脂肪肝中西醫(yī)認(rèn)識(shí)及診治

脂肪肝中西醫(yī)認(rèn)識(shí)及診治提綱一．脂肪肝概述二．脂肪肝的西醫(yī)診治三．脂肪肝的中醫(yī)診治第2頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天一．脂肪肝概述脂肪性肝病簡(jiǎn)稱(chēng)脂肪肝，是由多種疾病或病因引起的肝臟脂肪代謝紊亂，肝細(xì)胞對(duì)脂質(zhì)攝取增加而氧化減少，導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)脂肪蓄積的一種病理過(guò)程。脂肪肝在病理上可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化，病因上則有酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝二大類(lèi)。臨床起病隱匿，即使已發(fā)生脂肪性肝炎，無(wú)明顯癥狀，有癥狀者表現(xiàn)為肝區(qū)隱痛、不適、腹脹、乏力、納差等，肝部B超:可見(jiàn)肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲，遠(yuǎn)處衰減，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清，肝輕度或中度增大邊緣變純等，肝功能ALT、γ-GT等升高，降脂藥物如氯貝特類(lèi)、他汀類(lèi)、膽酸、蛋氨酸、煙酸類(lèi)等，療效尚有爭(zhēng)議，有些藥物還對(duì)肝功有損害，中藥復(fù)方在降低血脂、恢復(fù)肝功能、回縮肝臟方面均已證明有一定療效，是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)所在。第3頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天二．脂肪肝的西醫(yī)診治（一）概述（二）發(fā)病機(jī)理（三）病因（四）臨床表現(xiàn)（五）診斷

(六)治療脂肪肝的重要性（七）治療要點(diǎn)（八）關(guān)于脂肪肝的近年新認(rèn)識(shí)第4頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）概述脂肪肝是指由于各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過(guò)多的病變。脂肪性肝病正嚴(yán)重威脅人民的健康，僅次于病毒性肝炎的第二大肝病，已被公認(rèn)為隱蔽性肝硬化的常見(jiàn)原因。脂肪肝是一種常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象，而非一種獨(dú)立的疾病。其臨床表現(xiàn)輕者無(wú)癥狀，重者病重。脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷并及時(shí)治療?？苫謴?fù)正常。正常人的肝內(nèi)總脂量，約占肝重的5%，內(nèi)含磷脂、甘油三酯、脂酸、膽固醇及膽固醇脂。而患脂肪肝者，總脂量可達(dá)40%-50%，主要是甘油三酯及脂酸，而磷脂、膽固醇及膽固醇脂少量增加。第5頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）病理與發(fā)病機(jī)理

病理改變:肝脂肪變是機(jī)體對(duì)酒精（以及其他損傷）的最早期、最常見(jiàn)的反應(yīng)。它一般見(jiàn)于肝小葉中心區(qū)和中間帶，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為彌漫性。一般認(rèn)為肝脂肪變是良性病變，戒酒后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)可以完全消退。若病人繼續(xù)飲酒，可發(fā)展為酒精性肝炎。

第6頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理特征：中央靜脈周?chē)渭?xì)胞損傷形成氣球樣變、肝細(xì)胞壞死、灶性中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)以及肝細(xì)胞周?chē)w維化，此期被認(rèn)為是肝硬化的前驅(qū)期。病變進(jìn)一步發(fā)展，可產(chǎn)生肝纖維化，中央靜脈周?chē)w維化、肝細(xì)胞周?chē)w維化及中央硬化性透明壞死等。肝纖維化病變?nèi)舫掷m(xù)存在，繼續(xù)發(fā)展，形成連接匯管區(qū)與中央靜脈的纖維間隔，破壞正常的肝小葉結(jié)構(gòu)，造成肝內(nèi)門(mén)一肝靜脈形成異常吻合，肝細(xì)胞的結(jié)節(jié)狀再生，假小葉形成，最終形成肝硬化。第7頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天顯微鏡下:肝細(xì)胞腫脹氣球樣變第8頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理:1.胰島素抵抗

胰島素抵抗導(dǎo)致高胰島素血癥和脂質(zhì)分解增多。產(chǎn)生和提供更多的游離脂肪酸

(FFA)到肝細(xì)胞，以重新脂化和進(jìn)行p氧化，促進(jìn)游離脂肪酸及甘油三酯在肝細(xì)胞的蓄積，并可能誘導(dǎo)脂質(zhì)過(guò)氧化，另外游離脂肪酸本身可以進(jìn)一步阻礙胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，因此加重胰島素抵抗。形成自我增強(qiáng)的反饋機(jī)制，從而維持慢性胰島素抵抗。第9頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.氧應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化

