小兒營養(yǎng)不良疳證

關于小兒營養(yǎng)不良疳證【概述】

1定義：疳證是由喂養(yǎng)不當或多種疾病影響(病因)，導致脾胃功能受損（病位），氣液耗傷，肌膚、筋骨、經(jīng)脈、臟腑失于濡養(yǎng)而形成的一種慢性消耗性疾病（基本病機）。以形體消瘦，面黃發(fā)枯，精神萎靡或煩躁，飲食異常為特征（病證）。第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天【概述】2釋“疳”：其一“疳者甘也”：是指小兒恣食肥甘厚膩，損傷脾胃，形成疳證—言其病因；其二“疳者干也”：是指氣液干涸，形體消瘦—言其病機和主癥。第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天【概述】3發(fā)病與預后無明顯季節(jié)性，5歲以下小兒多見。

古人視為惡候，列為兒科四大要證之一。但隨著經(jīng)濟發(fā)展，發(fā)病率下降，且以輕證為多，重癥較少。第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天【概述】4歷代論述：疳之病名，首先見于《諸病源候論·虛勞骨蒸候》，其指出：“蒸盛過傷，內則變?yōu)轲?，食人五臟”。認識到疳為內傷慢性疾病，可涉及五臟?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ硎濉穭t云：“凡久下一月不差，成疳候?！庇纱丝梢娋脼a可以成疳。第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天【概述】《顱囟經(jīng)》中已有疳證的記載，列舉了肝疳、心疳、脾疳、骨疳、筋疳等十七種不同類型的疳證，并提出用胡黃連丸，調中丸等方治療，在疳證的分類和治療方法上首次提出了比較全面的認識?！靶?，眼青揉癢是肝疳；齒焦是骨疳；發(fā)焦黃是血疳；舌上生瘡是心疳；愛吃泥土是脾疳－－－。”《太平圣惠方》創(chuàng)立小兒五疳論，詳述五臟疳之證候及“可治候”、“不可治候”，搜集各類疳證的治療方劑近三百首，可稱之為宋以前疳證辨證、治療、判斷經(jīng)驗的匯編。第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天【概述】《小兒藥證直訣·脈證治法》（宋.錢乙）指出；“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”，認識到疳證的病位、病機變化主要在脾胃。脾胃受損，津液內耗，運化失職，機體失養(yǎng)。并指出大病，吐瀉、誤治均可致疳，錢乙對小兒疳證病因病機，辨證論治的見解，對后世有深遠的影響。第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天【概述】

《活幼心書·疳證》（元.曾示榮）具體分析了“疳之為病，皆因過餐飲食，于脾家一臟，有積不治，傳之余臟?！币严到y(tǒng)闡明疳證病因病機轉化因素。《保嬰撮要》指出先天稟賦不足是疳證病因之一。第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天【概述】《幼科發(fā)揮》則認為“疳為虛證”，《幼幼集成》重視“疳之為病，皆虛所致，即熱者亦虛中之熱；寒者亦虛中之寒；積者亦虛中之積?！币虼酥委煏r應注意患兒體質情況。

以上各家不同的學術觀點和臨證經(jīng)驗，使疳證的理論和治法更加充實，更加完備。

第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天【概述】5分類：

五臟分類—脾疳、肝疳、心疳、肺疳、腎疳；病因分類—如熱疳、冷疳、蛔疳、食疳、哺乳疳；患病部位分類—如眼疳、鼻疳、口疳等；按臨床證候分－疳嗽、疳瀉、疳腫脹等；按病情輕重分－疳氣、疳虛、疳積、干疳等。

現(xiàn)代臨床一般按證侯特點分為三大常證（疳氣、疳積、干疳）和三大兼證（眼疳、口疳、疳腫脹）。第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天【概述】6西醫(yī)學范疇：營養(yǎng)不良（慢性營養(yǎng)缺乏癥）多種維生素缺乏癥

以及由此而引起的合并癥。

第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天【病因病機】

病因：

喂養(yǎng)不當（過食肥甘生冷；偏食；饑飽不勻；過補；輔食添加不及時或數(shù)量質量不足）疾病傷脾（疾病或峻藥）稟賦不足（脾腎）病機：

脾胃受損，氣液耗傷，機體失濡。第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天疳證病因病機示意圖

喂養(yǎng)不當

腎氣虛弱

疾病影響

稟賦不足

吐瀉時病反復感染食積內停生化乏源

大病久病

太過不及

傷津耗液脾胃虛損營養(yǎng)失調

生化乏源疳證脾胃不和（疳氣）脾虛夾積（疳積）氣血兩虛（干疳）

夜盲目翳口舌生瘡干咳舌紅雞胸龜背紫斑脾肝心肺腎疳腫脹第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天【臨床診斷】

l有喂養(yǎng)不當，或病后失調及稟賦不足長期消瘦病史。2飲食異常，大便干稀不調，或肚腹膨脹等明顯脾胃功能失調者。3形體明顯消瘦，體重低于正常同齡兒平均值85%以下。第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天【臨床診斷】4兼有精神不振，或好發(fā)脾氣，煩躁易怒，或喜揉眉擦眼，吮指磨牙等癥。5貧血者，Hb及RBC均減少。出現(xiàn)肢體水腫，屬于營養(yǎng)不良性水腫（疳腫脹）者，血清總蛋白量大多在45g/L以下，血清白蛋白大約在20g/L以下。

