但疫苗需自費(fèi)1992.01.012002.01.01HBV疫苗納入計(jì)劃免疫，疫苗免費(fèi)，但需支付手續(xù)費(fèi)，約10元人民幣2005.06.01新生兒HBV疫苗接種完全免費(fèi)乙肝疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法中華肝臟病雜志,2005,13:881-8915/8/202415慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介

HBV血清學(xué)檢測(cè)

HBV血清學(xué)標(biāo)志及其意義—————————————————————————————項(xiàng)目意義—————————————————————————————HBsAg表示HBV感染抗-HBs表示對(duì)HBV有免疫力HBeAg可作為HBV復(fù)制和傳染性高的指標(biāo)抗-HBe表示HBV復(fù)制水平低（但有前C區(qū)突變者例外）抗-HBc感染過(guò)HBV，無(wú)論是否被清除，均為陽(yáng)性抗-HBcIgM抗-HBcIgM陽(yáng)性提示HBV復(fù)制—————————————————————————————

目前常采用酶免疫法（EIA）、放射免疫法（RIA）、微粒子酶免分析法（MEIA）或化學(xué)發(fā)光法等檢測(cè)。為了解有無(wú)HBV與丁型肝炎病毒（HDV）同時(shí)或重疊感染，可測(cè)定HDAg、抗-HDV、抗-HDVIgM和HDVRNA。5/8/202416慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介慢性乙型肝炎的臨床標(biāo)志

血清學(xué)標(biāo)志乙肝病毒e抗原(HBeAg)和抗-HBe抗體(anti-HBeAb)乙肝病毒表面抗原(HBsAg)和抗-HBs抗體(anti-HBsAb)病毒學(xué)標(biāo)志—血清HBVDNA水平生化學(xué)標(biāo)志—血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平肝組織學(xué)—纖維化和炎癥壞死5/8/202417慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介

HBVDNA檢測(cè)

HBVDNA定性和定量檢測(cè)：反映病毒復(fù)制情況或水平，主要用于慢性HBV感染的診斷、血清HBVDNA及其水平的監(jiān)測(cè)，以及抗病毒療效。5/8/202418慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介慢性乙型肝炎的分期

通過(guò)評(píng)估HBV感染者體內(nèi)臨床標(biāo)志的水平，可將病程分為三個(gè)階段1：免疫耐受期兒童和青春期時(shí)的長(zhǎng)期免疫功能耐受階段免疫清除期(也稱(chēng)免疫活動(dòng)期或慢性乙肝期)表面抗原攜帶期(也稱(chēng)非復(fù)制期或低復(fù)制期)如果患者是在成人期感染的，則這一過(guò)程將直接從第二階段開(kāi)始FattovichG.NaturalhistoryofhepatitisB.JHepatol.2003;39(suppl1):S50-S58.5/8/202419慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介CHB不同分期的定義

分期HBeAg/ALTHBVDNA肝臟組織學(xué)Anti-HBe狀態(tài)免疫耐受期HBeAg正常>105copies/ml

(>5log10copies/ml)輕微炎癥免疫清除期HBeAgor抗HBe升高>105copies/ml(>5log10copies/ml)慢性炎癥表面抗原攜帶期抗HBe正常<105copies/ml(<5log10copies/ml)正常5/8/202420慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介HBV感染的分期免疫耐受期免疫清除期表面抗原攜帶期再激活FattovichG.NaturalhistoryofhepatitisB.JHepatol.2003;39(suppl1):S50-S58.5/8/202421慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介慢性乙型肝炎的痊愈

CHB的痊愈非常少見(jiàn)，以HBsAg的轉(zhuǎn)陰和抗-HBs抗體（HBsAb）的出現(xiàn)為標(biāo)志，這一過(guò)程稱(chēng)為乙肝表面抗原（HBsAg）的血清轉(zhuǎn)換1

。出現(xiàn)抗-HBs抗體的個(gè)體被視為獲得病毒免疫力（保護(hù)）。CHB的痊愈，連同HBsAg的血清轉(zhuǎn)換，可以被看作是疾病的第四期。FattovichG.NaturalhistoryofhepatitisB.JHepatol.2003;39(suppl1):S50-S58.5/8/202422慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介慢性乙型肝炎病毒感染分類(lèi)慢性乙型肝炎

HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎

HBeAg陰性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化 代償性肝硬化失代償性肝硬化攜帶者 慢性HBV攜帶者 非活動(dòng)性HBsAg攜帶者隱匿性慢性乙型肝炎