氧化應(yīng)激是因?yàn)榍把趸锖涂寡趸瘎┲g失衡造成的。而脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，可促進(jìn)脂肪肝的形成和發(fā)展。3.瘦素抵抗

瘦素作為一種脂源性“脂肪調(diào)節(jié)激素”，是調(diào)節(jié)能量平衡的重要因子，瘦素的缺乏將導(dǎo)致血中胰島素水平的提高，同時(shí)可導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)的脂肪酸生成增加。第10頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.鐵超載當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)鐵超載時(shí)，肝臟是首先受到損害并且最嚴(yán)重的靶器官。鐵超載在脂肪肝的發(fā)病機(jī)制中的具體作用尚存在爭(zhēng)議。目前認(rèn)為鐵超載是脂肪肝進(jìn)展的一個(gè)輔助因素。第11頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）病因

1．飲酒飲酒是引起脂肪肝的常見(jiàn)病因，飲酒致脂肪肝可能是酒精對(duì)肝內(nèi)甘油三酯的代謝有直接的毒性作用。健康者，每日飲酒含乙醇100-200克，連續(xù)10-12天，不論其飲食是否含蛋白質(zhì)，均可發(fā)生脂肪肝，低蛋白質(zhì)只是一種加重因素。

2．饑餓由于血糖降低，肝組織中的脂肪酸被動(dòng)員入血，使血中游離脂肪酸升高，肝內(nèi)有中等度脂肪堆積。第12頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3．營(yíng)養(yǎng)不良由于蛋白質(zhì)缺乏，而導(dǎo)致極低密度脂蛋白合成減少，這樣造成肝轉(zhuǎn)運(yùn)甘油三酯發(fā)生障礙，脂肪在肝內(nèi)堆積。4．肥胖50%肥胖者有肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)，這是由于脂肪組織增加，游離脂肪酸釋出增多所致。肝炎后脂肪肝是由于攝食過(guò)多、運(yùn)動(dòng)減少，加之肝功能尚未完全恢復(fù)，極易造成脂肪在肝內(nèi)存積。慢性肝炎病人由于不適當(dāng)?shù)卦黾訝I(yíng)養(yǎng)和減少體力活動(dòng)，也常伴有脂肪肝。第13頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

5．糖尿病約有半數(shù)糖尿病病人伴有脂肪肝，這是因?yàn)樘悄虿〔∪?，葡萄糖不能利用，造成糖、脂肪、蛋白三大物質(zhì)代謝紊亂，最終使脂肪酸在肝內(nèi)存積引起脂肪肝。

6．藥物皮質(zhì)激素:長(zhǎng)期使用激素可使人肥胖并發(fā)生脂肪肝。四環(huán)素:可引起脂肪肝，特別是在妊娠婦女，常引起與妊娠急性脂肪肝表現(xiàn)相似的脂肪肝，死亡率高達(dá)75%以上。第14頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）臨床表現(xiàn)

輕型脂肪肝可以沒(méi)有任何癥狀，只有通過(guò)B超、CT或MRI檢查才被發(fā)現(xiàn)。脂肪肝形成后，有部分患者表現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、乏力、腹脹、肝區(qū)不適或隱痛，ALT及GGT升高，少數(shù)病人可出現(xiàn)輕度黃疸。體檢可觸及腫大的肝臟表面光滑，邊緣圓鈍，質(zhì)地軟或中等硬度，可有輕度壓痛，部分病人有叩擊痛。第15頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）診斷

脂肪肝的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是B超、CT和MRI可發(fā)現(xiàn)早期脂肪肝。

1．病史有長(zhǎng)期飲酒(特別是酒精含量高的白酒)、肥胖、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)及中毒性肝損害病史。

2．臨床表現(xiàn)食欲不振、惡心、乏力、肝區(qū)不適或隱痛。體檢時(shí)可見(jiàn)肝腫大、表面光滑、邊緣圓鈍、輕度觸痛或叩擊痛。

第16頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3．實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能：ALT正?；蛏撸懈咧Y表現(xiàn)，甘油三酯升高，血清谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）活性升高，蛋白電泳血漿球蛋白增高。