第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天【鑒別診斷】1厭食：食欲不振，無明顯消瘦，精神狀態(tài)尚好，一般病在脾胃，不涉及他臟，預后良好。2積滯：積滯與疳證同為脾胃疾患。積滯以不思飲食，食而不化，噯吐酸腐乳食，大便酸臭或便秘，腹部脹滿為特征。與疳證以形體消瘦為特征有明顯區(qū)別。但積久不消，可轉化為疳證。第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天【鑒別診斷】

二者有密切的聯(lián)系?！蹲C治準繩.幼科.疳》說：“積為疳之母，所以有積不治乃成疳侯”。積滯為實證，積久可成疳。第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天【辨證論治】

1、辨證要點

(l)辨病因

飲食喂養(yǎng)不當多種疾病影響互相參雜先天稟賦不足辨別主要病因，掌握重點。第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天【辨證論治】(2)辨主證

疳證初期—面黃發(fā)稀，多見厭食，形體略瘦，大便不調，精神如常，癥情較輕—疳氣；疳證發(fā)展—形體明顯消瘦，面色萎黃，發(fā)如結穗，腹大肢細，煩躁激動，夜臥不寧，嗜食異物等，為本虛標實，癥情較重—疳積；第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天【辨證論治】

疳證后期—形體極度消瘦，皮膚干癟，大肉已脫，面白無華，毛發(fā)干枯，膚凹如舟，精神萎靡，甚則突然虛脫，病情危重—干疳。第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天【辨證論治】(3)辨兼證

疳證兼證多出現(xiàn)干疳階段1眼疳、心疳、疳腫脹等2皮膚紫癜為疳證惡候，提示氣血皆干，絡脈不固。3神萎面晄，杳不思納—陰竭陽脫的危候，將有陰陽離決之變，須特別引起重視。第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天【嬰幼兒營養(yǎng)不良】營養(yǎng)不良是由于多種原因引起的因營養(yǎng)缺乏而導致的自身過度消耗，導致生長發(fā)育障礙，并伴有全身各系統(tǒng)的病變；多見于5歲以下兒童，發(fā)展中國家居多，每年2億多此類患兒有600萬喪命。第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天嬰幼兒營養(yǎng)不良第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天嬰幼兒營養(yǎng)不良診斷標準程度體重下降（%）腹部皮下脂肪與肌肉全身情況Ⅰ度15-25皮下脂肪減少，厚度0.8～0.4cm，肌肉松馳面色正常或稍發(fā)白，一般情況好Ⅱ度26-40皮下脂肪近消失，厚度<0.4cm皮膚彈性差，肌肉明顯松弛

面色蒼白，抑郁不安，食欲下降Ⅲ度＞40皮下脂肪消失，肌肉消瘦或萎縮精神萎靡，反應低下，煩躁不安晚期高度抑制,拒食第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良分類營養(yǎng)不良按其性質分兩大類：熱能營養(yǎng)不良型；蛋白質營養(yǎng)不良型；蛋白質-熱能混合型。

我國以熱能營養(yǎng)不良型多見，蛋白質-熱能混合型次之，蛋白質營養(yǎng)不良少見。第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良的病理及病理生理病理改變輕度營養(yǎng)不良：僅為皮下脂肪減少、肌肉輕度萎縮，機體其它組織、器官的病理改變尚不明顯。重度營養(yǎng)不良：常有腸壁變薄、粘膜皺襞消失，心肌纖維混濁腫脹，肝臟脂肪浸潤，淋巴和胸腺顯著萎縮，各臟器均見縮小，從面產生一系列理生理改變。第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良的病理及病理生理病理生理低血糖癥—糖元不足或消耗過多。血清膽固醇下降—體內脂肪大量消耗。負氮平衡—蛋白攝入不足而消耗增加。低滲狀態(tài)，離子缺乏，血鉀，血鈣偏低，鋅及其它微量元素缺乏。消化液及酶分泌減少，活性減低，影響各種營養(yǎng)素消化吸收。第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良的病理及病理生理心肌收縮力減弱，心搏出量減少，血壓偏低，脈搏細弱。腎濃縮能力減低，尿比重下降。神經(jīng)系統(tǒng)調節(jié)功能失常，運動和語言發(fā)育遲緩。細胞和體液免疫功能低下，易并發(fā)各種感染，結核菌素試驗可呈陰性反應。第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良的并發(fā)癥（1）感染