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志,2005,13:881-891.5/8/202423慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介慢性乙型肝炎的分類(lèi)

CHB患者可以分為以下兩類(lèi)：HBeAg陽(yáng)性CHBHBeAg陰性CHBHBeAg陽(yáng)性的CHB對(duì)應(yīng)于疾病的第二期（免疫清除期），在這一期內(nèi)，患者的血清內(nèi)可以檢出HBeAg，但沒(méi)有抗-HBe抗體。5/8/202424慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介

血清HBsAg、HBeAg陽(yáng)性，抗-HBe陰性

血清HBVDNA陽(yáng)性

血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高

肝組織學(xué)檢查有不同程度的炎癥反應(yīng)HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎的診斷5/8/202425慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介

血清HBsAg、HBeAg陰性，抗-HBe陽(yáng)性或陰性

血清HBVDNA陽(yáng)性

血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高

肝組織學(xué)檢查有不同程度的炎癥反應(yīng)

HBeAg陰性慢性乙型肝炎的診斷5/8/202426慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介慢性乙型肝炎的分類(lèi)-HBeAg陰性的CHBHBeAg陰性的CHB患者是一組特殊的活動(dòng)性疾病患者：血清中沒(méi)有HBeAg但大多數(shù)卻有抗-HBe抗體具有升高的HBVDNA水平(>105

拷貝/mL)1持續(xù)的肝臟壞死性炎癥1這類(lèi)患者的血清中沒(méi)有HBeAg是因?yàn)镠BV基因組發(fā)生了突變（前-C區(qū)和BCP區(qū)的突變），不再產(chǎn)生這種抗原，但并不影響病毒復(fù)制。LokAS,McMahonBJ.PracticeGuidelines:ChronichepatitisB.AASLD.2003.Availableat:http:///eweb/docs/chronichep_B.pdf.AccessedNovember7,2005.5/8/202427慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介要特別重視HBeAg陰性慢性乙型肝炎因?yàn)椋?.HBeAg陰性慢性乙型肝炎在慢性乙型肝炎患者的相對(duì)比例逐年增加；2.HBeAg陰性慢性乙型肝炎臨床預(yù)后較差；3.HBeAg陰性慢性乙型肝炎抗病毒治療的持續(xù)應(yīng)答率較低；4.核苷（酸）類(lèi)似物抗病毒治療的耐藥比例較高。???5/8/202428慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介HBeAg陰性乙型肝炎所占比率逐漸上升，將成為我國(guó)慢性乙型肝炎防治的主要挑戰(zhàn)。意大利、西班牙、希臘的資料表明，HBeAg-慢性乙型肝炎占90%左右；國(guó)內(nèi)資料顯示目前HBeAg陰性乙型肝炎比例為37%-54%1.DuHeng,etal.JMedVirol20042.HouJLetal.ChinMedJ20033.Hadziyannis.Hepatology2001HBeAg陰性乙型肝炎所占比率逐年提高5/8/202429慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介HBeAg陰性乙型肝炎的臨床預(yù)后較差一項(xiàng)意大利的研究發(fā)現(xiàn)，HBeAg陰性乙型肝炎隨訪6年，1/3的患者發(fā)生肝硬化一項(xiàng)希臘的研究發(fā)現(xiàn)，HBeAg陰性乙型肝炎4年內(nèi)病死率和肝癌發(fā)生率為29％和14％亞洲HBeAg陰性乙型肝炎自然史的資料還較少1.DuHeng,etal.JMedVirol20042.HouJLetal.ChinMedJ20033.Hadziyannis.Hepatology20015/8/202430慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介慢性HBV攜帶者的診斷條件

慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性，HBeAg或抗-HBe陽(yáng)性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無(wú)明顯異常。對(duì)血清HBVDNA陽(yáng)性者，應(yīng)動(dòng)員其做肝穿刺檢查，以便進(jìn)一步確診和進(jìn)行相應(yīng)治療。5/8/202431慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介非活動(dòng)性HBsAg攜帶者診斷條件

非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBVDNA低于最低檢測(cè)限(PCR法)，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：Knodell肝炎活動(dòng)指數(shù)(HAI)<4或其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)病變輕微。5/8/202432慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介隱匿性慢性乙型肝炎的診斷條件