4．超聲與CTB超顯示肝臟增大，實(shí)質(zhì)呈致密的強(qiáng)反射光點(diǎn)，深部組織回聲衰減。CT掃描顯示肝密度比其他實(shí)質(zhì)臟器(如脾臟)低下。由于脂肪肝的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查缺少特異性，B超具有經(jīng)濟(jì)、迅速、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)列為本病的首要檢查方法。第17頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天第18頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天(六)治療脂肪肝的重要性1．改善肝臟血脂代謝，有利于控制高脂血癥。2．改善胰島素抵抗，有利于糖尿病血糖的控制。3．改善瘦素抵抗，有利于體重的控制，有利于治療肥胖癥。第20頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4．改善血脂、血糖等代謝異常及降低腫瘤壞死因子等有害物質(zhì)，從而有利于血壓控制，并起到防治冠心病、腦血管意外的作用。5．改善肝臟膽汁代謝，防治膽結(jié)石、膽囊炎。6．減少脂質(zhì)過(guò)氧化，減少有害因子的生成，防治胃腸道等代謝性腫瘤的發(fā)生。第21頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天（七）治療要點(diǎn)1.戒酒：適用于單純性脂肪肝和以酒精性脂肪肝為主的中毒性肝病，戒酒后，一般在2～4周肝功能指標(biāo)可恢復(fù)正常。2.節(jié)食：食用低脂肪、高蛋白、低糖、低熱量和富含纖維的食品，并補(bǔ)充足夠的維生素B1、B2、B6以及葉酸、鋅、膽堿、蛋氨酸。3.運(yùn)動(dòng)鍛煉：增加運(yùn)動(dòng)量，控制體重。第22頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.可供選擇的治療藥物：

①減少肝臟脂肪沉積的藥物多烯磷脂膽堿（易善復(fù)）：主要成分為人體必須的磷脂，可維持細(xì)胞膜穩(wěn)定、促進(jìn)生物膜的恢復(fù)、降低炎癥反應(yīng)、促進(jìn)肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇和甘油三酯的轉(zhuǎn)運(yùn)、降低肝細(xì)胞的脂肪浸潤(rùn)、改善脂質(zhì)代謝，是臨床常用的治療脂肪肝的藥物。熊去氧膽酸：能減少肝臟脂肪含量、增加膽汁中的脂質(zhì)排泄、保護(hù)肝細(xì)胞的功能。第23頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天②抗氧化劑：維生素E：能抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，參與肝內(nèi)脂肪代謝，減輕肝臟炎癥反應(yīng)。還原型谷胱甘肽：有抗脂質(zhì)過(guò)氧化、保護(hù)肝細(xì)胞的作用，保肝、去脂、抗氧化和抗纖維化，對(duì)轉(zhuǎn)氨酶增高的脂肪性肝炎更適用。水飛素（益肝靈）：可對(duì)抗自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化、刺激蛋白質(zhì)合成、促進(jìn)損傷的肝細(xì)胞康復(fù)，明顯改善患者癥狀，使轉(zhuǎn)氨酶降低和抗纖維化。第24頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天③改善胰島素抵抗的藥物：

改善“胰島素抵抗”既能治療糖尿病，也能治療脂肪肝。

馬來(lái)酸羅格列酮（文迪亞）：為胰島素增敏劑，治療胰島素抵抗。

二氯醋酸二異丙胺：治療非酒精性脂肪肝，可以減少膽固醇和脂肪酸的合成，促進(jìn)葡萄糖氧化，減少血中脂肪，加速脂質(zhì)運(yùn)轉(zhuǎn)，使脂肪肝減輕。第25頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天（八）近年脂肪肝的新認(rèn)識(shí)

1.FLD最顯著病理變化是肝細(xì)胞脂肪變性，脂肪肝作為全身第二能量?jī)?chǔ)庫(kù)，既是代謝綜合征（MS）的肝臟表現(xiàn)，也是亞臨床炎癥狀態(tài)的發(fā)源處。糖脂毒性、氧化應(yīng)激通過(guò)誘導(dǎo)化學(xué)性和免疫性損傷介導(dǎo)肝臟和系統(tǒng)性損傷。