上呼吸道感染、鵝口瘡、中耳炎、肺炎、腸炎、腎盂腎炎等。（2）多種維生素缺乏癥

口角炎、齒齦出血、佝僂病、角膜干燥、軟化或潰瘍等。（3）鋅缺乏癥

生長發(fā)育遲緩，頑固性食欲缺乏，骨骼發(fā)育障礙，嚴重者呈侏儒狀態(tài)。并有肝大、貧血、皮膚粗糙和色素沉著以及性發(fā)育障礙等。（4）自發(fā)性低血糖癥

重癥營養(yǎng)不良患兒，有時突出現(xiàn)出汗、心慌、脈搏減慢、呼吸暫停等自發(fā)性低血糖癥，多在夜間發(fā)作，若不及時搶救可因呼吸衰竭而死亡。

第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天【辨證論治】2、治療原則

顧護脾胃為本；健運脾胃為法疳證屬虛，扶正為正治法。疾病的不同階段，針對各自主要病機治之脾運失健—疳氣以和為主脾虛挾積—疳積以消為主或消補兼施脾胃氣陰俱傷—干疳則以補為主第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天【辨證論治】疳證—脾胃虛損已極—虛不受補，不可“大補”“純補”，應循序漸進。調理脾胃為本。調脾兼以和胃，健脾佐以助運，補益勿礙氣機，在補虛的同時，以恢復胃主受納，脾主運化的生理功能。忌用傷脾敗胃之品。兼有標實證時，分清主次，權衡輕重，靈活運用先攻后補，先補后攻，攻補兼施的治療法則。第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天常證疳氣

干疳

疳積

初期，輕證

疳證較重

疳之重證

形體略瘦食欲不振明顯消瘦四肢枯細肚腹膨脹煩躁不寧

極度消瘦精神萎靡杳不思食I0營養(yǎng)不良。調脾健運

資生健脾丸加減

參苓白術散

＋

藿香、白豆蔻、澤瀉、山楂、麥芽、芡實、黃連、橘紅消積理脾

補益氣血

肥兒丸加減

八珍湯加減

神曲、檳榔麥芽、使君子、黃連、肉豆蔻、木香、膽汁＋人參、白術，茯苓《和劑局方》

四君子合四物湯＋麥芽、神曲

Ⅲ0營養(yǎng)不良

Ⅱ0營養(yǎng)不良

脾胃失和納運失健脾胃虛損積滯內停脾胃虛衰津液消亡第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天常證-如何辯積和虛實？本證本為虛，標為實，證情較為復雜，辨證時應注意辨別疳之有積無積，須視腹之滿與不滿，腹?jié)M者多為有積；虛實之辨，須參腹之軟與不軟，柔軟者屬虛，硬滿或觸及包塊為實。疳積-如何消積？疳積本證因有形之積阻于中焦、非消不去，又因本虛故還應佐以理脾健脾，在使用消積之法時須注意積去藥停，及時轉為扶益脾胃。勿攻伐太過。體弱者可在消導之中佐以扶正之品，如白術、茯苓、黨參、沙參、當歸等。第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天補充VitA—魚肝油兼證

可口腔外吹錫類散眼疳

口疳

疳腫脹

先消瘦而后水腫體重先減后增四肢欠溫小便不利

全身消瘦基礎上口舌生瘡

全身消瘦基礎上出現(xiàn)夜盲白翳遮睛

健脾溫陽利水消腫

清心瀉火滋陰生津

養(yǎng)血柔肝滋陰明目

防己黃芪湯合五苓散加減

瀉心導赤散加減

石斛夜光丸加減

疳證后期（疳積重證及干疳患兒）累及他臟所致

石斛、天冬、生地黃、羚羊角、青葙子、黃連、菟絲子、肉蓯蓉、黨參、川芎、枳殼。

木通、生地、黃連、甘草梢

＋燈心草。

維生素缺乏性干眼病

營養(yǎng)不良性水腫

清熱甘露飲《醫(yī)宗金鑒》-生地、麥冬、石斛、知母、枇杷葉、石膏、黃芩、茵陳蒿、甘草食養(yǎng)療法

第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天兼證-疳腫脹疳腫脹相當于營養(yǎng)不良性水腫，除藥物治療外，可配合食養(yǎng)療法，補充高蛋白飲食，烏魚、鯉魚湯等可起消腫作用。若患兒浮腫明顯需忌鹽，小便增多，浮腫減輕后可改為低鹽，浮腫消退后吃普通飲食，不應長期忌鹽。第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天兼證-疳腫脹第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天【其他療法】

1中成藥2推拿療法（捏脊）3針灸-點刺（刺四縫）4外治療法

第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期