隱匿性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBVDNA陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂橛醒蹇?HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽(yáng)性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA陽(yáng)性外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。

5/8/202433慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介慢性HBV感染臨床診斷小結(jié)攜帶者慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝肝硬化乙肝相關(guān)肝癌隱匿性慢性乙肝HBV攜帶者(HBVDNA+)非活動(dòng)性HBsAg攜帶者(HBVDNA－)輕、中、重活動(dòng)期和靜止期代償期失代償期HBeAg+乙肝5/8/202434慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介CHB的并發(fā)癥1

HBeAg-陽(yáng)性CHB肝硬化

肝功能失代償腹水:50%黃疸:10%食管靜脈曲張破裂出血:10%兩項(xiàng)或更多并發(fā)癥：30%每年

每年

每年

HBeAg-陰性CHB1deFranchisR,HadengueA,LauG,etal.EASLInternationalConsensusConferenceonHepatitisB.13-14September,2002Geneva,Switzerland.Consensusstatement(longversion).JHepatol.2003;39(suppl1);S3-255/8/202435慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介HBV和肝癌HBsAg陽(yáng)性的CHB患者發(fā)生肝癌的幾率比一般人群至少高100倍1，其中又以CHB和肝硬化同時(shí)存在的患者最高2。CHB伴肝硬化的患者中每年有2%發(fā)生肝癌，病程超過(guò)5年者肝癌發(fā)生率為15%－20%2。肝癌的死亡率極高，在CHB高發(fā)區(qū)，是一種常見(jiàn)的致死性病因3

1GanemD,PrinceAM.HepatitisBvirusinfection—naturalhistoryandclinicalconsequences.NEnglJMed.2004;350:1118-1129;2deFranchisR,HadengueA,LauG,etal.EASLInternationalConsensusConferenceonHepatitisB.13-14September,2002Geneva,Switzerland.Consensusstatement(longversion).JHepatol.2003;39(suppl1);S3-253LavanchyD.HepatitisBvirusepidemiology,diseaseburden,treatment,andcurrentandemergingpreventionandcontrolmeasures.JViralHepat.2004;11:97-107.5/8/202436慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介內(nèi)容慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)慢乙肝治療概述素比伏基本信息5/8/202437慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介

HBV復(fù)制時(shí)間檢測(cè)水平(60Iu/mL)APASLguideline2008.短期治療目標(biāo):初始應(yīng)答HBVDNA抑制HBeAg血清轉(zhuǎn)換ALT正常長(zhǎng)期治療目標(biāo)持續(xù)應(yīng)答預(yù)防肝失代償減少或預(yù)防肝硬化進(jìn)展和(或)HCC延長(zhǎng)生存期慢性乙型肝炎治療的短期和長(zhǎng)期目標(biāo)5/8/202438慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介

慢性乙肝的治療:HBVDNA下降是第一步,對(duì)HBeAg陽(yáng)性患者而言實(shí)現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換更為重要標(biāo)志物HBeAg陽(yáng)性的慢性乙肝開(kāi)始治療Anti-HBe出現(xiàn)HBVDNA下降A(chǔ)LT復(fù)常HBeAg

消失PCR檢測(cè)不到HBsAg消失HBeAg陰性的慢性乙肝開(kāi)始治療HBVDNA下降PCR檢測(cè)不到HBsAg消失肝臟炎癥反應(yīng)和纖維化治療目標(biāo)a)預(yù)防肝硬化，肝衰竭和肝癌b)提高生存率Slidepresentedby

Prof.NNaoumov,EASL2006ALT復(fù)常5/8/202439慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介慢性乙型肝炎的治療方法抗病毒免疫調(diào)節(jié)抗炎保肝抗纖維化對(duì)癥治療抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志,2005,13:881-891.5/8/202440慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介持續(xù)病毒復(fù)制是慢性乙肝