2.對(duì)NAFLD自然史的研究發(fā)現(xiàn)，隨訪13年有約1/3患者肝臟病變呈進(jìn)展性，約7%的NAFLD相關(guān)肝硬化在10年內(nèi)進(jìn)展為HCC，但應(yīng)關(guān)注到在長(zhǎng)期定群研究中發(fā)現(xiàn)，因心血管事件的死亡率高于肝病相關(guān)死亡率5倍。ALD10-15年發(fā)生肝硬化的概率約為10%，酒精、吸煙和肥胖起協(xié)同作用增加患病風(fēng)險(xiǎn)，使HCC風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。第26頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天三．脂肪肝的中醫(yī)診治1.脂肪肝中醫(yī)病因病機(jī)診斷2.脂肪肝中醫(yī)辨證分型3.脂肪肝中醫(yī)治法方藥第27頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天(一)脂肪肝中醫(yī)病因病機(jī)診斷中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脂肪肝多屬于中醫(yī)“積證”范疇。正如《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)：“肝之積，曰肥氣”，故也稱(chēng)之肥氣病。系指體內(nèi)肥脂之氣過(guò)多地蓄積于肝臟。認(rèn)為由于過(guò)食油膩肥甘飲食，食而不運(yùn)，脂膏留積于肝，從而導(dǎo)致肝臟功能失調(diào)，疏泄不利的一系列病癥。主要病因是：

1．飲食不節(jié)暴飲暴食，喜食油膩肥甘或酒酪之品，胃納過(guò)盛，超過(guò)運(yùn)化能力，以致肥脂濕濁內(nèi)停，積于肝內(nèi)，肥氣積盛，釀成斯疾。

2．氣郁濕阻：七情所傷，氣機(jī)不暢，或外感濕濁或濕邪內(nèi)蘊(yùn)，氣郁濕阻，正常脂肥之氣轉(zhuǎn)運(yùn)欠暢，遂積而發(fā)病。

第28頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3．瘀血內(nèi)阻：外傷或久病瘀血內(nèi)停，瘀血阻于肝經(jīng),氣機(jī)不暢，肥脂濕邪內(nèi)蘊(yùn)，與瘀血相搏，有形之物，阻于肝臟。

4．肝腑虛衰：不論外感風(fēng)寒濕邪，抑或內(nèi)傷飲食，房室不節(jié)，都可損傷正氣，引起臟腑功能失調(diào)。尤其是脾腎虧虛，脾虛水濕運(yùn)化失司，水濕蓄積，氣機(jī)不暢，痰濕瘀血諸物，均可內(nèi)停于肝而發(fā)病?？梢?jiàn)，脂肪肝系由于食油膩，酒酪不節(jié)，外感濕濁，或臟腑虛損等原因，以致肥氣脂膏過(guò)多的積蓄于肝。本病病位在肝，以脾虛、腎虛為本，以氣郁、食滯、痰、瘀、濕、熱、寒為標(biāo)。臨床多呈本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)兼夾，寒熱錯(cuò)雜。

第29頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)脂肪肝中醫(yī)辨證分型1、肝胃不和、肝氣郁結(jié)、痰瘀阻絡(luò)型

(1)臨床表現(xiàn)：

肝區(qū)脹痛、胸悶不舒、倦怠乏力、善嘆息、惡心納呆，并隨著情志變化而增減，肝臟腫大或不腫，舌質(zhì)暗紅、苔薄白膩、脈玄細(xì)。

(2)病因病機(jī)：

由于情志不舒、肝郁氣滯、氣滯血瘀、濕痰內(nèi)停，造成脂肪肝的發(fā)生。

(3)治療原則：

疏肝理氣、化痰祛瘀。

第30頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、脾虛濕盛、痰濕內(nèi)阻、肝郁血瘀型

(1)臨床表現(xiàn)：

右肋脹滿、噯氣惡心、食少納呆、倦怠乏力、大便溏薄、舌質(zhì)淡紅、苔厚白膩、脈濡緩。

(2)病因病機(jī)：

由于長(zhǎng)嗜食甘肥厚味之品，或情志失調(diào)以及某些疾病因素，使脾失健運(yùn)，濕濁結(jié)聚成痰，肝失疏泄，以致痰濕阻于肝絡(luò)而成脂肪肝。

