腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用課件

腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用大坪醫(yī)院ICU唐昊腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)現(xiàn)狀北美腸內(nèi)營養(yǎng)占臨床營養(yǎng)70%-80%歐洲腸內(nèi)營養(yǎng)約占臨床營養(yǎng)50%-60%我國腸內(nèi)營養(yǎng)約占臨床營養(yǎng)10%-20%近年來腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用日趨廣泛腸內(nèi)營養(yǎng)實施原則

Ifthegutworks,useit！

Useitorlostit！只要腸道有功能且能耐受，就利用它腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性主要處決于小腸是否具有能吸收所提供的各種營養(yǎng)素功能以及腸道是否能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)制劑當(dāng)病人因原發(fā)疾病或因治療及治療的需要而不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿足需要時，均可考慮腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥完全性腸梗阻嚴重小腸梗阻伴腹脹消化道完全不能吸收營養(yǎng)物質(zhì)餐后劇烈疼痛短腸綜合癥早期頑固性嘔吐嚴重腹瀉Topic1SmallIntestine4-8hoursColon3-5daysStomach24hours

Topic2危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持每天無脂體重丟失Cahilletal,NewEngJMed1970.Longetal,JPEN1979.感染 97g創(chuàng)傷 131g大面積燒傷 163g危重病期間5-10天內(nèi)無脂體重丟失可達1公斤應(yīng)激時蛋白丟失腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)對比（Kudsketal,AnnSurg1992）05101520253035SepticmorbidityENTPNTPercentofPatientsPneumonia

(p<.02)Intra-Abdominal

Abscess

(p<.04)LineSepsis

(p<.05)Mooreetal,AnnSurg1992.p<0.05BacteremiaIntra-abdominalAbscessCatheterSepsisOtherPneumoniaTotalComplications010203040PercentageofPatientsTPNEnteral腸內(nèi)營養(yǎng)益處適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)喂飼有助于維持腸道形態(tài)和功能免疫功能氮潴留主要優(yōu)點是輸注費用低，醫(yī)藥并發(fā)癥少，保留免疫反應(yīng)及降低膿毒癥發(fā)生Demeyeretal,ClinicalIntensiveCare1994.

Heylandetal,IntensiveCareMed1993.

Suchneretal,Nutrition1996.危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)(1)Wilmore稱腸道是外科應(yīng)激的中心器官應(yīng)激時腸道結(jié)構(gòu)、功能受損，細菌易位腸道細菌移位條件

腸粘膜通透性

①腸粘膜屏障受損

腸粘膜支持能力

②

腸道細菌過度繁殖

③

全身免疫及腸道免疫功能降低危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持(2)腸內(nèi)營養(yǎng)可減輕危重病人應(yīng)激反應(yīng)程度腸內(nèi)營養(yǎng)可有效地維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)、屏障功能和腸道免疫機制，有效防止腸道細菌易位的發(fā)生，改善機體免疫功能腸內(nèi)營養(yǎng)可有效地促進內(nèi)臟蛋白合成，創(chuàng)口愈合，改善患者預(yù)后腸內(nèi)營養(yǎng)費用低于腸外營養(yǎng)支持危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持(3)PN抑制外周及內(nèi)臟吞噬細胞功能，降低腸道屏障功能，增加腸道細菌易位發(fā)生及炎性介質(zhì)產(chǎn)生，因而增加感染發(fā)生率并非所有外科危重病人均能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)選擇合適途徑及制劑，48小時內(nèi)開始使用開始低速輸注，逐步增加使腸道適應(yīng)危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持(4)Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScan1997.

Topic3腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥概述相比腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)具有安全、方便、并發(fā)癥少、處理容易的優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥一般分為5個方面：胃腸道、代謝、感染、機械以及精神胃腸道并發(fā)癥：最常見惡心、嘔吐：10%-20%腹瀉：一般10%-20%腹脹、便秘惡心、嘔吐：10%-20%A：與病人情況相關(guān)：①胃排空功能障礙—胃潴留②胃腸道缺血、腸麻痹③胃十二指腸周圍炎癥④乳糖不耐受B：與腸內(nèi)營養(yǎng)配方及選擇相關(guān)：①氣味難聞②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④滲透壓高——胃潴留⑤溫度過低C：與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注相關(guān)：①輸注速度過快②推注③滴注失去控制A：與EN配方高滲透壓相關(guān)：①高滲液致腸道分泌增加②高滲液致腸道血流不足B：與乳糖酶缺乏有關(guān)：①乳糖性高滲②乳糖被細菌分解——有機酸C：與脂肪相關(guān)：①脂肪酶不足：如胰腺疾?、谥疚詹涣迹喝缒懙拦Ｗ?、腸道病變/切除

腹瀉D：營養(yǎng)液溫度過低：低于8-10℃更易發(fā)生，特別是老年人、中國人①熱水袋②熱水瓶③加熱器E：營養(yǎng)不良——低白蛋白血癥：血漿白蛋白<30g/L→腸水腫?腸萎縮?GuenterPA等(1991)：24.3g/Lvs27.5g/LF：其它因素①感染發(fā)熱②抗生素菌群失調(diào)③營養(yǎng)液污染腹脹、便秘A、脫水B、糞塊干結(jié)C、腸麻痹、梗阻代謝并發(fā)癥輸入水份過多多見于心、腎、肝功能障礙病人加強監(jiān)測液體出入平衡必要時應(yīng)用利尿劑脫水常見高滲性脫水，約5%－10%

高危人群：氣管切開病人、昏迷病人、虛弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人處理：注意口渴癥狀及程度、液體出入量的平衡、血生化：電解質(zhì)監(jiān)測非酮癥性高糖、高滲性昏迷高血糖現(xiàn)象約10%－30%，昏迷約1%主要見于糖尿病或相對胰島素不足：監(jiān)測血、尿糖、靜脈輸注生理鹽水、應(yīng)用適量胰島素、降糖藥物電解質(zhì)、微量元素異常高鉀血癥，如腎功能障礙時低鉀血癥低鈉血癥微量元素鎂、銅、鋅缺乏等

肝功能異常：轉(zhuǎn)氨酶升高并存的肝膽病變EN中的某些氨基酸在肝內(nèi)代謝肝酶系統(tǒng)的激活

機械方面并發(fā)癥

與管徑、材料、柔順度、放置時間等因素相關(guān)異位入氣管、胸腔鼻、咽、喉、食管等不適、炎癥、糜爛、壞死、潰瘍、感染氣管食管瘺食管靜脈曲張破裂出血管道打結(jié)、不能拔出腸梗阻、穿孔管腔堵塞、不通暢：胃內(nèi)喂養(yǎng)、細管、整蛋白配方容易發(fā)生，與蛋白酸化有關(guān)，特別是當(dāng)pH<5時，經(jīng)常經(jīng)喂養(yǎng)管回抽檢查殘余容量時

——PowellK等(1993)：A組：138病人天數(shù)，4h回抽檢查一次B組：154病人天數(shù)，不檢查堵管率：10例vs1例(P=0.171)

Topic4早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的關(guān)鍵早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的關(guān)鍵有關(guān)量和時間選擇的實例步驟正常-卡路里1kcal/mL高-卡路里1.5kcal/mLmL/h150025025210005005031500750754200015001005根據(jù)每日需要量進行調(diào)整根據(jù)個體耐受性調(diào)節(jié)進食速度

如果不耐受轉(zhuǎn)回到上一步驟量和時間選擇的實例步驟正?？防?kcal/mL高卡路里1.5kcal/mL16x50–75mL6x30–50mL26x100–150mL6x60–100mL36x200mL6x130mL46