病情進(jìn)展的主要病因5/8/202441慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介HBVDNA水平與肝癌的相關(guān)性ChenCJ.JHepatol2005,42:16(A35)testoftrendp<0.01(臺(tái)灣隊(duì)列研究:3851例HBsAg陽(yáng)性者經(jīng)13年隨訪)5/8/202442慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介1.000.960.920.880.840.800123456789101112生存分布函數(shù)生存時(shí)間(年)HBVDNA<103copies/ml肝癌病死率與基線HBV病毒載量關(guān)系低水平HBVDNA1.6x103-<105copies/mlRR=1.8(0.5-5.8)高水平HBVDNA>105copies/mlRR=9.9(3.2-31.0)ChenGetal,55thAASLD,November2004,Boston,MAPoster13625/8/202443慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介YangHIetal.NEnglJMed.2002,347:168-174..肝癌累積發(fā)生率(%)0HBsAg+HBeAg+HBsAg+,HBeAg-HBsAg-,HBeAg-1243567810年9024681210臺(tái)灣對(duì)11,893例乙肝病人的長(zhǎng)期隨訪,研究HBeAg和肝癌的關(guān)系HBeAg和肝癌的關(guān)系5/8/202444慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介肝硬化例數(shù)

%/年LiawYFetal.Hepatology1988;2.LiawYFetal.2005;3.Hsuetal.Hepatology2002;HBeAg(+)1 509 3 35 2.4(+)

(+)2 134 6.8 3.5(+)

(-)2 74 6.8 1.5HBeAg血清轉(zhuǎn)換3

269 8.6 21 0.9狀態(tài)例數(shù)隨訪(年)HBeAg轉(zhuǎn)換可以有效減少肝硬化的發(fā)生率5/8/202445慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介抗病毒治療的一般適應(yīng)證HBVDNA≥105拷貝/ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；ALT≥2×ULN如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULN；ALT<2×ULN肝組織學(xué)：KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死具有(1)并有(2)或(3)的患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志,2005,13:881-891.5/8/202446慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介抗病毒治療的一般適應(yīng)證對(duì)達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽(yáng)性，且ALT異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療(III)應(yīng)注意排除由藥物、酒精和其他因素所致的ALT升高也應(yīng)排除因應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常5/8/202447慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介抗病毒治療應(yīng)答（一）單項(xiàng)應(yīng)答1．病毒學(xué)應(yīng)答(virologicalresponse)：指血清HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于檢測(cè)下限或較基線下降≥2log102．血清學(xué)應(yīng)答(serologicalresponse)：HBeAg轉(zhuǎn)陰或HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換HBsAg轉(zhuǎn)陰或HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換3．生化學(xué)應(yīng)答(biochemicalresponse)：指血清ALT和AST恢復(fù)正常4．組織學(xué)應(yīng)答(histologicalresponse)：指肝臟組織學(xué)炎癥壞死或纖維化程度改善達(dá)到某一規(guī)定值1中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志,2005,13:881-891.5/8/202448慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介抗病毒治療應(yīng)答

(二)時(shí)間順序應(yīng)答初始或早期應(yīng)答:治療12周時(shí)的應(yīng)答2.治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答(end-of-treatmentresponse):治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答。3.持久應(yīng)答(sustainedresponse):治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月或12個(gè)月以上，療效維持不變，無(wú)復(fù)發(fā)4.維持應(yīng)答(maintainedresponse):在抗病毒治療期間表現(xiàn)為HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于檢測(cè)下限，或ALT正常5/8/202449慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介抗病毒治療應(yīng)答

(二)時(shí)間順序應(yīng)答5．反彈(breakthrough):達(dá)到了初始應(yīng)答，但在未更改治療的情況下，HBVDNA水平重新升高，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，可有或無(wú)ALT升高有時(shí)也指ALT和AST復(fù)常后，在未更改治療的情況下再度升高但應(yīng)排除由其他因素引起的ALT和AST升高6．復(fù)發(fā)(relapse):達(dá)到了治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答，但停藥后HBVDNA重新升高或陽(yáng)轉(zhuǎn)有時(shí)亦指ALT和AST在停藥后的再度升高但應(yīng)排除由其他因素引起的ALT和AST升高5/8/202450慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介抗病毒治療應(yīng)答（三）聯(lián)合應(yīng)答(combinedresponse)1．完全應(yīng)答(completeresponse,CR):HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBVDNA檢測(cè)不出（PCR法）和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBVDNA檢測(cè)不出(PCR法)2．部分應(yīng)答(partialresponse,PR):介于完全應(yīng)答與無(wú)應(yīng)答之間。如HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBVDNA<105拷貝/ml，但無(wú)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換3．無(wú)應(yīng)答(non-response,NR):未達(dá)到以上應(yīng)答者5/8/202451慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介恩替卡韋5/8/202452慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介已批準(zhǔn)的主要治療干擾素類(lèi)干擾素α-2b(Intron?A，甘樂(lè)能)等聚乙二醇干擾素α-2a(Pegasys?，派羅欣)核苷/核苷酸類(lèi)似物拉米夫定(Heptodin?，賀普丁)阿德福韋酯(Hepsera?，賀維力)(代丁)恩替卡韋(Baraclude?，博路定)替比夫定(Sebivo?