(3)治療原則：

疏肝健脾、祛濕化痰：

第31頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3、痰瘀痹阻、肝腎虧虛、脾失健運(yùn)型

(1)臨床表現(xiàn)：

體型稍胖、頭暈?zāi)垦！⒍Q健忘、偶有頭痛、五心煩熱、口干咽燥、失眠多夢(mèng)、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。

(2)病因病機(jī)：

水不涵木、肝失疏泄、脾虛失于運(yùn)化、痰瘀痹阻于肝，成為脂肪肝。

(3)治療原則：

滋腎養(yǎng)肝、活血化淤、清熱化痰。

第32頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、痰瘀互結(jié)、氣滯血瘀、瘀濁內(nèi)滯型

(1)臨床表現(xiàn)：

原有消渴病、素體陰虛火旺、慢性肝炎、肋下腫大、質(zhì)中拒按、納減乏力、舌質(zhì)紫暗有瘀斑、苔薄白、脈細(xì)澀。

(2)病因病機(jī)：

痰濕阻滯、氣滯血瘀、痰濁、瘀血痹阻于肝絡(luò)，致使肝區(qū)刺痛脹痛以及脂肪肝的形成。

(3)治療原則：

益氣活血、化痰祛瘀、消腫散結(jié)

第33頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天(三)脂肪肝中醫(yī)治法方藥

1．疏肝理氣法：是以理氣疏肝解郁的方藥，達(dá)到解除郁滯的方法。具有和解、解郁、疏暢、調(diào)和等作用，用于治療肝氣郁結(jié)、肝胃不和、肝脾不和、腸胃不和等證。適用于脂肪肝患者中有肝區(qū)不適、胸悶、噯氣、腹脹等不適者。常用方劑：柴胡疏肝散加減。

2．清熱法：是通過(guò)清解熱邪的作用，以治里熱證的治法。主要用于治療酒濕、食積、痰瘀停于脅下，日久化熱，熱蘊(yùn)肝膽之證。適用于有脅脹痛、口苦口干、胸悶、飯量減少、惡心、尿黃者。常用方劑：五味消毒飲加減。第34頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3．祛濕法：為祛除臟腑濕邪的方法，用于治療飲食不節(jié)，酒濕濁氣壅阻氣機(jī)，肝臟脈絡(luò)受阻之癥。適用于肝區(qū)脹滿、疲乏、四肢無(wú)力、食欲減退者。常用方劑：胃苓湯加減。

4．通腑法：是運(yùn)用藥物蕩滌胃腸，通瀉大便，引邪外出，推陳出新，以達(dá)到扶正祛邪之目的的治療方法，用于治療痰、濕、熱、氣、血、食六郁為病，致脾失健運(yùn)，肝失疏泄，痰濕、瘀、積等病理產(chǎn)物搏結(jié)于肝之癥。適用于腹脹、飯后明顯，消化不良，反酸、惡心等不適者。常用方劑：越鞠丸加味。第35頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

5．化濁法：是運(yùn)用藥物化脂祛濁，使脾胃肝膽功能重建，肝膽疏泄有常，脾胃健運(yùn)，分清泌濁，水谷精微得以正化的治療方法。用于治療脂濁凝聚，脾胃受損，運(yùn)化失職，阻塞氣機(jī)，肝失條達(dá)，脈絡(luò)壅塞之證。適用于消化不良，腹脹，口苦，口臭，惡心不適者。常用方劑：蒿芩清膽湯加減。

6．化痰法：是以燥濕化痰、理氣消痞的方藥，達(dá)到祛除痰濁的一種治法，用于痰飲而導(dǎo)致的多種痰患。適用于形盛體胖、身體重著、四肢乏力、胸悶、腹脹、厭食、口干者。常用方劑：導(dǎo)痰湯。第36頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

7．扶脾法：分為疏肝扶脾和健脾養(yǎng)肝法，前者是通過(guò)疏肝扶脾，健脾固腸的方藥，以達(dá)到平抑肝臟，健脾固腸的目的。適用于多有肝病或胃腸病史的中老年患者，療程遷延，腹痛腸鳴，腹瀉，飯量減少，抑郁，形體消瘦；后者是通過(guò)益氣健脾，調(diào)補(bǔ)肝臟的方藥，以達(dá)到肝脾兼顧，健脾養(yǎng)肝的目的，適用于病程較長(zhǎng)，肝區(qū)隱痛，食欲差者。常用方劑：逍遙散和參苓白術(shù)散加減。第37頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

8．軟