，素比伏)5/8/202453慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介核苷/核苷酸類(lèi)似物的主要作用機(jī)制DNA聚合酶以母鏈作為模板，將核苷酸按順序連接起來(lái)，合成互補(bǔ)的DNA鏈互補(bǔ)的DNA新鏈正在延長(zhǎng)互補(bǔ)的DNA新鏈合成完畢如果在延長(zhǎng)過(guò)程中一個(gè)核苷類(lèi)似物分子代替了自然存在的核苷酸，就會(huì)使鏈延長(zhǎng)終止，因?yàn)槠渌暮塑账岱肿硬荒苓B接到核苷類(lèi)似物分子上（鏈終止作用）5/8/202454慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介3912151821242730（月）6基本療程1年評(píng)價(jià)療效（至完全應(yīng)答）鞏固階段HBeAg陽(yáng)性CHBHBeAg陰性CHBHBeAg陽(yáng)性者至少12月HBeAg陰性者至少18月

監(jiān)測(cè)（化學(xué)、血清學(xué)標(biāo)志、HBVDNA）：前3月每月查，此后每3月查療程：完成1年基本療程后進(jìn)行評(píng)價(jià)，如達(dá)到完全應(yīng)答進(jìn)入鞏固階段完全應(yīng)答最低療程：HBeAg陽(yáng)性CHB者24月,HBeAg陰性CHB者30月核苷(酸)類(lèi)似物治療慢性乙型肝炎的療程5/8/202455慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介治療前治療期間治療結(jié)束后生化學(xué)：ALT,AST，膽紅素、白蛋白前3個(gè)月每月一次，以后可根據(jù)病情每3月一次3~6個(gè)月內(nèi)每?jī)蓚€(gè)月檢測(cè)1次病毒學(xué)：血清學(xué)HBVDNA治療3個(gè)月時(shí)測(cè)定乙肝五項(xiàng)和HBVDNA每6個(gè)月檢測(cè)HBVDNA及五項(xiàng)根據(jù)病情需要檢測(cè)血常規(guī)，磷酸肌酸激酶、血清肌酐等根據(jù)病情需要檢測(cè)血常規(guī)，磷酸肌酸激酶、血清肌酐等

肝組織學(xué)檢查肝組織學(xué)檢查

應(yīng)用核苷(酸)類(lèi)似物治療時(shí)的監(jiān)測(cè)和隨訪5/8/202456慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介

應(yīng)用核苷(酸)類(lèi)似物治療時(shí)的監(jiān)測(cè)和隨訪無(wú)論治療前HBeAg陽(yáng)性或陰性，治療1年時(shí)HBVDNA仍未轉(zhuǎn)陰者可停藥觀察，或改用其他有效抗病毒藥治療(可先重疊用藥1~3個(gè)月)肝硬化或肝功能失代償病人，不可輕易停藥5/8/202457慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介3912151821242730（月）6療程至少1年評(píng)估應(yīng)答(達(dá)到完全應(yīng)答)維持治療HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝HBeAg陰性慢性乙肝HBeAg+繼續(xù)治療至少1年HBeAg-繼續(xù)治療至少18個(gè)月完全應(yīng)答:HBeAg+:ALT復(fù)常+PCR檢測(cè)不到+HBeAg血清轉(zhuǎn)換HBeAg-:ALT復(fù)常+PCR檢測(cè)不到核苷類(lèi)治療慢乙肝療程(中國(guó)乙肝防治指南)中國(guó)乙肝防治指南指出對(duì)HBeAg陽(yáng)性患者，只有完全應(yīng)答的患者才可以考慮終止治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志,2005,13:881-891.5/8/202458慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介干擾素類(lèi)

CHB患者從IFN治療中獲益的報(bào)道首次發(fā)表于在1970年代中期FDA在1990年代早期批準(zhǔn)IFN用于CHB治療1IFN可以用于治療CHB，是基于幾個(gè)重要特性2：抗病毒特性—IFN可以使受感染細(xì)胞處于“病毒抵抗?fàn)顟B(tài)”，阻斷HBV復(fù)制免疫調(diào)節(jié)特性—IFN增強(qiáng)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞的活性，對(duì)病毒感染細(xì)胞產(chǎn)生免疫應(yīng)答，破壞受感染細(xì)胞。IFN還能增強(qiáng)產(chǎn)生抗體的B細(xì)胞的活性。1FirpiRJ,MartinP.UpdateonhepatitisBtreatment.MedscapeGeneralMedicine.2002;4.Availableat:http://www.medscape.com/viewarticle/438376_print.AccessedAugust,2005.2ThomasH,FosterG,PlatisD.Mechanismofactionofinterferonandnucleosideanalogs.JHepatol.

2003;39:S93-S98.5/8/202459慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介干擾素的兩種主要作用抗病毒作用免疫調(diào)節(jié)作用IFN受體增強(qiáng)NK細(xì)胞活性增強(qiáng)細(xì)胞毒性T細(xì)胞活性增強(qiáng)B細(xì)胞活性抗體IFNs通過(guò)阻斷病毒復(fù)制周期的各個(gè)階段使細(xì)胞處于“病毒抵抗?fàn)顟B(tài)”：細(xì)胞進(jìn)入和去殼DNA轉(zhuǎn)錄和翻譯病毒成熟，組裝和從細(xì)胞中釋放干擾素HBV5/8/202460慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介目前抗病毒藥物特點(diǎn)比較核苷（酸）類(lèi)似物口服給藥抑制病毒作用強(qiáng)不良反應(yīng)少而輕微可用于肝功能失代償者療程相對(duì)不固定HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低療效不夠持久長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥變異停藥后可出現(xiàn)病情惡化

干擾素療程相對(duì)固定HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高療效相對(duì)持久耐藥變異較少需要注射給藥不良反應(yīng)較明顯不適于肝功能失代償者中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志,2005,13:881-891.5/8/202461慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介

慢性乙型肝炎代償性肝病HBeAg陽(yáng)性HBeAg陰性ALT≥2ULNHBVDNA

1

105ALT<2ULNALT≥2ULNHBVDNA

1

104IFN，或PegIFN2a，或拉米夫定，或阿德福韋酯，或恩替卡韋或替比夫定IFN，或PegIFN2a，或阿德福韋酯，或拉米夫定，或恩替卡韋或替比夫定觀察，ALT升高或肝穿刺檢查有中、重度炎癥者可考慮治療失代償性肝病、肝移植、免疫抑制患者拉米夫定，但對(duì)拉米夫定耐藥患者，可用其他已批準(zhǔn)的核苷(酸)類(lèi)似物中國(guó)慢性乙型肝炎的治療流程圖中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志,2005,13:881-891.5/8/202462慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙型肝炎治療的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特異性免疫治療方法。胸腺肽α1副作用小，使用安全對(duì)于有抗病毒適應(yīng)證，但不能耐受或不愿接受干擾素和核苷(酸)類(lèi)似物治療的患者，有條件可用胸腺肽

1。1.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個(gè)月(II-3)。

免疫調(diào)節(jié)治療5/8/202463慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介抗炎保肝治療抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療。對(duì)于ALT升高者或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上可適當(dāng)選用抗炎保肝藥物。不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及藥物間相互作用而引起不良效應(yīng)。5/8/202464慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介●

抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ)。●根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，肝纖維化和肝硬化屬正虛血瘀證范疇，因此，對(duì)慢性乙型肝炎肝纖維化及早期肝硬化的治療，多以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，兼以養(yǎng)血柔肝或滋補(bǔ)肝腎。●據(jù)報(bào)道，國(guó)內(nèi)多家單位所擬定的多個(gè)抗肝纖維化中藥方劑均有一定療效。●今后應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，按照新藥臨床研究規(guī)范(GCP)進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果，以進(jìn)一步確認(rèn)各種中藥方劑的抗肝纖維化療效。抗纖維化治療5/8/202465慢性乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)與治療簡(jiǎn)介苦參素(氧化苦參堿)系我國(guó)學(xué)者從中藥苦豆子中提取，已制成靜脈內(nèi)和肌肉內(nèi)注射劑及口服制劑。我國(guó)的臨床研究表明，該藥具有改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)及一定的抗HBV作用。但其抗HBV的確切療效尚需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)，進(jìn)行嚴(yán)格的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。中醫(yī)中藥治療慢性乙型肝炎在我國(guó)應(yīng)用廣泛，但多數(shù)藥物缺乏嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照研究，其抗病